McClure’s Choice - 2. típusú cukorbetegség kezelése

2018. január 14. Jeremiah McClure egy másik cikket ajánlott.

Nézze meg ezt a cikket a 2-es típusú cukorbetegség kezeléséről ....

A cikk szövege itt található ....

Az elhízás elleni gyógyszerek javíthatják az anyagcsere-kontrollt a 2-es típusú diabetes mellitusban (DM) és elhízásban szenvedő betegeknél, de nem használják őket megfelelően. Ebben az áttekintésben ismertetjük az elhízás elleni gyógyszerek szerepét az orvosilag felügyelt és átfogó súlycsökkentő beavatkozások összefüggésében, és javaslatot teszünk egy pragmatikus terápiás algoritmusra a 2-es típusú DM-ben és elhízásban szenvedő betegek számára, amely magában foglalja az elhízás elleni gyógyszerek alkalmazását a kezelés korai szakaszában.

FŐBB PONTOK

Az elhízás hozzájárul a 2-es típusú DM-hez és rontja kontrollját. Pedig az inzulinkezelés és a legtöbb első vonalbeli cukorbetegség mellékhatásként súlygyarapodást okoz.
Úgy gondoljuk, hogy az orvosoknak a testtömeget és a vércukorszintet is fel kell venniük a terápia célpontjaivá a 2-es típusú DM-ben szenvedő betegeknél.
Számos gyógyszer engedélyezett a fogyáshoz, és bár a súlyra gyakorolt hatása mérsékelt, egyesekről kimutatták, hogy csökkentik a 2-es típusú DM előfordulását és javítják a cukorbetegség kontrollját.
A 2-es típusú DM és az elhízás kezelésének fokozatos megközelítése az életmódbeli beavatkozásokkal kezdődik, és előrelép (1) metformin, (2) glükagon-szerű peptid-1 receptor agonista vagy nátrium-glükóz kotranszporter-2 inhibitor és (3) egy hozzáadásával. az elfogadott fogyókúrás gyógyszerek közül.

Klinikai tanulmányok kimutatták, hogy a testsúly 6–7 kg-os növekedése 50% -kal növeli a 2-es típusú DM kialakulásának kockázatát, míg az 5 kg-os fogyás hasonló mértékben csökkenti a kockázatot. a 40 kg/m2-nél nagyobb testtömeg-index 2-es típusú DM-ben szenved. Erős bizonyítékok állnak rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy a bariatrikus műtét és az abból eredő súlycsökkenés pozitív hatással van az éhomi vércukorszintre, az hemoglobin A1c-re (HbA1c), a lipidprofilokra és más metabolikus változókra. 6.

Kombinálva az elhízás és a 2-es típusú DM jelentősen terheli a mikro- és makrovaszkuláris szövődményeket, mint például a retinopathia, a nephropathia, a neuropathia és a szív- és érrendszeri betegségek. Ennek eredményeként az elhízásban és a 2-es típusú DM-ben szenvedő betegek körében magas a morbiditás és a mortalitás előfordulása; az 51 és 61 év közöttiek halálozási aránya hétszer magasabb, mint a nem elhízott normoglikémiás embereké, és egyedül a cukorbetegeké 2,6-szor magasabb.

DILEMMA A KLINIKÁBAN: A CUKORRA VAGY A SÚLYRA Fókuszál?

Bár a 2-es típusú DM és az elhízás kéz a kézben jár, a klinikusok általában a cukorra koncentrálnak és elhanyagolják a súlyt, erőfeszítéseiket a vércukorszint-indexek javítására összpontosítják, és sok esetben olyan gyógyszereket írnak fel, amelyek súlygyarapodást okoznak. Ennek eredményeként az elhízás növekvő járványával kell szembenéznünk, amely a cukorbetegség már meglévő járványát örökíti meg.

A 2-es típusú DM-ben szenvedő betegek kezelésének optimális, átfogó megközelítésének magában kell foglalnia a dysglykaemia és az ezzel járó társbetegségek kontrollját is, az elhízás a kulcsszereplő.8 A klinikai gyakorlat azonban gyakran nincs összhangban a bizonyítékokkal. Például a 2-es típusú DM-hez alkalmazott első vonalbeli orális kezeléseink (kivéve a metformint) súlygyarapodáshoz kapcsolódnak.9 Idővel a glikémiás kontroll egyre hatástalanabbá válik, ekkor az inzulinnal fokozódik a terápia, ami tovább súlyosbítja a súlygyarapodás.10

Ezért ellentmondásosnak tűnik olyan betegség kezelése, amelynek elhízása az egyik fő kockázati tényező a súlygyarapodást elősegítő gyógyszerekkel. Az egészségügyi szolgáltatóknak mégis terápiás dilemmával kell szembenézniük: a betegek glikémiás kontrolljának javítására kell-e összpontosítaniuk az erőfeszítéseiket, vagy fektessenek-e e betegek fogyásának elősegítésére? Bár egy ideális megközelítés mindkét szempontot magában foglalná, a valóság az, hogy korántsem praktikus.

Néhány kérdés befolyásolja a fogyás integrálását a 2-es típusú DM gondozásába. Noha az Amerikai Orvosi Szövetség 2013-ban az elhízást betegségként ismerte el, 11 néhány szolgáltató az elhízást még mindig a rossz életmód és magatartás miatti önbetegségnek tekinti. 11 Sok orvosnak alacsonyak az elvárásai a betegek sikerességével kapcsolatban, és gyakran hiányzik belőlük. a táplálkozással, a fizikai aktivitással és az elhízás kezelésével kapcsolatos beavatkozások ideje és ismerete a 2. típusú DM-ben. Ezért sok esetben kevésbé bonyolultnak és kifizetődőbbnek tűnik mind a betegek, mind az orvosok számára, hogy a HbA1c értékének javítására koncentrálnak, ahelyett, hogy erőfeszítéseket fektetnének a fogyásba. Az elhízott cukorbetegeknél ez azt jelentheti, hogy a klinikusok a súlygyarapodás rovására előírhatnak glükózcsökkentő terápiákat, például inzulint és szulfonilureákat. Ezenkívül a klinikusok gyakran tapasztalják, hogy olyan ajánlásokkal kell szolgálni, amelyek jobban illeszkednek a költségtérítést meghatározó mérőszámokhoz (pl. HbA1c célok) az egészségügyi rendszerekben, amelyek továbbra is aggodalmat keltenek az elhízási vizitek térítésével kapcsolatban.

Végül az elhízás elleni gyógyszerekre vonatkozó megbízható vagy releváns bizonyítékok hiánya (összehasonlító hatékonysági kutatások hiánya) korlátozhatja azok használatát a mindennapi gyakorlatban. Az orvosok kevéssé bíztak az elhízás elleni gyógyszerek hatékonyságában, és gyakran jelentős biztonsági aggályokat vetnek fel, különösen miután e téren fontos fiaskóknak, például dexfenfluraminnak, rimonabantnak és szibutraminnak tanúi voltak.

Ennek eredményeként sok elhízott és 2-es típusú DM-ben szenvedő betegünk nem veszi figyelembe a fogyás szükségességét, sőt nem is tudja, hogy a 2-es típusú DM-t elsősorban az elhízás és a fizikai inaktivitás okozza. Mások jelentős mértékű csalódottságot halmoztak fel, és már a sikertelen súlycsökkentő erőfeszítések után „bedobták a törülközőt”, amelyek közül sokat nem felügyeltek orvosilag.

A fenti okokból kifolyólag a klinikusok és a betegek is gyakran a vércukorszám kezelésére összpontosítják erőfeszítéseiket, nem pedig az „elhízás-cukorbetegség” egészét.14 Ennek eredményeként gyakorlatunk lassan megtelt elhízott és típusú betegekkel 2 DM, akiket elsősorban inzulinnal kezeltek, ami progresszív (és kezeletlen) elhízás és cukorbetegség járványt eredményezett.

AZ OBESITÁS KEZELÉSÉRE SZOLGÁLÓ KÉSZÍTMÉNYEK ÉS A 2. TÍPUSÚ DM

Mivel a test erőteljesen megvédi zsírsejtjeit, nem várható el, hogy a „kevesebbet egyél, többet mozogj” egyszerű tanácsok érdemi és tartós súlycsökkentést vagy HbA1c-kontrollt eredményeznek. Azonban a súlycsökkentő gyógyszerek (1. táblázat), 15 amelyet interdiszciplináris életmód-intervenciós programmal együtt használnak, mindkét kérdésben nagyobb sikert hozhatnak. Itt néhány, az elhízás kezelésére jóváhagyott farmakológiai terápiát tárgyalunk a 2. típusú DM összefüggésében, és fordítva. Figyelembe véve, hogy ezeknek a gyógyszereknek az adagját egyedileg kell meghatározni, hogy a lehető legkisebb hatékony dózissal elérjék a fogyás célját.

Orlisztát

Az Orlistat (Xenical) az egyetlen olyan súlycsökkentő gyógyszer, amelyet az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala (FDA) hagyott jóvá, és amely az agyon kívül hat. Gátolja a hasnyálmirigy lipázait, ami akár 30% -kal kevesebb zsírfelszívódást eredményez a bélben. Az Orlistat hosszú távú használatra az FDA jóváhagyta.

Előnyök. A XENical in the Prevention of Diabetes in elhízott alanyok vizsgálatban az orlistat-kezelés 4 éves kezelés után szignifikánsan csökkentette a 2-es típusú DM kumulatív incidenciáját (9,0% placebóval szemben, 6,2% orlisztattal), ami megfelel a kockázatnak csökkenés 37,3% .16 Az átlagos súlycsökkenés 4 év után szignifikánsan nagyobb volt az orlistat csoportban (5,8 vs 3,0 kg placebóval; P 1 év) randomizált, kontrollált vizsgálatokat végeztek a phentermine monoterápia súlycsökkenés hatékonyságával kapcsolatban.

Mellékhatások. Szédülés, szájszárazság, álmatlanság, székrekedés és a pulzusszám növekedése voltak a leggyakoribbak.

A fentermin ellenjavallt koszorúér-betegségben, pangásos szívelégtelenségben, stroke-ban és kontrollálatlan magas vérnyomásban szenvedő betegeknél. Jelenleg nincsenek adatok a fentermin hosszú távú kardiovaszkuláris hatásairól. Úgy gondoljuk, hogy a phentermine, amelyet alacsony vagy közepes kardiovaszkuláris rizikóban szenvedő betegeknél alkalmaznak, hasznos életstílus-változtatással kombinált „gyorsindító” eszköz a fogyás elérésére és az anyagcsere-értékek javítására a 2-es típusú DM-ben és elhízásban szenvedők esetében.

A fentermin az ohiói törvények szerint szabályozott anyag. A betegeket havonta egyszer kell felkeresnie a vényköteles szolgáltatónak, és a vényeket 30 napos ellátásra korlátozzák, amelyet a vény feladásától számított 7 napon belül kell kitölteni. A fentermin csak 3 hónapig írható fel, és 6 hónapig fel kell függeszteni, mielőtt a betegek új receptre jogosultak lennének.

Fentermin és topiramát kiterjesztett felszabadulású

Az elhízás több neurohormonális út közötti komplex kölcsönhatások eredménye. Az egyidejűleg egynél több szabályozási utat megcélzó megközelítések népszerűvé és meglehetősen hatékony stratégiává váltak az elhízott betegek kezelésében. 20 E megközelítésekből következően az elhízás elleni gyógyszerek kombinációi, mint például a fentermin és a topiramát kiterjesztett felszabadulás (Qsymia), egyre inkább elismertek és alkalmazottak a klinikai gyakorlatban. . E két gyógyszer kombinációját az FDA hosszú távú használatra jóváhagyta.

A fentermin és a topiramát kiterjesztett felszabadulású, fix dózisú kombináció, amelyet 2012-ben hagytak jóvá súlycsökkentésre. A topiramate, görcsoldó és phentermine anorexigén hatását különböző agyi neurotranszmitterek szabályozásával fejti ki, és együttes alkalmazásakor nagyobb súlycsökkenést eredményez, mint akkor, amikor egyiket sem egyedül használva. Számos klinikai vizsgálat értékelte ennek a kombinációnak az alacsony dózisainak hatékonyságát a fogyásban.

Előnyök. Elhízásban és kardiometabolikus betegségben szenvedő betegeknél végzett randomizált vizsgálatban az 56. héten az átlagos testsúlycsökkenés a következő volt:

1,2% a placebo csoportban
7,8% a 7,5 mg fentermint és a 46 mg topiramátot kapó csoportban
9,8% a 15 mg fentermint és 92 mg topiramátot kapó csoportban. 21

Az aktív kezelési csoportban lévő betegek jelentősen javultak a kardiovaszkuláris és metabolikus kockázati tényezőkben, mint például a derék kerülete, a szisztolés vérnyomás és az összkoleszterin/nagy sűrűségű lipoprotein koleszterin arány. 56. héten az ezt a készítményt szedő cukorbetegségben és prediabéteszben szenvedő betegeknél a HbA1c értékek nagyobb mértékben csökkentek, és kevesebb prediabéteszes beteg előrehaladt a 2-es típusú DM-ben.21

A leggyakrabban észlelt káros hatások a szájszárazság, a paresztézia és a székrekedés voltak

Ez a kombináció ellenjavallt terhességben, nemrégiben stroke-ban szenvedő betegeknél, kontrollálatlan magas vérnyomásban, koszorúér-betegségben, glaukómában, hyperthyreosisban vagy monoamin-oxidáz-gátlókat szedő betegeknél. A fogamzóképes korú nőket terhességi vizsgálatnak kell alávetni a kezelés megkezdése előtt, majd azt követően havonta, és azt is javasolni kell, hogy a gyógyszer szedése alatt hatékony fogamzásgátló módszereket alkalmazzanak. A topiramát összefüggésbe hozható a vesekövek kialakulásával, ezért óvatosan kell alkalmazni olyan betegeknél, akiknek kórtörténetében vesekő szerepel.

Bupropion és naltrexon nyújtott felszabadulású

A bupropion és a naltrexone nyújtott felszabadulású (Contrave) egy másik FDA által jóváhagyott kombinált gyógyszer krónikus súlykezeléshez. A bupropion egy dopamin és norepinefrin újrafelvétel gátló, amelyet depresszió és dohányzásról való leszokás céljából engedélyeztek, a naltrexon pedig egy opioid receptor antagonista, amelyet alkohol és opioid függőség kezelésére engedélyeztek. E két gyógyszer kombinációját az FDA hosszú távú használatra jóváhagyta.

Előnyök. Elhízásban és 2-es típusú DM-ben szenvedő betegeknél végzett randomizált vizsgálatban a testsúlycsökkenés 56. héten:

1,8% placebóval
5,0% napi 32 mg naltrexonnal és 360 mg bupropionnal.

A HbA1c abszolút csökkenése a következő volt:

0,1% placebóval
0,6% naltrexon-bupropionnal.

Javulást tapasztaltak más kardiometabolikus kockázati tényezőkben is, mint például a triglicerid és a nagy sűrűségű lipoprotein koleszterinszintek.

Káros hatások. A gyógyszer-abbahagyáshoz vezető leggyakoribb káros hatás az émelygés volt. Egyéb jelentett mellékhatások: székrekedés, fejfájás, hányás és szédülés

A naltrexon-bupropion ellenjavallt olyan betegeknél, akiknek kórtörténetében görcsroham vagy anorexia nervosa vagy bulimia diagnózisa van, vagy akik krónikus opioid terápiát folytatnak.

SZÜKSÉG A BETEGKÖZPONTI FOGYASZTÁSI TÁRGYALÁSOKRA

A betegközpontú ellátás alapvető minőségi intézkedéssé vált egészségügyi rendszereinkben és a pácienseink sikerének kulcsa. Az elhízás elleni gyógyszer elindításáról szóló döntésnek ezért tükröznie kell az orvosi és személyes betegekkel kapcsolatos kérdések körültekintő mérlegelését, amelyek mindegyikét másképp értékelik a betegek.34

Az egyénre szabott terápia még relevánsabb a betegek jelentős terhe alatt. A cukorbetegségben szenvedő betegek körülbelül 80% -a legalább 1 egyéb betegséggel él, 35, és ezek a betegek átlagosan napi 2 órán keresztül töltenek átlagosan az orvosok ajánlásait követve.36 Ha az elhízás elleni gyógyszereket a beteg előzetes alapos mérlegelése nélkül írják fel. munkaterhelés, kudarcot fognak okozni. Ezért elengedhetetlenné válik, hogy először figyelembe vegyük a beteg azon képességét, hogy megbirkózzon a terápia intenzitásával. Ez gondos tanácskozást igényel az egészségügyi szolgáltatók és a betegek között, annak érdekében, hogy olyan súlycsökkentő tervet célozzanak meg, amely megfelel a betegek céljainak és összhangban áll a szolgáltatók elvárásaival.

Az egészségügyi rendszerek szintén kulcsszerepet játszanak az elhízásról folytatott jobb beszélgetések támogatásában a 2-es típusú DM-ben szenvedő betegeknél. Sokoldalú kezdeményezéseket hajthatnak végre a megosztott döntéshozatal és a döntési segédeszközök használatának elősegítése érdekében a betegközpontú elhízási gyakorlatok előmozdítása érdekében.37 A döntéshozók áttervezhetik az elhízási beszélgetések minőségének megragadására irányuló minőségi intézkedéseket, és kidolgozhatnak olyan politikákat, amelyek támogatják a klinikusok jobb oktatását a az elhízás kezelésének fontossága megfelelő kommunikációval és betegközpontú készségekkel. Az iránymutatások gyakran túlságosan betegségspecifikusak, és ajánlásaik során nem veszik figyelembe a társbetegségeket. 38 A cukorbeteg társadalmaknak tehát válaszolniuk kell a cukorbetegek és társbetegségeik, különösen az elhízás irányításának szükségességére.

KÖVETKEZTETÉSEK

Az elhízás súlyos globális egészségügyi probléma és vezető kockázati tényező a 2-es típusú DM esetében. Az életmódbeli intézkedések az elhízás és a 2-es típusú DM megelőzésének és kezelésének sarokkövei. A felmerülő adatok alátámasztják az intenzív, interdiszciplináris súlycsökkentő programok hatékonyságát cukorbetegeknél. Meg kell fontolni az elhízás elleni gyógyszerek alkalmazását azoknál a betegeknél, akik nem kaptak megfelelő választ az életmódbeli beavatkozásokra. A gyógyszereket az egyén egészségügyi kockázataira, valamint anyagcsere- és pszicho-magatartási jellemzőire kell szabni. Sok esetben a súlycsökkentő gyógyszerek hozzáadása elősegíti és fenntartja az ajánlott 10% -os súlycsökkentést, ami javítja a glikémiás kontrollt és jelentősen csökkenti a kardiovaszkuláris kockázati tényezőket. Új tanulmányok, amelyek kombinálják az elhízás és az antidiabetes gyógyszereket az életmódbeli beavatkozásokkal összefüggésben, segítenek meghatározni az optimális terápiás megközelítést a 2-es típusú DM-ben és elhízásban szenvedő betegek számára.