Legjobb gyakorlati ajánlások az érzéstelenítő perioperatív ellátáshoz és a fájdalomkezeléshez a fogyókúrás műtétekben

Tufts ‐ New England Medical Center

Beth Israel Deaconess Medical Center

Massachusettsi Általános Kórház

Baystate Orvosi Központ

A Lahey Klinika

Brigham és Női Kórház

Tufts ‐ New England Medical Center

Anesztézia Tanszék, Tufts ‐ New England Medical Center, 750 Washington Street, Boston, MA 02111. E-mail: Rschumann@tufts‐nemc.org További cikkek keresése a szerzőtől

Tufts ‐ New England Medical Center

Beth Israel Deaconess Medical Center

Massachusettsi Általános Kórház

Baystate Orvosi Központ

A Lahey Klinika

Brigham és Női Kórház

Tufts ‐ New England Medical Center

Anesztézia Tanszék, Tufts-New England Medical Center, 750 Washington Street, Boston, MA 02111. E-mail: Rschumann@tufts‐nemc.org További cikkek keresése a szerzőtől

A cikk megjelenésének költségeit részben az oldalköltségek fedezése fedezte. Ezért ezt a cikket a „U.S.C. Az 1734. § kizárólag ennek a ténynek a feltüntetésére.

Absztrakt

Célkitűzés: Bizonyítékokon alapuló ajánlások kidolgozása, amelyek optimalizálják a perioperatív érzéstelenítés és a fájdalomkezelés biztonságosságát és hatékonyságát súlycsökkentő műtéteknél (WLS).

Kutatási módszerek és eljárások: Ez a munkacsoport megvizsgálta az érzéstelenítő perioperatív ellátásról és a fájdalomkezelésről a MEDLINE-ben 1994 januárja és 2004 márciusa között megjelent tudományos szakirodalmat. Más forrásokból származó további adatokat is áttekintettünk (pl. Könyvfejezetek). A keresés 195 kivonatot eredményezett, amelyek közül 35 referenciát részletesen áttekintettek. A munkacsoport konszenzusát alkalmazták ajánlások megfogalmazására, ha az irodalomban nem volt elegendő bizonyíték.

Eredmények: Anesztéziás gyakorlatot és betegbiztonsági tanácsadói javaslatokat dolgoztunk ki a WLS betegek preoperatív értékelésére, intraoperatív kezelésére, posztoperatív ellátására és fájdalomkezelésére. Javaslatokat tettünk az orvosi hibák csökkentésével és a rendszerek fejlesztésével, hitelesítésével és a jövőbeni kutatással kapcsolatban is.

Vita: Az elhízással összefüggő társbetegségek, beleértve az obstruktív alvási apnoét, a WLS-ben szenvedő betegeknél a perioperatív szövődmények fokozott kockázata áll fenn. A perioperatív biztonság és az eredmények tekintetében az áttekintett szakirodalomban az elfogadott ellátási színvonalon túlmutató meggyőző bizonyítékok korlátozottak. Kevés jelentés foglalkozik kifejezetten a súlyosan elhízott betegek perioperatív szükségleteivel. Ebben a tanácsadásban a jelenlegi ismereteket szintetizáljuk és a legjobb gyakorlatra vonatkozó ajánlásokat fogalmazunk meg a perioperatív ellátásról és a fájdalom kezeléséről WLS-es betegeknél. Ezek az ajánlások időszakos felülvizsgálatot igényelnek, mivel a további orvosi ismeretek és bizonyítékok fejlődnek.

Bevezetés

Súlycsökkentő műtét (WLS) 1 1 Nem szabványos rövidítések: WLS, fogyókúrás műtét; ASA, Amerikai Aneszteziológusok Társasága; OSA, obstruktív alvási apnoe; BP, vérnyomás; RCT, randomizált kontrollált vizsgálat; CPAP, folyamatos pozitív légúti nyomás; RYGB, Roux ‐ en ‐ Y gyomor bypass; BiPAP, bilevel pozitív légúti nyomás; PCA, beteg által kontrollált intravénás fájdalomcsillapítás; TEA, mellkasi epidurális fájdalomcsillapítás.
kezelési lehetőségnek tekintik egy életen át tartó erőfeszítés során a túlsúly csökkenése miatt. Sok betegnél több, az elhízással összefüggő társbetegség jelentkezik, ami élesen növelheti a műtéti kockázatot ((1)). A súlyos elhízáshoz kapcsolódó szövődmények és társbetegségek közé tartozik a koszorúér-betegség, a magas vérnyomás, a 2-es típusú cukorbetegség, az alkoholmentes steatohepatitis, az alvási apnoe és a pulmonalis hipertónia ((2)). A gyomor bypass műtét utáni 30 napon belüli halálozás kockázatát a populáció szintjén négyszer nagyobbnak találták, mint a legtöbb publikált esetsorozatban (3).

A súlyosan elhízott betegek érzéstelenítésének és perioperatív ellátásának jelentős következményei vannak ((4)), és társbetegségek jelenlétében fokozódnak. Az anesztézia kiváltása különösen veszélyes lehet a megnövekedett nehéz intubáció ((5), (6), (7), (8) és a gyomortartalom pulmonalis beszívása (9), (10) miatt. . A hypoxemia és a hypercapnia perioperatív periódusai növelhetik a pulmonalis vaszkuláris ellenállást és kiválthatják a jobb szívelégtelenséget, különösen a már meglévő szívbetegségben szenvedő betegeknél. A súlyos elhízás esetén a perioperatívan alkalmazott gyógyszerek farmakodinamikájáról és farmakokinetikájáról rendelkezésre álló korlátozott információ kihívást jelent a megfelelő gyógyszeradagolás szempontjából ezeknél a betegeknél ((11), (12), (13), (14)). Egy retrospektív vizsgálatban a súlyos elhízáshoz elhúzódó mechanikus lélegeztetés, hosszan tartó lélegeztetői elválasztás, valamint hosszabb intenzív osztály és kórházi tartózkodási idő társult (15).

Amerikaiak millióit tartják ma már súlyos elhízottaknak ((16), (17)). 2004-ben várhatóan> 104 000 WLS-eljárással - az 1990-es évek eleji 16 000-re ((18)) szemben - az aneszteziológusok számíthatnak arra, hogy egyre több súlyosan elhízott egyént fognak ellátni. Ez a gyakorlati tanácsadás - ezt a kifejezést az irodalom másutt határozza meg ((19)) - szintetizálja a jelenlegi ismereteket, és ajánlásokat nyújt a WLS-betegek érzéstelenítő perioperatív ellátására és fájdalomkezelésére.

Kutatási módszerek és eljárások

Ez a munkacsoport, amely nyolc, a WLS-betegek érzéstelenítésében jártas aneszteziológust tartalmazott, megvizsgálta az érzéstelenítő perioperatív ellátásról és a fájdalomkezelésről szóló releváns tudományos irodalmat, amely a MEDLINE-ben jelent meg 1994 januárja és 2004 márciusa között. könyvfejezetek). A kiválasztott kulcsszavakat a következők kapcsán használták: betegbiztonság és a preoperatív értékelésre összpontosító eredmények; az anesztézia kiváltása, fenntartása és megjelenése; posztoperatív gyógyulási helyiség ellátás és a fájdalom kezelése. Ezeket integrálta a szakértői testület az egyes munkacsoportok által feltöltött öt témával ((18)).

A kutatás 195 tudományos absztraktot eredményezett, amelyek közül 73 potenciálisan hasznosnak tekinthető. Teljes szövegű változatuk elemzése 45 referenciát eredményezett; Közülük 35-et használtak fel az adatok kinyerésére, és az egyes jelentések minőségét ezt követően a bevált modellekből származó bizonyítékokon alapuló rendszer szerint osztályozták (1. táblázat: A. függelék) ((20)). A fennmaradó 10 hivatkozás (azaz áttekintő cikkek, közvetetten kapcsolódó kísérletek, szerkesztőségi és könyvfejezetek) kiegészítő irodalomként szolgáltak e tanácsadás keretében, vagy közvetetten kapcsolódó eredményeket szolgáltattak, nem pedig bizonyítékokat a konkrét betegkezelési ajánlások alátámasztására. Mivel az érzéstelenítéses perioperatív ellátás és a fájdalomkezelés fontos területein nincs elegendő irodalmi bizonyíték, a munkacsoport konszenzuson alapuló bizonyítékokkal kapcsolatos ajánlásokat dolgozott ki.

NA, nem alkalmazható; RYGB, Roux ‐ en ‐ Y gyomor bypass; RCT, randomizált kontrollált vizsgálat; LAGB, laparoszkóposan állítható gyomorszalag; BPD, biliáris hasnyálmirigy-eltérítés; PEEP, pozitív kilégzési nyomás; OSA, obstruktív alvási apnoe; WLS, fogyókúrás műtét; BiPAP, bilevel pozitív légúti nyomás; VBG, függőleges sávos gasztroplasztika; PCIA, beteg által kontrollált intrathecalis fájdalomcsillapítás; PACU, érzéstelenítés utáni ellátó egység; PCA, beteg által kontrollált intravénás fájdalomcsillapítás; TEA, mellkasi epidurális fájdalomcsillapítás.

Eredmények

Betegbiztonság

A WLS-betegek preoperatív értékelése és ellátása: Anesztézia-konzultáció és a preoperatív tesztelés mértéke

Nem állnak rendelkezésre adatok annak megállapítására, hogy a műtét napja előtti rutinszerű preoperatív érzéstelenítés-értékelés javítja-e a WLS-betegek biztonságát és eredményeit. Az ilyen megközelítés lehetséges előnyei között szerepelhet a betegek elégedettségének és oktatásának javítása, a légutak kezelésének lehetséges nehézségeinek és érrendszeri hozzáférési problémáinak korai felismerése, az alvási apnoe és annak következményeinek felderítése, valamint az esetek csökkentett lemondási aránya ((21)). Miller ((22)) azt sugallja, hogy a nehéz légúti kezeléssel kapcsolatos állítások jelentős részében nem történt preoperatív értékelés, 25% -ban pedig nem végeztek preoperatív légúti előzményeket. A súlyosan elhízott betegeket a perioperatív szövődmények magas kockázatának tekintik, és gyakran átesik a preoperatív clearance-ek átfogó tesztelésén, beleértve a mellkas röntgenvizsgálatát, a tüdőfunkciós vizsgálatokat, a noninvazív szívvizsgálatokat és a vérmunkát ((4), (23) Noha néhány beteg számára szükséges, a legfrissebb adatok azt mutatják, hogy nem szükséges kiterjedt preoperatív vizsgálat minden gyomor bypass műtéten átesett súlyos elhízott beteg számára (23). Ugyanakkor a standard minimális preoperatív laboratóriumi vizsgálatok segíthetnek a perioperatív ellátást befolyásoló, klinikailag nem látható állapotok diagnosztizálásában.

Ajánlások (B és D kategória):

Anesztézia előtti értékelés egy anesztézia klinikus által legalább 1 nappal azelőtt, és ha lehetséges, 1 hónapon belül a tervezett WLS után;

Minimális laboratóriumok: hematokrit, glükóz, kreatinin és vér karbamid-nitrogén a WLS után 6 hónapon belül;

Az amerikai altatóorvosok társaságának (ASA) az anesztézia előtti értékelésről szóló tanácsadói véleménye szerint kiterjesztett preoperatív tesztelés (társbetegségek) (24).

Alvási apnoe

A diagnosztizálatlan obstruktív alvási apnoe (OSA) gyakori súlyos elhízott betegeknél ((7), (25), (26)). Két nemrégiben végzett vizsgálatban a gyomor bypass műtéten átesett betegek több mint 70% -ának volt alvási apnoe poliszomnográfiás módszerrel ((25), (26)). Számos szerző hangsúlyozza annak szükségességét, hogy a sebészek és az aneszteziológusok tisztában legyenek az esetleges preoperatív és posztoperatív szövődményekkel az OSA-ban szenvedő betegeknél ((7), (25), (26), (27)). Az OSA-ban szenvedő, elhízott felnőtt betegeknél fokozott kockázatot jelentettek a nehéz intubáció (7), (8)) és a postextubációs szövődmények (7) tekintetében, és ezek közül a betegek közül sok különösen érzékeny lehet az opioid és nyugtató gyógyszerekre (( (7), (28)). Bár az alvási apnoe szindrómák klinikai tüneteinek és tüneteinek felkutatása a WLS-ben szenvedő betegeknél fontos, nem világos, hogy a rutinszerű poliszomnográfia javítja-e a biztonságot és az eredményeket. Az ASA munkacsoport jelenleg kidolgozza az OSA perioperatív irányításának gyakorlati tanácsadását, amely, ha rendelkezésre áll, további útmutatást adhat.

Dohányzó

A perioperatív dohányzásról való leszokás előnyei az általános műtéti populációban jól meg vannak határozva, és erre a csoportra extrapolálhatók.

Ajánlások (A, B és D kategória):

Minden WLS-beteg alvási apnoéjának szokásos klinikai preoperatív értékelése; poliszomnográfia kiválasztott betegeknél.

A gyanús OSA lehetséges következményeinek integrálása a perioperatív ellátásba.

A dohányzás abbahagyása a műtét előtt legalább 6 héttel, beleértve a betegek WLS programjának ezt a megközelítését.

Intraoperatív betegkezelés

Anesztézia kiváltása és megjelenése

Ajánlások (B, C és D kategória):

A 30 ° -os fordított Trendelenburg (feje felfelé) helyzet szokásos használata az oxigénellátás, az indukció és az érzéstelenítésből való kilépés során.

Indukciós technikák a tracheális gyors intubáció elősegítésére, amelyek magukban foglalhatják a „gyors szekvencia indukciót”.

Azonnali rendelkezésre áll a nehéz légúti kezelést segítő eszközök (azaz a Fast-Trach gégemaszkos légutak), valamint egy további altató klinikus, a keringő műtős nővér és a sebész az indukció és a megjelenés során.

Az extubálás előtt a páciensnek teljesen ébren kell lennie, és a standard extubációs kritériumok teljesítése mellett a neuromuszkuláris blokád teljes visszafordítását kell megállapítani.

Anesztézia fenntartása

Bár a legújabb tanulmányok specifikus érzéstelenítő karbantartó szerek alkalmazását javasolják, jelenleg nincs elegendő bizonyíték arra, hogy ezzel a megközelítéssel meg lehetne állapítani a jobb biztonságot és eredményeket ((42), (43), (44), (45), (46)). Korlátozott információ áll rendelkezésre az intraoperatív folyadékpótlásról és a normothermia fenntartásáról súlyos elhízott betegeknél ((47), (48)). Azonban a nyitott és laparoszkópos bariatrikus eljárások során gyakori intraoperatív enyhe hipotermia legalább egy vizsgálatban aktív felmelegedéssel javult ((48)). Az intraoperatív euvolemia és a normothermia segíthet a fiziológiai homeosztázisban és a megfelelő szervi perfúzióban. Vizsgálták a pneumoperitoneum laparoszkópos WLS műtét során a tüdőfiziológiára és a hemodinamikai paraméterekre gyakorolt hatásait ((49), (50), (51)). Perioperatív szempontból a vérnyomás (BP) értékelése kihívást jelenthet, mivel a beteg testének szokása és képtelen egy nem invazív BP mandzsettát helyesen elhelyezni egy kúpos alakú karon. Nincs azonban bizonyíték arra, hogy csökkentenék a beteg biztonságát és eredményét a szokásos, nem invazív BP-berendezések alternatív helyeken, például a beteg alkarján történő alkalmazásának szokásos gyakorlata miatt. Nincsenek adatok arra vonatkozóan, hogy a rutin invazív hemodinamikai monitorozás javítaná a biztonságot és az eredményt a WLS-ben szenvedő betegeknél.

Ajánlások (B és D kategória):

Az érzéstelenítő testreszabása a beteg légúti reflexeinek korai visszatérésének és az oxigénellátás fenntartásának elősegítése érdekében.

Az euvolemia fenntartása, a testhőmérséklet figyelemmel kísérése és a normotermia fenntartása.

Alternatív helyek használata noninvazív BP értékeléshez (pl. Az alkar), ha szükséges, és invazív hemodinamikai monitorozás, orvosi értelemben.

Intra‐ és perioperatív gyógyszeradagolás

Farmakodinámiás és kinetikai adatok, amelyek a súlyosan elhízott betegek adagolását irányítják, sok perioperatívan alkalmazott gyógyszer esetében gyakran nem állnak rendelkezésre. A szérumkoncentrációk értékelése megbízhatóbb módszer az adagolás monitorozására, mint az empirikus adagolás a korábban publikált nomogramok alapján ((31)). Egy nemrégiben készült tanulmány azt mutatja, hogy a tényleges testtömeg alkalmazása a fentanil adagolásakor túlbecsüli az elhízott betegek követelményeit ((12)). Két nemrégiben végzett randomizált, kontrollált vizsgálat (RCT) neuromuszkuláris blokkolókkal kimutatta a ciszatracurium elhúzódó hatását kórosan elhízott betegeknél, ha a teljes testtömegnek megfelelően adagolták ((13)), és a rokuronium hatásának jelentősen elhúzódó időtartamát, ha a teljes testtömegnek megfelelően adagolták )).

Ajánlás (C kategória):

A korlátozott farmakodinamikai és kinetikai adatokkal rendelkező gyógyszerek esetében kezdje el az adagolást közelebb a beteg becsült sovány testtömegéhez (az ideális testtömeg ~ 120% -a), és szükség szerint állítsa be ((47)).

Postanesthesia Care

A szakirodalom kevés útmutatást nyújt a postanesthesia-ellátási beavatkozásokhoz a biztonság és az eredmények javítása érdekében a WLS-ben szenvedő betegeknél, beleértve az alvási apnoét diagnosztizáltakat is. Huerta és mtsai. ((52)) arról számoltak be, hogy a folyamatos pozitív légúti nyomás (CPAP) biztonságosan alkalmazható alvási apnoében szenvedő betegeknél a Roux-en-Y gyomor bypass (RYGB) után anélkül, hogy növelné a posztoperatív anasztomotikus szivárgás kockázatát. Ezzel szemben Vasquez és mtsai. (53) szerint a posztoperatív bilevel pozitív légúti nyomás (BiPAP) anasztomotikus szivárgásokhoz vezethet.

Ajánlások (B, C és D kategória):

Az ASA használata A posztoperatív ellátás szabványai ((54)), figyelembe véve az alvási apnoe diagnózisának következményeit, valamint a beteg általános egészségi állapotát.

Szükség esetén a CPAP/BiPAP rendelkezésre állása a műtét után a nem invazív pozitív nyomású szellőzéshez.

Konszenzusos vita a CPAP vagy a BiPAP használatáról az aneszteziológus, sebész és légzőterapeuta között annak megkezdése előtt.

CPAP vagy BiPAP beadása speciálisan képzett ápoló vagy légzőterápiás személyzet részéről.

Postoperatív fájdalomkezelés

Ajánlások (A és B kategória a hatékonyság tekintetében, B):

Helyi érzéstelenítők kombinációja opioidokkal és esetleg epinefrinnel a TEA epidurális oldatában.

Szabványosított ápolási protokollok a napi epidurális kezelés nyomon követésére, fenntartására és hibaelhárítására; akut fájdalomszolgáltatás elérhetősége.

Opioid alapú PCA helyi érzéstelenítő seb beszivárgással és kiegészítő (nonnarcoticus) fájdalomcsillapító gyógyszerekkel (hacsak nem ellenjavallt).

A PCA kezdeti dózisának beállítása a becsült sovány testtömeg alapján.

A folyamatos opioid háttérinfúziós PCA mód rutinszerű használatának elkerülése ((71)).

Orvosi hibák csökkentése és a rendszerek fejlesztése

Nem találtunk szakirodalmat a perioperatív érzéstelenítésről és a WLS-betegek biztonságára jellemző fájdalomkezelésről. Az általános műtéti populációban a klinikusok közötti zavartalan intraoperatív kommunikáció fontos a betegek biztonsága szempontjából krízishelyzetekben ((72)).

Kommunikációs ajánlások (D kategória):

Hatékony és zavartalan intraoperatív és perioperatív kommunikáció a WLS ellátó csapat anesztézia, ápoló és műtéti tagjai között.

Aneszteziológus azonosítása, különös tekintettel az anesztetikus ellátásra és a fájdalom kezelésére a WLS-betegek számára, hogy szolgálatközi kapcsolattartóként szolgáljon a bariatrikus sebészek számára.

Felszerelések és készségek ajánlásai (D kategória):

Legalább egy hordozható tárolóegység rendelkezésre áll, speciális berendezésekkel a nehéz légutak kezelésére a perioperatív időszak alatt, amelyet orvosok tartanak fenn és működtetnek.

A perioperatív légúti menedzsment képességekkel rendelkező orvos elérhetősége.

A beteg megfigyelésére vonatkozó ajánlások (D kategória):

Dokumentált vagy feltételezett alvászavaros betegek, pl. Alvási apnoe, klinikailag javallott betegek folyamatos szoros monitorozásának intézményi protokolljainak megfogalmazása és betartása.

Az alvási apnoében szenvedő betegek perioperatív ellátására vonatkozó, az ASA hamarosan megjelenő ajánlásainak betartása.

Hitelesítés a rendszerek és a gyakorlók számára

Az érettségi rezidens program, amelyet az Akadémiai Tanács az Egyetemi Orvosi Oktatásért (73) akkreditált, kiterjedt tapasztalatokat nyújt súlyos elhízott műtéti betegek érzéstelenítésében és perioperatív ellátásában. Az anesztézia gyakorlóinak vagy rendszereinek további hitelesítésére jelenleg nem lehet konkrét ajánlásokat tenni.

Vita

Elismerés

Köszönetet mondunk George Blackburnnek, Frank Hu-nak és Rita Buckley-nak a kéziratok elkészítéséért, valamint Barbara Ainsley-nek az adminisztratív szolgáltatásokért. A kéziratok elkészítését részben a Harvard Medical School Egészséges Életmód Központja és a Bostoni Elhízás Táplálkozási Kutatóközpont P30DK46200 támogatása támogatta. Ez a jelentés a WLS-ről a Betsy Lehman Betegbiztonsági és Orvosi Hibák Csökkentési Központjának készült (Közegészségügyi Minisztérium, Boston, MA).