Rosszindulatú bélelzáródás

Tudjon meg többet a diagnózisról, a kezelésről és a következő lépésekről egy esettanulmány segítségével.

Eset bemutatása

Egy 53 éves fehér férfit, akinek nemrégiben diagnosztizálták a rosszul differenciált gyomor adenokarcinómát, amely jelképes gyűrűsejt-jellemzőket tartalmaz, egy napos kórelőzményben súlyos bal oldali alsó negyedrészben hasi fájdalmat sugároztak, kapcsolódó hányingert és 2 napig székletürítést vagy szél. Az életjelek nem voltak figyelemre méltók, és a fizikai vizsga figyelemre méltó volt egy kitágult, timpanitikus, kifejezetten gyengéd, hiperaktív bélhangokkal rendelkező has esetében. A teljes vérkép, az alapvető metabolikus panel és a májfunkciós tesztek nem voltak figyelemre méltók. A hasi röntgenfelvétel több tágult vékonyburkot és egy „gyöngysor” megjelenést mutatott a bal has közepén, több magasságú levegő-folyadék szinttel. A CT-vizsgálat közepes vagy magas fokú vékonybél obstrukciót mutatott, amelynek átmeneti pontja volt a medencében, körülbelül 25 cm-re az ileocecalis szelephez közel, az omentális metasztázisok bizonyítékával.

A szupportív kezelést egy nasogastricus cső elhelyezésével kezdték, amely alacsony intermittáló falszívással, intravénás hidratálással, fájdalomcsillapítással, antiemetikumokkal és oktreotiddal volt összekapcsolva. Általános műtéttel konzultáltak, de a kiterjedt metasztatikus betegség, beleértve a CT-felvétel során gyanítható peritonealis carcinomatosis miatt, a beteget rossz műtéti jelöltnek érezték, és folytatták a konzervatív kezelést. Megkezdtük a teljes parenterális táplálást, és dexametazont adtunk hozzá.

Onkológiát konzultáltak, és a beteget fekvőbeteg kemoterápián vették át FOLFOX-szal (leukovorin, oxaliplatin és 5-fluorouracil). Az intervenciós radiológia konzultációja után a páciens gasztrostómás csöveket szellőztetett át pallérozás céljából. Amikor a fájdalom és az émelygés végül javult, áttértek a teljes folyékony étrendre, és a kibocsátás után a teljes parenterális táplálékon tartották. Orális metoklopramiddal és dexametazon kúrával bocsátották ki.

Háttér

A rosszindulatú bélelzáródás (MBO) gyakori szövődmény, különösen gyomor-bélrendszeri vagy nőgyógyászati rákban szenvedő betegeknél. Az MBO úgy definiálható, mint a vékonybél vagy a vastagbél luminalis szűkülete, klinikai bizonyítékokkal a bélelzáródásra metasztatikus intraabdominális rák esetén. A vastagbél- és a petefészekrák a leggyakoribb intraabdominális rák, amely rosszindulatú bélelzáródással társul, míg az emlőrák és a melanoma a leggyakoribb hasüregi extra okok.

A betegek a hasi fájdalom fokozatos súlyosbodását és az émelygés/hányás fokozatos súlyosbodását írják le, amikor a betegség a teljes bélelzáródás felé halad. A betegek a túlzott vérzéses hasmenést is tapasztalhatják a széklet anyagának elzáródása miatt bekövetkező baktériumok elszaporodása következtében.

Osztályozás

A bélelzáródás patofiziológiája mechanikai elzáródással (extrinsic vagy intrinsic okklúzió daganattal) vagy funkcionális obstrukcióval/adynamicus ileussal függ össze (amelyet a bélfalba, az idegekbe és a plexusba behatoló tumor okoz). Az MBO osztályozható a részleges és teljes obstrukció, valamint a proximális és disztális bélelzáródás alapján.

A proximális és a disztális bélelzáródás tünetei és kezelése jelentősen eltér egymástól (1 1. Ripamonti C, De Conno F, Ventafridda V, Rossi B, Baines MJ. A bélelzáródás kezelése előrehaladott és terminális rákos betegeknél. Ann Oncol. 1993; 4: 15-21. [PMID: 8435356], 2 2. Roeland E, von Gunten CF. A rosszindulatú bélelzáródás kezelésének jelenlegi fogalmai. Curr Oncol Rep. 2009; 11: 298-303. [PMID: 19508835]). Például a gyomor vagy a proximális vékonybél elzáródása epehányással járhat; étkezés utáni periumbilicalis, időszakos hasi fájdalom; és az orális bevitel intoleranciája, de nincs hasi duzzanat. A rosszindulatú vékonybélelzáródás leggyakrabban a duodenum szintjén jelentkezik, a daganat extrinsic kompressziója vagy közvetlen inváziója következtében. A hasnyálmirigy-adenokarcinóma, a kolangiokarcinóma és az epehólyag-karcinóma a leggyakoribb daganat, amely a nyombél elzáródását okozza. Ezzel szemben a disztális vékonybél- vagy vastagbélelzáródás rossz szagú hányással járhat; lokalizált mély, zsigeri fájdalom, hosszabb időközönként jelentkezik; és hasi duzzanat.

Diagnózis

Bár a rosszindulatú bélelzáródás diagnózisát gyakran az előzmények és a fizikai vizsga alapján lehet megállapítani, az elzáródást képalkotó vizsgálatokkal kell megerősíteni (1). 1. Ripamonti C, De Conno F, Ventafridda V, Rossi B, Baines MJ. A bélelzáródás kezelése előrehaladott és terminális rákos betegeknél. Ann Oncol. 1993; 4: 15-21. [PMID: 8435356], 3 3. Ripamonti CI, Easson AM, Gerdes H. A rosszindulatú bélelzáródás kezelése. Eur J Cancer. 2008; 44: 1105-15. [PMID: 18359221] doi: 10.1016/j.ejca.2008.02.028). A radiológiai képalkotás hasi röntgennel és CT-vel kezdődik. Az obstrukciós hely azonosítása után az endoszkópiával végzett közvetlen megjelenítés hasznos lehet az obstrukció értékelésében és kezelésében. A hasi röntgen segítségével a bél kitágult hurkát, a légfolyadék szintjét vagy mindkettőt keresik. A hasi CT hasznos a bélelzáródás diagnosztizálásában, a szövődmények kiértékelésében, valamint a műtéti vagy endoszkópos beavatkozás szakaszában és kiválasztásában. A hasi CT érzékenysége 93%, specificitása 100%, pontossága 94% a bélelzáródás okának meghatározásában.

Kezelés

A nasogastricus csöveket gyakran a dekompresszió kezdeti kezelésébe helyezik, ha a tünetek enyhülése nem fordul elő gyógyszerek esetén. A nasogastricus csövek azonban nem hosszú távú kezelési lehetőségek, és hozzájárulhatnak a betegek kényelmetlenségéhez. Krónikus vagy visszatérő obstrukciókban szenvedő betegeknél, akik nem műtéti jelöltek, de tüneti előnyökkel járnak a nasogastricus cső dekompressziójában és folyamatos gyomorteljesítményük van, alternatív palliatív lehetőség lehet a szellőző perkután gastrostomia (G) cső. Míg a tünetek enyhülhetnek G csővel a betegek 83–93% -ában, nincs elegendő bizonyíték arra, hogy a cső elhelyezése javítsa a táplálkozási állapotot vagy az életminőséget (2 2. Roeland E, von Gunten CF. A rosszindulatú bélelzáródás kezelésének jelenlegi fogalmai. Curr Oncol Rep. 2009; 11: 298-303. [PMID: 19508835]). A G csöveket általában kerülik portál hipertóniában, nagy volumenű ascitesben és magas vérzési kockázatban szenvedő betegeknél.

Gyógyszerek

Az MBO a beteg prognózisának negatív mutatója, átlagos túlélési aránya 3–8 hónap a műtéten átesett betegeknél, 4–5 hét pedig működésképtelen esetekben (5 5. Tuca A, Guell E, Martinez-Losada E, Codorniu N. Malignus bélelzáródás előrehaladott daganatos betegeknél: epidemiológia, kezelés és a spontán válást befolyásoló tényezők. Cancer Manag Res. 2012; 4: 159-69. [PMID: 22904637] doi: 10,2147/CMAR.S29297). Mivel az MBO-ban szenvedő betegek többsége nem műtéti jelölt, az orvosi terápia és a tünetek pallérozása továbbra is a kezelés alappillére. Beszámoltak arról, hogy az inoperábilis MBO-ban az obstrukció spontán megszűnése nasogastricus dekompresszióval és orvosi terápiával a betegek 30% -ánál fordul elő (5 5. Tuca A, Guell E, Martinez-Losada E, Codorniu N. Malignus bélelzáródás előrehaladott daganatos betegeknél: epidemiológia, kezelés és a spontán válást befolyásoló tényezők. Cancer Manag Res. 2012; 4: 159-69. [PMID: 22904637] doi: 10,2147/CMAR.S29297). Az intravénás hidratálás és az elektrolit-utánpótlás kritikus a kezelés akut szakaszában. A tünetek kezelésének sokoldalú megközelítése magában foglalja a parenterális opioidok, antiemetikumok, görcsoldók és antiszekréciós szerek alkalmazását.

Az opioidok intravénás, szubkután vagy transzdermális úton adhatók be, hogy elkerüljék az orális adagolással járó hányinger súlyosbodását. Mivel sok beteg toleráns az opioidokkal szemben a krónikus rákos fájdalomra vonatkozó korábbi receptek alapján, az adagot a hatáshoz kell titrálni. Korlátozott adatok állnak rendelkezésre a különböző opioidok hatékonyságának összehasonlítására, bár a fentanilnak kevésbé lehet székrekedő hatása, mint a többinek (5 5. Tuca A, Guell E, Martinez-Losada E, Codorniu N. Malignus bélelzáródás előrehaladott daganatos betegeknél: epidemiológia, kezelés és a spontán válást befolyásoló tényezők. Cancer Manag Res. 2012; 4: 159-69. [PMID: 22904637] doi: 10.2147/CMAR.S29297).

Az antikolinerg szerek, például a szkopolamin és a glikopirrolát enyhíthetik a tüneteket (csökkentve a gyomor-bélrendszeri folyadék szekrécióját és a perisztaltikával kapcsolatos görcsöket), de a mellékhatások korlátozhatják az adagot. A bizonyítékok alátámasztják a szomatosztatin analóg oktreotid (Sandostatin) alkalmazását a gyomor-bél szekréciójának csökkentésére és a víz/elektrolit felszívódásának növelésére. Ez a gyógyszer általában jól tolerálható. Antihisztaminok és protonpumpa-gátlók alkalmazhatók kiegészítő terápiaként is.

A kortikoszteroidokat az émelygés enyhítésére, valamint a daganattal kapcsolatos gyulladás és ödéma csökkentésére szolgáló bimodális előnyük érdekében ajánlják. A dexametazon még csökkentheti a bélelzáródást és spontán feloldódáshoz vezethet az előrehaladott gyomor-bélrendszeri és petefészekrákhoz kapcsolódó MBO-ban (5 5. Tuca A, Guell E, Martinez-Losada E, Codorniu N. Malignus bélelzáródás előrehaladott daganatos betegeknél: epidemiológia, kezelés és a spontán válást befolyásoló tényezők. Cancer Manag Res. 2012; 4: 159-69. [PMID: 22904637] doi: 10.2147/CMAR.S29297).

Táplálás

Az enterális táplálkozást általában az akut stádiumokban tartják vissza, míg a kezelés a tünetek enyhítésére összpontosít. Bizonyos esetekben a perkután gastrostomia tubus elhelyezése nemcsak a tünetek javításában segít, hanem a táplálkozás útvonalát is biztosítja azoknál a betegeknél, akik ezt elviselik. Műtéti jelölteknél a teljes parenterális táplálkozás (TPN) hidaként használható a perioperatív állapot optimalizálásához.

A TPN szerepe vitatottabb az előrehaladott rákos és inoperábilis MBO-ban szenvedő betegeknél, akik nem képesek tolerálni az enterális táplálkozást. Ez a táplálkozási forma magában hordozza a saját kockázatait, amelyeket mérlegelni kell a beteg alapállapotával és az ellátás céljaival. Nem javasolt a TPN rutin alkalmazása előrehaladott daganatos nem műtéti betegeknél (5 5. Tuca A, Guell E, Martinez-Losada E, Codorniu N. Malignus bélelzáródás előrehaladott daganatos betegeknél: epidemiológia, kezelés és a spontán válást befolyásoló tényezők. Cancer Manag Res. 2012; 4: 159-69. [PMID: 22904637] doi: 10.2147/CMAR.S29297).

Összegzés

Az MBO a rák előrehaladott stádiumát jelenti, és sok beteg számára jelezheti a palliatív kezelés felé történő átmenetet. Az orvosi és a műtéti kezelés folytatása számos tényezőtől függ, beleértve a beteg általános egészségi állapotát és az áttétek mértékét. A kórházi orvos szerepe az MBO-ban magában foglalja a tünetek kezelését gyógyszerekkel, valamint a gasztroenterológia, a műtét, az intervenciós radiológia és az onkológiai konzultációk koordinálását. A táplálkozásra és a kód állapotára összpontosító megbeszélések megkezdése az ellátás céljairól is megfelelő, és irányíthatja az ápolási döntések átadását a mentesítéskor. Az MBO kezelésének megközelítését minden beteg esetében egyedileg kell meghatározni.

Vissza az esethez

Öt héttel a mentesítés után a beteget ismételt részleges vékonybélelzáródással visszafogták, ami a gastrostomia cső eltömődésével társult. A gasztrosztómia csövet átöblítették a tünetek, és másnap hazaengedték. Két héttel a felvétel után a bélelzáródás kontrollálatlan tüneteivel tért vissza. Az ellátás céljait újraruházták, és a beteget elbocsátották. 2 hét múlva meghalt.

Dr. Horman, Balzer és Popa klinikai asszisztens a kórházi orvoslás részlegében, Dr. Boles klinikai asszisztens a hematológia-onkológia és a csontvelő-transzplantáció részlegében, mind a Kaliforniai Egyetemen, San Diegóban, az Orvostudományi Karon.

Hivatkozások

1. Ripamonti C, De Conno F, Ventafridda V, Rossi B, Baines MJ. A bélelzáródás kezelése előrehaladott és terminális rákos betegeknél. Ann Oncol. 1993; 4: 15-21. [PMID: 8435356]

2. Roeland E, von Gunten CF. A rosszindulatú bélelzáródás kezelésének jelenlegi fogalmai. Curr Oncol Rep. 2009; 11: 298-303. [PMID: 19508835]

3. Ripamonti CI, Easson AM, Gerdes H. A rosszindulatú bélelzáródás kezelése. Eur J Cancer. 2008; 44: 1105-15. [PMID: 18359221] doi: 10.1016/j.ejca.2008.02.028

4. Báró TH. Intervenciós palliatív stratégiák a rosszindulatú bélelzáródáshoz. Curr Oncol Rep. 2009; 11: 293-7. [PMID: 19508834]