Máj-encephalopathia

Mi a hepatikus encephalopathia?

A máj encephalopathia (HE) az agy működésének károsodására utal, amely bizonyos májbetegeknél jelentkezik.

Súlyossága az enyhe, külsőleg nyilvánvaló rendellenességek nélküli állapottól a súlyos formáig terjed, amely végső soron súlyos, életveszélyes szövődményekhez vezet. A terminális stádiumban májkómának vagy kómakómának is nevezik.

A tünetek az agy progresszív diszfunkciójához kapcsolódnak, és magukban foglalhatják

Melyek azok a tényezők, amelyek szerepet játszhatnak a hepatikus encephalopathiában?

A máj encephalopathia pontos módját rosszul ismerjük. Fontos tényező a fejlődésében a portális vér bejutása a szisztémás keringésbe portisztémás söntökön keresztül. Normális esetben az emésztőrendszerből származó vér először a portál vénáján keresztül jut a májba, hogy az esetleges toxinok eltávolíthatók legyenek. Portoszisztémás sönt jelenlétében a vér megkerüli a májat, és méregtelenítés nélkül eljut az általános keringésbe. Így a vérben lévő toxinok hatással lehetnek az agyra, ami encephalopathiát eredményezhet.

Két lehetséges tényező, amelyek szerepet játszanak a következőkben:

1. Bélből származó neurotoxinok, például ammónia

Fiziológiai körülmények között az ammónia az emésztőrendszerből jut a portális vérbe. Elsősorban a vastagbélbaktériumokból származik, és emellett a vékonybélben lévő glutamin aminosav dezaminálásából (az aminocsoport eltávolításából) származik.
Ha a máj működése sértetlen, a máj képes tisztítani a portális vénás vérbe jutó ammónia nagy részét, karbamiddá és glutaminná alakítva, és ezáltal megakadályozva az ammónia bejutását a szisztémás keringésbe.
Májkárosodás esetén azonban az ammónia a szisztémás keringésbe kerül, és eljut az agyig, ezáltal befolyásolja azt.

2. Az asztrocita szerkezetének és működésének változásai

Az asztrociták az agyban található sejtek. Glutaminná alakítva védik és táplálják az idegsejteket vagy az idegsejteket, és megvédik őket az ammónia káros hatásaitól.
Májelégtelenség esetén az asztrocitákat elárasztják az agyba jutó hatalmas mennyiségű ammónia, és nem képesek metabolizálni. Eredménye az asztrocita duzzanata és az ödéma, ami a máj encephalopathia egyes neurológiai tüneteit eredményezheti.

Egyéb lehetséges tényezők

Az agy megnövekedett ammóniaszintjének egyéb hatásai közé tartozik mind az gerjesztő, mind a gátló neurotranszmitterek működésének károsodása, általános gátló hatással. Van egy az elágazó láncú aminosavak és az aromás aminosavak arányának zavara (BCAA/AAA) az AAA fokozott agyfelvételével, ami a neurotranszmisszió zavarához vezet.
Sok a vastagbélbaktériumok által képzett mérgező vegyi anyagok kimutatták, hogy fokozzák az ammónia toxicitását. Ide tartoznak a fenolok, rövid láncú zsírsavak, merkaptánok és oxindol.
További tényezők, amelyek hozzájárulhatnak a megemelkedett vér-ammónia szinthez, a következők: károsodott vesefunkció - befolyásolja az ammónia kiválasztását, és - izomsorvadás amely általában cirrhosisban szenvedőknél fordul elő; az izom fontos szerepet játszik az extrahepatikus ammónia eliminációjában.
Szepszis és gyulladás egy korábban stabil cirrhosisban szenvedő betegről kiderült, hogy kiváltja a máj encephalopathiáját (HE). A javasolt mechanizmus a gyulladásos mediátorok, például a citokinek és a tumor nekrózis faktor (TNF) hatása az agyi ammóniafelvétel növelésére az erek permeabilitásának növelésével.

Milyen okai vannak a máj encephalopathiának?

A hepatikus encephalopathiát (HE) különféle tényezők kiválthatják egy egyébként stabil cirrhotikus betegben. Ezek tartalmazzák:

Túlzott nitrogénterhelés - Nagy mennyiségű fehérje bevitele, nyelőcső-varikumokból származó vérzés, veseelégtelenség, a nitrogénes hulladék kiválasztásának károsodása mellett
Folyadék- és elektrolit-egyensúlyhiány - Dehidráció, hyponatremia (alacsony vérnátriumszint), hypokalemia (alacsony vér káliumszint), alkalózis (csökkent savszint), hypoxia (oxigénhiány)
Gyógyszerek - Benzodiazepinek, alkohol, kábítószerek, antipszichotikumok
Fertőzések - Tüdőgyulladás, spontán bakteriális peritonitis, húgyúti fertőzések
Székrekedés - A székrekedés fokozza a bél ammóniatermelését
Idiopátiás - A betegek körülbelül egynegyedében nem lehet kiváltó okot találni

Milyen típusúak a hepatikus encephalopathia?

A máj encephalopathiáját a máj állapota alapján három típusba sorolják.

Melyek a hepatikus encephalopathia szakaszai?

A HE-t a tünetek súlyossága szerint értékelik. A leggyakrabban használt osztályozási rendszer a West Haven osztályozási rendszer, amely a következő:

0 fokozat (Minimális HE vagy MHE) - Nehéz klinikailag kimutatni; a memória, a koncentráció és az intellektuális funkciók finom romlása. A koordináció enyhe romlása, amely gyenge munkateljesítményként vagy vezetési képességként nyilvánulhat meg (vezetés közbeni közlekedési szabálysértések előfordulása). Ha ilyen eseményekre felhívják az orvos figyelmét, a beteget neuropszichiátriai értékelésre lehet irányítani, és rendszeresen nyomon lehet követni az állapot figyelemmel kísérése érdekében. Jelenleg nincsenek gyógyszerek a minimális HE kezelésére.
1. osztály (Enyhe HE) - Hangulatváltozások, depresszió, ingerlékenység, csökkent figyelem és alvási problémák
2. fokozat (Mérsékelt HE) - növekvő feledékenységgel, homályos beszéddel, nem megfelelő viselkedéssel, egyszerű mentális feladatok elvégzésének képtelenségével, például alapvető matematikával, kézfogással és írási nehézségekkel jár
3. fokozat (Súlyos HE) - markáns álmosság, térben és időben dezorientált, rendkívüli szorongás és furcsa viselkedés jellemzi
4. fokozat (Kóma) - A beteg elveszíti az eszméletét és kómás állapotba kerül

Melyek a hepatikus encephalopathia tünetei?

A máj encephalopathia klinikai jellemzői akut, krónikus vagy fulmináns formában jelentkezhetnek.

Akut HE - Akut máj encephalopathia fordulhat elő krónikus májbetegség hátterében valamilyen kiváltó tényező miatt; korábbi májbetegség hiányában is hirtelen előfordulhat.

Akut zavart állapot kialakulása, neuromuszkuláris rendellenességek, amelyek a testtartás megőrzésével járó problémákat eredményeznek, és megnövekedett légzési sebesség.
A betegek általában a kiváltó tényező eltávolításakor vagy a májfunkció javulásával gyógyulnak meg.

Krónikus HE - Krónikus májencephalopathia fordulhat elő:

Ismétlődő encephalopathia epizódok, amelyek spontánul jelentkezhetnek súlyosbító tényezők vagy a kezelés abbahagyása miatt. A tünetek hirtelen megjelenése és megszűnése jellemzi. A tünetek hasonlóak a fent leírt akut HE-hez.
A kezeléssel szemben ellenálló encephalopathia tartós tünetei.

A krónikus perzisztikus encephalopathia jellemzői közé tartozik a zavartság és a tájékozódás elvesztése, az önkéntelen rendellenes mozgások, például remegés, megnövekedett izomtónus, nehéz beszéd, gyenge figyelem és csökkent mentális éberség és motoros aktivitás.

Tökéletes HE - A tünetek akut encephalopathiaként kezdődnek, és a beteg fokozatosan kómába csúszik.

Hogyan diagnosztizálják a hepatikus encephalopathiát?

A máj encephalopathia diagnosztizálása a kizárás egyike. Más betegségek is hasonló neurológiai és pszichiátriai megnyilvánulásokkal járhatnak.

A máj encephalopathia diagnózisát sugalló pontok a következők:

Neuropszichiátriai megnyilvánulások májműködési zavarban szenvedő személyeknél
A májműködési zavarra utaló laboratóriumi vizsgálatok, például megemelkedett szérum bilirubinszint, jelentősen megemelkedett májenzimszintek, csökkent albuminszint és alvadási rendellenességek jelenléte

Elektrolit zavarok, például hyponatremia és hypokalemia
Emelkedett szérum ammóniaszint
Az encephalopathia egyéb okainak kizárása laboratóriumi vizsgálatok és radiológiai képalkotás, például CT-vizsgálat és MRI segítségével.
Az elektroencefalogram (EEG) nagy amplitúdójú, alacsony frekvenciájú hullámokat mutat, bár ez nem specifikus a HE-re. Hasznos lehet neurológiai rendellenességekkel járó cirrhosis jelenlétében. Az EEG nem szükséges a HE diagnosztizálásához.
Neuropszichiátriai tesztek:
- A számkapcsolat tesztje (NCT). Ezt a tesztet leggyakrabban az ágy mellett alkalmazzák. Ez magában foglalja az 1 és 13 közötti számokat, valamint az A és L közötti betűket tartalmazó köröket; a pácienst arra kérjük, hogy a számot illessze a betűhöz, például 1-A, 2-B és 3-C. Az eredmény a hibák kijavításához szükséges időre alapul.
- Vonalrajz teszt - Ez a teszt értékeli a motor sebességét és pontosságát. A személy köteles vonalat húzni a megadott labirintus útvonalon belül. A határokat nem szabad megérinteni vagy átlépni. Meghatározzák az idõt és a hibák számát.
- Kör pöttyös teszt - A pácienst arra kérjük, hogy helyezzen egy pontot a megadott 100 kör mindegyikébe. Ez a motor sebességének tesztje.
- Pszichometrikus hepatikus encephalopathia pontszám (PHES) - Öt papír ceruza tesztet kombináltak a PHES kialakításához a figyelem, a memória (kisebb mértékben), a vizuális érzékelés, a vizuális térbeli orientáció, a motor sebességének és pontosságának, a vizuális felépítésének és a koncentrációnak a felmérésére.
- A blokk tervezési teszt (BDT teszt) - Ez a teszt értékeli a sebességet és a pontosságot. Színes tömböket kap a beteg, hogy a kártyán látható minta szerint rendezzék el őket.
- A digitális szimbólum teszt (DST teszt) - A páciens 9 dobozból álló készletet kap, felosztva felső és alsó felére. A felső részen egy számot adnak meg, és a páciensnek ki kell töltenie az alsó mezőt a számra vonatkozó szimbólummal. Az eredményeket a 90 másodperc alatt helyesen kitöltött dobozok száma adja.
- Kritikus villogó frekvencia teszt - Ezt a tesztet használják a máj retinopathia jelenlétének értékelésére a HE hátterében, mivel a retina glia sejtjei szerepet játszanak az ammónia glutaminnal történő méregtelenítésében is.

A neuropszichiátriai tesztek alkalmazásának érdekes megfigyelése az volt, hogy a látszólag normális mentális állapotú cirrhosisos betegek rosszul jártak ezekben a tesztekben (MHE). Ezek a betegek a májtranszplantációt követően jelentős javulást mutattak.

Hogyan kezelik a hepatikus encephalopathiát?

A cél orvosi kezelés a máj encephalopathiában négyszeres, nevezetesen

Általános és támogató ellátás
A súlyosbító tényezők azonosítása és kiküszöbölése
A bél nitrogéntartalmának csökkentése
Intézkedések az ammónia eltávolításának javítására

Általános és támogató intézkedések

Az általános intézkedések közé tartozik a beteg mentális állapotának gyakori ágy melletti ellenőrzése.
Ha a beteg kómás, szükség lehet az intenzív osztályra történő felvételre és az endotrachealis intubációra.
A fehérjebevitelt kezdetben korlátozni kell, és megfelelő táplálékot kell adni a betegnek szájon át vagy nasogastricus táplálással, a beteg állapotától függően.

A csapadékképző tényezők azonosítása és megszüntetése

Mint korábban említettük, számos tényező előidézheti a HE támadását. Gondos előzményeket és vizsgálatot kell végezni az ilyen tényezők jelenlétének megállapítása és azonnali eltávolítása érdekében.

Az emésztőrendszerből történő vérzést székletanalízissel és nasogastricus cső bevezetésével kell kizárni.
Ki kell zárni a székrekedést, amely növelheti az ammónia termelését.
A fertőzések jelenlétét szükség szerint vér, vizelet, ascitic folyadék és/vagy pleurális folyadék tenyésztésével kell értékelni.
A kábítószerrel való visszaélést benzodiazepinek, egyéb nyugtatók és kábítószerek vizeletvizsgálatával kell kimutatni.
Meg kell határozni a folyadék- és elektrolit-zavarok, például alkalózis, hipokalémia, hiponatrémia és dehidráció jelenlétét, valószínűleg diuretikus hatás miatt.
A kóros keringési keringés jelenlétét meg kell vizsgálni, például splenorenalis sönt, ha más kiváltó tényezőt nem találnak.

A bélben lévő nitrogénterhelés csökkentése

A következő intézkedéseket lehet bevezetni a bél nitrogénterhelésének csökkentésére.

1. Laktulóz és laktilol - Ezek a diszacharid cukrok, amelyek nem szívódnak fel a bélben, és a bélbaktériumok tejsavvá és szerves savakká metabolizálódnak.

A bél lumen a vastagbél baktériumok általi laktulóz anyagcseréjével megsavanyodik, ez pedig elősegíti az ammónium ammóniává történő átalakulását és az ammónia átjutását a szövetekből a bél lumenjébe. A bél savasodása csökkenti az ammóniát termelő coliform baktériumok mennyiségét, ugyanakkor növeli a nem ammóniát termelő laktobacillusok mennyiségét. Ezenkívül a laktulóz katartikusan csökkenti a vastagbél baktériumterhelését.

Ügyelni kell a túladagolás elkerülésére, mivel ez súlyos hasmenéshez, csökkent vérmennyiséghez és elektrolit-zavarokhoz vezethet, amelyek kiválthatják a HE-t.

2. Antibiotikumok

A rifaximin, a rifampicin származéka egy nem felszívódó antibiotikum, amelyet egyre gyakrabban alkalmaznak a HE akut exacerbációinak kezelésére. Jobban tolerálható és biztonságosabb, mint a neomicin, ami korábban a választás volt.

Intézkedések az ammónia eltávolításának javítására

1. Prebiotikumok, probiotikumok és szinbiotikumok használata

2. Cinkterápia

A cink szerepe a HE kezelésében nem került megállapításra, ezért további kutatásokra van szükség. Kimutatták, hogy a cink hiánya zavarokat okoz a neurotranszmitterek, például a GABA és a noradrenalin szintjeiben.

A cink növelheti az ornitin-transzkarbamoiláz szintjét, amely a karbamid ciklus kulcsfontosságú enzime, amely elősegíti az ammónia karbamiddá történő átalakulását és az azt követő vizelettel történő kiválasztást.

3. L-ornitin l-aszpartát (LOLA)

A LOLA 2 aminosav, az ornitin és az aszpartát kombinációja, amelyek stimulálják a karbamid ciklust és fokozzák az ammónia eliminációját a szervezetből. Ezek az aminosavak növelik a glutamát szintjét, amely ammónia felhasználásával glutaminná alakul át, amelyet a glutamin szintáz enzim katalizál.

4. Nátrium-benzoát, nátrium-fenil-butirát, nátrium-fenil-acetát

A nátrium-benzoát reagál a glicinnel és hippursavat képez, amelynek későbbi kiválasztása ammóniaveszteséghez vezet.

A nátrium-fenil-butirát fenil-acetáttá alakul, ami viszont glutaminnal kombinálva fenilacetil-glutamint képez. A fenil-acetil-glutamint ezután a vesék választják ki ammóniaveszteséggel.

Egyéb ügynökök

Más szerek, például albumin és elágazó aminosavak (BCAA) szerepét vizsgálják HE-ben, és szerepüket meg kell határozni egyértelműen.

Sebészeti kezelés

Ha az orvosi intézkedések nem hoznak eredményt, a kezelés végleges formája magában foglalja ortotópos májtranszplantáció a májműködési zavar és a máj encephalopathia tüneteinek visszafordítására.

Mi az étrend a máj encephalopathiában?

Az étrend és a táplálkozás kritikus fontosságú a máj encephalopathia kezelésében.

Növényi fehérje versus állati fehérje

A növényi fehérjében gazdag étrend és a hús kizárása hasznosnak bizonyult HE-ben szenvedő betegeknél.

Optimális mennyiségű fehérje bevitel

Bebizonyosodott, hogy a fehérje korlátozása káros következményekkel járó alultáplálást okoz. Az ajánlott fehérje mennyiség körülbelül 1 g étkezési fehérje/testtömeg-kilogramm/nap.

Az elágazó láncú aminosavak (BCAA) szerepe

Az elágazó láncú aminosavak hasznos kiegészítők lehetnek a vázizomtömeg megőrzéséhez, a HE kicsapásának minimális kockázatával. A BCAA-król kimutatták, hogy csökkentik a hamis neurotranszmitterek szintjét is, amelyek hozzájárulhatnak a HE tüneteihez.

Mi a hepatikus encephalopathia prognózisa?

Általában a máj encephalopathia a májelégtelenség rettegett szövődménye, és a prognózis továbbra is súlyos. A máj encephalopathia oka és a máj mögöttes állapota mégis befolyásolhatja az eredményt.