Köszvény és krónikus vesebetegség - A remény új korszaka

Írta: Peter Laird, MD

Ha valaha is tapasztalta a köszvényt, soha nem felejti el. Úgy írták le, mintha a végtagjain tűkkel szúrják. Leggyakrabban a láb vagy az ízületek duzzanataként nyilvánul meg, amely gyötrelmesé teheti a járást. Dr. Thomas Sydenham 1683-as beszámolója a köszvény akut támadásáról ma is az egyik legjobb leírás.

„Az áldozat lefekszik, és egészségesen alszik. Hajnali két óra körül erős fájdalom ébreszti a nagylábujjban; ritkábban a sarokban, a bokában vagy a lábfejben. Ez a fájdalom olyan, mint egy elmozdulásé, és az alkatrészek mégis úgy érzik, mintha hideg vizet öntenének rájuk. Ezután hidegrázás, borzongás és egy kis láz következik. Az első mérsékelt fájdalom intenzívebbé válik. Egy idő után ez teljes magasságba kerül. . . Olyan gyönyörű és élénk az érintett rész érzése, hogy nem bírja az ágynemű súlyát, sem a szobában járó ember korsóját. ”

A legújabb tanulmányok reményt adnak a krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknek, hogy megelőzhetjük és kezelhetjük a magas húgysavszintet és a tüneti köszvényes rohamokat.

A köszvény gyötrelmeiben szenvedők évszázadok óta dokumentálták a betegség természetes kezelésének történetét anélkül, hogy bármilyen hatékony kezelést igénybe vennének. Krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél az alacsonyabb gyógyszer-toxicitási küszöbök által okozott nehézségek korlátozzák ennek a speciális populációnak a kezelési lehetőségeit, akiknek szintén nagyobb a kockázata a köszvény tüneteinek kialakulásában.

A tudósok csak 1962-ben fedezték fel, hogy a köszvényt a mononátrium-urát (MSU) kristályainak felesleges felhalmozódása okozza az ízületeket körülvevő szövetekben. A húgysav (más néven urát) a fehérje természetes folyamatának lebomlásakor képződik a szervezetben. A normál szint kevesebb, mint 7,0 mg/dl. Sok krónikus vesebetegségben szenvedő ember tapasztalja első rohamát, mivel veseműködése fokozatosan csökken a húgysav csökkent vizelettel történő kiválasztása miatt.

Egyes betegeknél a köszvény tünetei nélkül 7,0 mg/dl felett emelkedik az urátszint. Ezt hiperurikémiának hívják. Amint az urátszint eléri a 9,0 mg/dl-t, évente 5% esély van a köszvény tüneti epizódjainak kialakulására, fájdalommal, duzzanattal és bőrpírral az érintett ízületben. A hideg hőmérséklet, a vörös hús és a tenger gyümölcseinek megnövekedett fogyasztása, valamint az alkoholfogyasztás kiválthatja a köszvény akut rohamát, amely szintén valószínűbb az éjszaka közepén. Sajnos a vizelethajtók, például a Lasix, amelyet csökkent vesefunkciójú betegeknél alkalmaznak a duzzanat csökkentésére, szintén akut rohamot válthatnak ki. Az alacsony dózisú aszpirin paradox módon növeli a köszvény epizódját, míg a nagy dózisú aszpirin megakadályozhatja a támadásokat. A szívinfarktus megelőzésére szolgáló napi alacsony dózisú aszpirin nem tűnik befolyásolónak a köszvényes rohamok kockázatát.

A köszvény diagnózisa nem egyenes előre, mivel sok más olyan állapot van, amelyek ugyanazokkal a tünetekkel jelentkeznek, még azoknál a betegeknél is, akiknél korábban a köszvény megerősített. A klasszikus bemutatás egyetlen fájdalmas, vörös és duzzadt ízület akut megjelenése ismert trauma hiányában. A köszvényként megjelenő két leggyakoribb zavaró tényező a kalcium-pirofoszfát (CPP) kristályai az ízületben (más néven álpoguta) és az ízület bakteriális fertőzése. A kettő közül a fertőzött ízület, más néven szeptikus ízület diagnosztizálása és megfelelő kezelése a legfontosabb az ízület maradandó sérülésének megelőzésében, valamint egy szélesebb fertőzés terjedésének lehetőségében a véráramban, amelyet szepszisnek hívunk, ami kórházi kezeléshez vezethet, és akár halált is, ha nem kezelik azonnal.

A köszvény végleges diagnosztizálásának módja köszvényszerű tünetek jelenlétében az arthrocentézis elvégzése, amely laikusok szerint egyszerűen egy kis mérőtűt helyez az ízületi térbe, és a gyulladt ízületi folyadék egy részét kivonja. Mikroszkóp alatt a fehérvérsejtek száma, az urátkristályok jelenléte vagy hiánya, valamint a baktériumok negatív vizsgálata megerősíti a köszvény diagnózisát. Sajnos a köszvényes kristályok diagnosztizálásához szükséges speciális mikroszkóp a legtöbb orvosi rendelőben nem áll rendelkezésre, és a legtöbb beteg nem hajlandó megengedni az orvosnak, hogy tűt tegyen az amúgy is fájdalmas ízületbe.

Sajnos pusztán a klinikai vizsgálatra és a perifériás vérvizsgálatokra támaszkodva egyes esetekben akár az esetek 5% -ában is rosszul diagnosztizálható a fertőzött ízület, mint akut köszvény. A megnövekedett húgysavszint a vérben nem elegendő a diagnózis önmagában történő megerősítéséhez. Ezenkívül a köszvény kezelésére alkalmazott gyógyszerek közül számos potenciálisan súlyos mellékhatással jár, ami kötelezővé teszi a helyes diagnózist. Egyszerűen fogalmazva, az aspirációval kapott ízületi folyadék helyes és gyors értékelése továbbra is az egyetlen aranyszínvonal az akut köszvényes roham diagnosztizálásában, még előzetesen igazolt esetekben is. Az egyik legnehezebb megbeszélés az erős fájdalomtól szenvedő pácienstől, hogy tűt tegyen az ízületbe, és amelyet az orvos a pácienssel folytathat, de a mai napig nincs más megerősítő diagnosztikai tesztünk az egyszerű eljárás helyettesítésére.

A köszvény diagnózisának megerősítése után változó sikerrel lehet megkísérelni az étrend korlátozását olyan ételekben, amelyekről ismert, hogy növelik a köszvény kockázatát. A tenger gyümölcsei és a vörös hús, amelyekben sok purin és fehérje van, jelentősen növelheti a további epizódok kockázatát. Érdekes módon a magas purintartalmú vegetáriánus ételek, például borsó, bab, karfiol, gomba és spenót nem növelhetik a köszvényes roham kockázatát, de az egyének úgy találhatják, hogy bizonyos ételek kiváltják a támadásaikat, de más betegeknél nem. Krónikus vesebetegségben szenvedőknél a köszvény elkerülése érdekében az étrend megváltozik, párhuzamosan az étrendi korlátozásokkal a szív- és érrendszeri betegségek elkerülése érdekében. A magas zsírtartalmú tejtermékek egyes betegeknél szintén problematikusak. A legfontosabb étrendi változás azonban még a kis mennyiségű alkohol teljes mellőzése is, amelyek történelmileg összefüggésbe hozhatók a köszvényes ízületi gyulladás és az akut fellángolásokkal.

Sok köszvény kezelésére alkalmazott gyógyszer kevésbé hatékony krónikus vesebetegségben, különösen akkor, ha a kreatinin-clearance kevesebb, mint 30 ml/perc. Azok számára, akik előrehaladnak a dialízis során, jó hír, hogy a köszvényes epizódban szenvedő betegek szinte mindegyikének teljesen megszűnik a tünete. Azonban a veseátültetést választó betegek legfeljebb 13% -ánál köszvényes rohamok tapasztalhatók, különösen azoknál a transzplantált betegeknél, akiket ciklosporin A-val (CyA) kezeltek. Egy lehetséges megközelítés a takrolimuszra való áttérés, amelynek jelentősen kisebb az esélye a köszvény kialakulására, de hasonló hatékonyságú, mint a Cyclosporin A. Ugyanakkor sok transzplantált nephrológus úgy dönt, hogy a Cyclosporine A-t továbbra is jól kontrollált transzplantált betegeknél folytatja, és egyszerűen a köszvényes epizódokat olyan gyógyszerekkel kezeli, amelyek csökkentse a húgysav szintjét.

A ciklosporin A-val kezelt beteg másik sikeres megközelítése az amlodipin vérnyomáscsökkentő gyógyszer alkalmazása a ciklosporin A által okozott érrendszeri szűkület visszaszorítására, amely veseátültetett betegeknél a húgysav csökkent kiválasztódásához vezet. Ez a megközelítés nem csak csökkentheti a hiperurikémia és a köszvény kockázatát, hanem csökkentheti a ciklosporin A-val összefüggő vesetoxicitást is, amely az oltott vese progresszív diszfunkcióját okozza.

Számos gyógyszer alkalmazható sikeresen vesetranszplantált betegeknél, beleértve a kolchicint is, de alacsonyabb dózisban, mint normál vesefunkciójú betegeknél. Ez a gyógyszer a jövőbeni támadások megelőzésére is alkalmazható, ha mindennapos használatban van. A legtöbb elutasítás elleni protokollban széles körben alkalmazott kortikoszteroidok sikeresen alkalmazhatók a köszvény akut támadásainak kezelésére is nagyobb dózisoknál, mint amelyeket az antirekció ellen használnak, majd a köszvény előtti roham szintjét több nap alatt kúposra csökkentik. Az olyan nem szteroid gyulladáscsökkentőket, mint a Motrin, a Naprosin és az Indocin, gyakran használják akut köszvényes rohamok esetén, de különös figyelmet kell fordítani a magas vérnyomás másodlagos mellékhatásainak és a veseátültetett betegek káliumszint-emelkedésének megelőzésére.

Az allopurinolt évtizedek óta használják a húgysavszint csökkentésére azáltal, hogy gátolják a fehérje lebontásának utolsó lépését, ami jelentősen csökkenti a tüneti köszvényes rohamok kockázatát. Vesetranszplantált betegeknél azonban az allopurinol megzavarja az immunszuppresszióként gyakran használt azatioprin metabolizmusát is, ami veszélyesen alacsony fehérvérsejt-szintet okozhat, amely küzd a fertőzések ellen. Számos kezelő orvos vagy csökkenti az azatioprin szintjét, vagy helyettesíti a mikofenolát-mofetilt, ha az Allopurinol alkalmazását választják a köszvényes rohamok megelőzésére. Néhány nephrológus azonban elkerüli a sikeres immunszuppresszív kezelés megváltoztatását, és ehelyett alacsony dózisú kolchicint alkalmaz, amely csökkenti az ízületek köszvényes kristályaira adott gyulladásos választ, de nem csökkenti a vér húgysavszintjét.

A kolchicinnek számos mellékhatása van, beleértve a hasmenést, a hányást és a hasi fájdalmat a betegek 80% -ánál. A hosszú távú mellékhatások azonban súlyosabbak lehetnek, ideértve a reverzibilis ideg- és izomkárosodást, allergiás reakciókat, hajhullást, bőrkiütéseket és dermatitist, csökkent spermiumszámot és veseelégtelenséget hosszú távú alkalmazás esetén. A legveszélyesebb reakció a fehérvérsejtek fejlődésének elnyomása a csontvelőben, ami életveszélyes fertőzésekhez vezethet, különösen azoknál a betegeknél, akik immunszuppresszióval rendelkeznek a vesetranszplantáció során alkalmazott kilökődésgátló gyógyszerek miatt. A vesetranszplantált betegek szokásos köszvényes gyógyszerekkel történő kezelésének nehézségei sok kutatót arra késztettek, hogy új és kevésbé toxikus kezelési lehetőségeket keressenek.

A New England Journal of Medicine nemrégiben tanulmányokat tett közzé az allopurinollal kapcsolatos új és hatékonyabb gyógyszerről, amely megváltoztathatja a köszvény kezelését a közeljövőben. A febuxosztát az allopurinol hatásos alternatívája még enyhe vagy közepesen súlyos veseelégtelenségben szenvedő betegeknél is. A Febuxostat nem alkalmazható azatioprinnal kezelt vesetranszplantált betegeknél, mivel ugyanaz az interakciója van, mint az Allopurinol-nak, akinek át kell állnia a Mycophenolate mofetilre, vagy más kezelési módot kell választania a köszvényes rohamaira. Mégis a refrakter köszvényes epizódokban és hyperuricémiában szenvedők reménye az, hogy ez az új gyógyszer nemcsak enyhítheti az emberiség által ismert egyik legfájdalmasabb betegséget, hanem lassíthatja a vesefunkció csökkenésének előrehaladását, amelyet hátrányosan érinthet. magas urátszint.

Összefoglalva, fontos a köszvény megfelelő diagnosztizálása és kezelése a hosszú távú szövődmények megelőzése érdekében, amelyek még inkább elterjedtek a krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél, és még inkább azoknál a betegeknél, akiket a veseátültetéssel kezelnek a gyógyszerkölcsönhatások és a vesefunkció csökkenése miatt az egész életen át. az adományozott szerv. A vesetranszplantált betegek kezelési lehetőségeit enyhíti a számos gyógyszer-gyógyszer kölcsönhatás a legszélesebb körben alkalmazott köszvényellenes gyógyszerekkel és a szokásos elutasítási rendekkel. A legújabb tanulmányok reményt adnak a krónikus vesebetegségben szenvedőknek, hogy új Febuxostat nevű gyógyszert alkalmazhatunk a magas húgysavszint és a tüneti köszvényes rohamok megelőzésére és kezelésére. További információ erről a komplex témáról a cikk végén felsorolt cikkekben található. A tünetekkel járó köszvény megelőzése és kezelése egy új korszakba lép, remélve, hogy ez a rettegett betegség nemcsak kontrollálható, hanem meg is fordítható.

4) A hiperurikémia és a köszvény kezelése CKD-ben
AJKD 52. évfolyam, 5. szám, 994–1009. Oldal (2008. november)

6) Köszvény és álpohár
eMedicine Szerző: Joseph Kaplan, MD, MS, FACEP, kezelőorvos, sürgősségi orvosi osztály, Martin Army Community Hospital, Fort Benning, Georgia
Frissítve: 2009. augusztus 27

A szerzőről
Dr. Peter Laird egy vesebetegségben szenvedő beteg, aki 2007-ben kezdett hemodialízisre, és tapasztalt belgyógyász orvos, aki egyedülálló perspektívát ad neki a vesével kapcsolatos kérdésekben, mint egy orvos és egyidejűleg a beteg. Dr. Laird jelenleg az otthoni hemodialízis kibővített adagját veszi igénybe az NxStage System One-val, és rendszeresen közreműködik a veseproblémákkal foglalkozó blogban is - Dialízis a tű éles végéből.