Mellkasi tuberkulózis: Radiológiai áttekintés és képalkotási ajánlások

Ashu Seith Bhalla

Radiodiagnosztika Tanszék, All India Orvostudományi Intézet, New Delhi, India

Ankur Goyal

Radiodiagnosztika Tanszék, All India Orvostudományi Intézet, New Delhi, India

Randeep Guleria

1 Tüdőgyógyászati Osztály, All India Orvostudományi Intézet, New Delhi, India

Arun Kumar Gupta

Radiodiagnosztika Tanszék, All India Orvostudományi Intézet, New Delhi, India

Absztrakt

A mellkasi tuberkulózis (CTB) széles körben elterjedt probléma, különösen hazánkban, ahol ez a halálozás egyik vezető oka. A cikk áttekinti a CTB képalkotási eredményeit különböző módozatokkal kapcsolatban. Megkíséreljük a megállapításokat az aktív tuberkulózisra végleges, a betegség aktivitása szempontjából meghatározatlan és a gyógyult tuberkulózisra utaló kategóriákba is besorolni. Bár az ilyen betegek értékelésében széles körben alkalmaznak különféle radiológiai modalitásokat, nincsenek képalkotási iránymutatások e módozatok diagnosztizálásában és nyomon követésében történő alkalmazására. Következésképpen a képalkotást nem használják optimálisan, és a betegeket gyakran feleslegesen vetik alá ismételt CT-vizsgálatoknak, ami nem kívánatos. A rendelkezésre álló szakirodalom és tapasztalataink alapján javasolunk bizonyos ajánlásokat, amelyek meghatározzák a képalkotás szerepét az ilyen betegek diagnosztizálásában és nyomon követésében. A szerzők elismerik, hogy ez egy fejlődő terület, és az új bizonyítékok megjelenésétől függően jövőbeli felülvizsgálatok is lehetnek.

Háttér

A felnőttkori mellkasi tuberkulózis (TB) diagnosztizálására vonatkozó jelenlegi irányelvek elsősorban a saválló bacillusok (AFB) kimutatásán alapulnak köpetmikroszkópián. A mellkasi röntgenfelvétel (CXR) megtalálja a helyét a köpet-negatív betegeknél, akik nem reagálnak egy antibiotikum kúrára. Bár a számítógépes tomográfiát (CT) gyakran alkalmazzák a tuberkulózis diagnosztizálásában és nyomon követésében, a nemzeti és nemzetközi irányelvekben nem talál helyet. Az irodalom hiányzik, és nincs egyetértés az ultrahang (USG), a CT és a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) ilyen betegeknél történő alkalmazásáról. Mivel Indiában nagy a TBC terhe, fontos, hogy képalkotási kritériumokat és ajánlásokat állapítsanak meg.

A köpetkenet eredményei több napot vesznek igénybe, míg a tenyésztési eredmények több hétig tartanak. [1] Ez korlátozza e hagyományos megközelítések diagnosztikai hatékonyságát, és gyakran késéseket okoz a fertőző betegek elszigetelésében. [2] Ezek a tesztek szintén alacsony érzékenységben szenvednek. Ezen korlátok miatt a képalkotás fontos szerepet játszik a mellkasi TB (CTB) betegek értékelésében, és a CT ebben a tekintetben érzékenyebb, mint a CXR. [3,4] Az optimális kezelés érdekében a radiológusoktól gyakran elvárják, hogy fontos információkat szolgáltassanak, míg a sugárterhelés és a betegek költségeinek korlátozása.

Epidemiológia: globális forgatókönyv és indiai perspektíva

A tuberkulózis globális egészségügyi probléma, és a második leggyakoribb fertőző halálok az emberi immunhiányos vírus (HIV) után. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) jelentése szerint 2012-ben 6,1 millió TBC-esetet jelentettek a nemzeti TBC-programok, amelyek közül 5,4 millió új eset volt. [5] Közülük 2,5 millióan köpet-kenetben pozitív tüdőbetegségben (PTB), 1,9 millióban köpetképtelen negatív PTB-ben szenvedtek, 0,8 millióan pedig extrapulmonáris tbc-ben (EPTB) szenvedtek; az eset típusa a többi esetben nem volt ismert. [5] India 2012-ben az összes TBC-eset 26% -át tette ki. [5] A tuberkulózis a halálozás egyik vezető oka Indiában, 3 percenként két embert öl meg, naponta csaknem 1000 embert. [6] A tbc-ben bekövetkezett halálozások száma kiábrándítóan nagy, tekintve, hogy ezek többsége megelőzhető, és hogy gyógyító kezelési rendek már régóta rendelkezésre állnak.

Mellkas TB

A TB bármilyen szervrendszert érinthet, bár a megnyilvánulások leggyakrabban a mellkashoz kapcsolódnak. A tüdő a leggyakoribb, és gyakran az érintettség kezdeti helye. A mellkas érintettsége leggyakrabban tüdő, majd nyirokcsomó és pleurális betegség következik be (utóbbi kettőt az EPTB tartalmazza). A mellkas, a szív, az emlő és a csontváz érintettsége szintén előfordulhat a mellkasban; ezek azonban meghaladják a jelenlegi felülvizsgálat kereteit. A jelenlegi áttekintésben a CTB leggyakoribb típusait tárgyaljuk, nevezetesen a PTB-t és az EPTB-t (pleurális/nyirokcsomó). A PTB gyanújának elsődleges kritériuma a 2 hétnél hosszabb köhögés. A PTB/EPTB betegek lázzal, étvágytalansággal és súlyvesztéssel, mellkasi fájdalommal vagy nehézlégzéssel is járnak.

A képalkotás szerepe a CTB-ben

A kezelés értékelése - a válasz értékelése, a maradék aktivitás

A betegség szövődményeinek/következményeinek kimutatása.

Képalkotási módok

CXR - A köpet kenetmikroszkópiája, az AFB tenyésztése és a CXR postero-anterior (PA) nézet a TBC-gyanús felnőtteknél végzett kezdeti vizsgálatok. A CXR-t gyakran alkalmazzák kezdeti tesztként a megmagyarázhatatlan köhögés értékelésére. Ez a diagnózis és a nyomon követés elsődleges módja, és ez lehet az egyetlen képalkotás, amely köpet-pozitív esetekben szükséges. Az apikogram/lordotikus nézet (tüdőcsúcsok esetén) és az oldalnézet korlátozottan használható, és a CT a következő vizsgálat egyértelmű CXR esetén. A CXR hasznos a PTB bármilyen bizonyítékának felkutatásához, valamint a tünetekért felelős egyéb rendellenességek azonosításához. Az 1. táblázat meghatározza a CXR indikációit

Asztal 1

Mellkas röntgenfelvétel és CT elvégzésének jelei (a CTB összefüggésében)

USG - A szonográfia nagyon hasznos a pleurális effúzió detektálásához, jellemzéséhez, a drenázás irányításához és a nyomon követéshez. A minimális effúzió megkülönböztetése a maradék megvastagodástól általános jelzés. Az USG alkalmazható a kapcsolódó hepatosplenomegalia, ascites és hasi lymphadenopathia értékelésére is

MRI - Az MRI problémamegoldó modalitás, és az optimális értékelés érdekében a hagyományos szekvenciákat (T1 és T2W képek) kombinálni kell diffúzióval súlyozott képalkotással (DWI) és kivonni kontrasztos (CE) képalkotással. Használható a mediastinalis csomópontok jobb értékelésére és a mediastinalis csomópontok/fibrózis esetén a betegség aktivitásának felmérésére. Mivel ionizáló sugárzástól mentes, az MRI alkalmazható a mediastinalis csomóbetegség nyomon követésére fiatal betegeknél a sugárterhelés csökkentése érdekében. A diffúziós korlátozás jelenléte az LN-ben és a perifériás fokozás aktív betegségre utal. Az MRI a mediastinalis csomópontok, a pleurális rendellenességek és a caseation jelenlétének értékelésében bebizonyosodott, hogy jobb a nem kontrasztos CT-nél. [10] Ez a CT ésszerű alternatívája lehet a tüdő parenchimális értékelésében terhes betegeknél. [10] A költségek és a rendelkezésre állás kérdései a fő korlátok

Pozitronemissziós tomográfia-CT - fluorodeoxiglükóz -pozitronemissziós tomográfia (FDG-PET) fontos szerepet játszik ismeretlen eredetű pyrexiában (PUO) szenvedő betegek munkájában, mivel nagy érzékenysége van a fertőzések, gyulladások és rosszindulatú daganat. [11] Az aktív TB fokozott felvételt mutat magas standardizált felvételi értékekkel (SUV-k), és rákmimiként jelenthet. [12] A PET segíthet a betegség aktivitásának és a terápiára adott válasz értékelésében. [11] Noha nem specifikus a tbc-re, az FDG-PET CT képes irányítani a biopsziát az aktív helyekről, felmérni a betegség teljes mértékét és kimutatni az okkult távoli érintettséget. A PET CT használata a jóindulatú betegségek értékelésében azonban korlátozott a magas sugárterhelés miatt.

Elsődleges és poszt-elsődleges TBC

A CTB-t hagyományosan primer és poszt-primer (vagy reaktivációs) TB-re (PPT) osztják fel, mindegyiknek megfelelő radiológiai mintázata van, bár jelentős átfedéssel. A radiológiai jellemzők az életkortól, a mögöttes immunstátustól és a korábbi expozíciótól függenek. Az 1. ábra a betegség természetes történetét és progresszióját ábrázolja.

A mellkasi tuberkulózis természettörténete

Az elsődleges tuberkulózis a levegőben levő organizmusok belégzésével jön létre, és olyan betegeknél fordul elő, akik korábban nem voltak kitéve Mycobacterium tuberculosisnak. Általában az endemikus területek csecsemőit és gyermekeit érinti. Az elsődleges TBC-vel azonban ma már egyre többször találkoznak felnőtt betegeknél, az összes felnőtt eset 23-34% -át teszi ki, és még inkább nem endémiás területeken. [13,14] Az elsődleges parenchymás fókusz Ghon-fókusznak és a A Ghon-fókusz és a megnövekedett elvezető LN-k alkotják az elsődleges komplexumot: a Ranke vagy Ghon komplexet. [15]

Az elsődleges TB-ben tüdő parenchima, LN-k, tracheobronchialis fa és pleura lehet. Klasszikusan négy entitást írnak le: Gangliopulmonáris TB, TB pleuritis, miliáris TB és tracheobronchialis TB. Az elsődleges tuberkulózisra csak a gangliopulmonalis forma jellemző, a többi a primer poszt-primer betegségben is megfigyelhető.

Általában az elsődleges betegség önkorlátozó, és az immunképes személyek tünetmentesek maradnak. Az elsődleges tuberkulózis egyetlen radiológiai bizonyítéka a parenchymás heg (± meszesedés) és a meszes hilaris és/vagy paratrachealis LN kombinációja. A gangliopulmonalis TB szövődményei közé tartozik a megnagyobbodott LN perforációja hörgővé, az adenopátia következtében kialakuló bronchiális kompresszió, amely retro-obstruktív tüdőgyulladáshoz és/vagy atelectasishoz vezet. Ez utóbbi általában jobb oldali, az obstrukció a jobb lobar bronchus vagy bronchus intermedius szintjén fordul elő. [23] Az elsődleges tuberkulózisban szenvedő betegek 5-10% -ában a fertőzés progresszív és hematogén disszemináció lép fel; ezt progresszív primer TB-nek nevezik, amelynek megnyilvánulásai megegyeznek a PPT-vel. [9]

A PPT korábban szenzibilizált betegeknél fordul elő, és vagy újrafertőzésből, vagy primer fertőzésben a szunnyadó bacillák reaktiválódásából származik (az esetek 90% -a) immunszuppresszió, alultápláltság, szenilitás és gyengülés miatt. [24,25] Így a PPT túlnyomórészt serdülőknél és felnőtteknél, és általában nekrotizáló konszolidációval kezdődik, amelyet transzbronchialis terjedés követ. [9]

A tuberkulózisos üregek pleurális térbe szakadhatnak, empeemát, sőt bronchopleuralis fistulát eredményezve. A tüdőartéria ágaiba történő erózió masszív hemoptízishez vezethet (Rasmussen pseudoaneurysm). A szisztémás erekbe vagy tüdővénákba történő erózió hematogén disszeminációhoz és miliáris TB-hez vezethet. A PPT gyógyulása fibrózissal és meszesedéssel történik.

A primer és/vagy poszt-primer CTB-ben tapasztalt radiológiai minták

Miliary TB

A miliáriás tuberkulózis a tuberkulózis bacillusok hematogén disszeminációjából származik, ami számtalan apró granuloma kialakulásához vezet a tüdőben és más szervekben. Habár klasszikusan gyermekeknél találkoznak vele, a felnőttek előfordulása növekszik. [15,26] A betegség korai szakaszában a CXR az esetek 25-40% -ában normális lehet. [30] A CT, különösen a HRCT, kimutathatja a miliáris betegséget, mielőtt az radiográfiásan nyilvánvalóvá válik. Az élesen és rosszul definiált 1-3 mm-es göbök jelenléte mindkét tüdőben véletlenszerű eloszlásban diffúzan elterjedt, gyakran intersticiális septum megvastagodással társulva. [25] A tüdőbázisok gravitációtól függő megnövekedett véráramlása miatt előfordulhat némi bazális túlsúly. Kezdetben a gócok átmérője körülbelül 1 mm. Kezelés nélkül elérhetik a 3-5 mm-es méretet, és összefolyhatnak, „hóvihar” megjelenést mutatva.

Pleuralis érintettség

Az utolsó fázis a szervező szakasz, amely magában foglalja a krónikus empyemát és a fibrothoraxot. A krónikus empyémák tartósan fokális folyadékgyűjteményként jelennek meg pleura megvastagodásával és meszesedéssel extrapleurális zsírszaporodás mellett. A fibrothorax diffúz pleuralis megvastagodásként nyilvánul meg térfogatvesztéssel, de effúzió nélkül, és inaktivitásra utal. A pleura megvastagodása és a meszesedés a gyógyult tbc gyakran előforduló jellemzője.

Amikor a CXR mellhártya effúzióra utal, akkor thoracocentesis és pleurális folyadék elemzést (biokémiai, citológiai és mikroszkópos vizsgálatot) kell végezni. Ezenkívül a köpet indukciója az AFB és a tenyészet számára ajánlott minden olyan beteg esetében, akinek gyanúja van TBC mellhártyagyulladásban. [33] Szalmaszínű folyadék nagyszámú sejttel (több százban; főleg mononukleáris), magas fehérjetartalommal (> 3 g/dl) és megemelkedett adenozin-deamináz (ADA) szinttel TBC-re utal. [34] A pleurális folyadékban a 40 U/l-nél nagyobb ADA-szintek magas prediktív értékkel rendelkeznek a magas TB-prevalenciával rendelkező területeken, és ennek az enzimnek a specifitása nő, ha az exudátum túlnyomórészt limfocita. Pleurális biopszia végezhető, ha a thoracocentesis eredményei nem meggyőzőek.

Tracheobronchialis TBC

Tracheobronchialis érintettség a PTB-ben szenvedő betegek 2-4% -ánál fordul elő. [35] Általában az elsődleges tuberkulózis szövődményeként fordul elő, amelyek egy érintett LN hörgőbe történő perforációjából erednek, bár előfordulhat a PPT-ben is, az endobronchialis terjedő emelkedéssel. [15] A nyirok alatti submucosalis terjedés és a hematogén fertőzés is felelős lehet. A heveny tracheobronchitisben végzett CT a sima vagy szabálytalan falvastagodással járó szegmentum kerületi szűkületét mutathatja ki. [36,37] Rendellenes javulás és a szomszédos adenopathia is megfigyelhető. Ritkábban fekélyes polipoid tömeg vagy peribronchialis lágyrész mandzsetta látható. [37] A kis légutak bevonása akut bronchiolitis formájában történik, centrilobuláris „fa-a-rügyben” csomókkal.

A tracheobronchialis fa ilyen granulomatózus érintettsége fekélyesedhet, amely a gyógyuláskor fibrotikus bronchostenosist és poszt-obstruktív bronchiectasist okoz. A hosszú szegmens érintettsége gyakori, és a bal fő hörgő a leggyakrabban érintett. [35] Ezek a hörgők szűkületei lobar vagy szegmentális összeomláshoz vezethetnek, ami nyilvánvaló lehet a CXR-en. A bronchiectasis leggyakoribb oka azonban a tuberkulózisban a cicatricialis bronchiectasis a tüdő parenchyma pusztulásának – fibrózisának eredményeként. A meszesedett peribronchiális LN-k erodálódhatnak vagy torzulást okozhatnak a szomszédos hörgőkben (gyakoribbak a jobb oldalon), hörgőhártyákat termelve. A kalcium jelenléte a tüdő összeomlásának közelében a broncholithiasis finom mutatója lehet. [38] A krónikus gyulladás ezen hátterében másodlagos amiloidózis is kialakulhat.

Tuberkulóma

A tuberkulómák tartós csomók vagy tömegszerű elváltozások, amelyek mind az elsődleges TB-ben, mind a PPT-ben megfigyelhetők. A tüdőtuberkulómák mérete szubcentimetrikus és 5 cm átmérőjű lehet, és lehetnek magányosak vagy többszörösek is. Leggyakrabban gyógyult elsődleges tuberkulózis következményei, általában sima falúak és élesen meghatározottak. Ezen elváltozások többsége stabil méretű marad, és elmeszesedhet. A tuberkulómák 20-30% -ában csomós vagy diffúz meszesedés tapasztalható. [39] A kavitáció az esetek 10-50% -ában látható. Az esetek 80% -ában kis kerek opacitások (műholdas elváltozások) figyelhetők meg a fő elváltozás közvetlen közelében. [15]

A CTB szövődményei

Különböző szövődmények fordulhatnak elő. Ezek tartalmazzák

Aspergilloma kolonizáció már meglévő tuberkulózis üregekben. Az ilyen betegeknél a hemoptysis is domináns tünetként jelentkezhet

Destruktív tüdőelváltozások

Scar carcinoma - rosszindulatú daganatok együttélése vagy másodlagos fejlődése

Légúti szövődmények - tracheobronchialis érintettség (beleértve a broncholithiasisot és a másodlagos amiloidózist)

Vaszkuláris szövődmények (pseudoaneurysms, hipertrófiás bronchiális artériák és szisztémás kollaterálisok), amelyek hemoptysiszel jár

Pleurális szövődmények (krónikus empyema, fibrothorax, bronchopleuralis fistula és pneumothorax)

Mediastinalis szövődmények: Mediastinalis fibrózis, nyelőcső érintettség (szűkület, traction diverticula vagy fistula formájában), pericarditis, pneumothorax és spondylodiskitis.

Az aktív CTB képalkotó eredményei

Az aktív CTB képalkotási eredményeit a 2. táblázat, valamint a 2., 2. és a 3. ábra szemlélteti .

2. táblázat

A CTB-betegség aktivitásának indikátorai a CXR-en és a CT-n