Mérsékelt elhízás miatt műtéten átesett sérv vagy incíziós sérv betegek kezelése
1 Általános sebészeti osztály, Vall d'Hebron Egyetemi Kórház, Passeig de la Vall d'Hebron, 119-129, 08035 Barcelona, Spanyolország
2 elhízási egység, endokrin osztály, Vall d'Hebron Egyetemi Kórház, Passeig de la Vall d'Hebron, 119-129, 08035 Barcelona, Spanyolország
Absztrakt
A betegesen elhízott betegek (MOP) hajlamosak a hasfal sérvének kialakulására, a vékonybél elzáródásának és egyéb morbiditásoknak a lehetséges szövődményével. Beszámolunk a kórosan elhízott betegek kezelésében szerzett tapasztalatainkról. A sérv megelőzését a súlycsökkentő műtéttel összefüggő incisiós sérv kockázatának csökkentésére próbálták meg. A nyitott vagy laparoszkópos gyomor bypass-on átesett betegek hasfali sérvének javításának optimális idejéről és módjáról szóló vitát vitatják, hangsúlyt fektetve vagy az omentum egyidejű javítására, vagy hasadására, valamint arra, hogy dugót hagyjanak a sérvhibában, hogy lehetővé váljon késleltetett javítás elvégzésének ideje.
1. Bemutatkozás
A kórosan elhízott betegek (MOP) hajlamosak a hasfal sérvének kialakulására a vékonybél elzáródásának és egyéb morbiditásoknak a lehetséges szövődményeivel [1]. Beszámolunk a kórosan elhízott betegek kezelésében szerzett tapasztalatainkról. A sérv profilaxisát a súlycsökkentő műtéttel járó incisiós sérv kockázatának csökkentésére próbálták meg [2]. A hasfal sérvének javításának optimális idejével és módszerével kapcsolatos vitát nyitott vagy laparoszkópos gyomor bypasson átesett betegeknél megvitatják, különös hangsúlyt fektetve az omentum egyidejű javítására vagy megosztására, valamint arra, hogy dugót hagyjanak a sérvhibában, hogy lehetővé tegyék. késleltetett javítás elvégzésének ideje [3].
2. Módszerek
Felülvizsgálták azon egymást követő, kórosan elhízott betegeket, akik nyílt vagy laparoszkópos Roux-en-Y (ORYGBP-LRYGBP) gyomor-bypasson estek át, a ventrális sérv másodlagos diagnózisával. Csak azokat a betegeket vonták be, akik túl voltak a 12 hónapos követésen.
Ebben a tanulmányban az egymást követő betegek összes adatát, akik 2001 májusa és 2010 februárja között ORYGBP-n vagy LRYGBP-n estek át a Vall d'Hebroni Egyetemi Kórházban, elektronikus adatbázisba vezették. Ezen betegek orvosi táblázatait áttekintették. A kapott adatok demográfiai adatokat, testtömeg-indexet (BMI) és sérvjellemzőket, például természettudományi állapotot mutatnak (csökkent a fogvatartottakhoz képest). Az operatív részletek között szerepelt a sérv kezelése. A rövid és hosszú távú nyomon követési adatok a kórházi tartózkodás időtartamából, a korai és késői szövődmények előfordulási gyakoriságából, a követés időtartamából és a klinikai vizsgálatokkal történő kiújulás gyakoriságából álltak. A BMI-t, az elhízás osztályozására szolgáló standard indexet a következőképpen számították ki
(kg)/magasság 2 (m). Az adatokat átlagként és tartományként mutatjuk be.
3. Eredmények
A vizsgált populáció 398 beteg volt, közülük 41-nél hasi vagy incíziós sérv volt (1. táblázat). Hat betegcsoport volt a javítási módszer szerint: elsődleges javítás az ORYGBP vagy LRYGBP előtt (10 beteg), elsődleges javítás háló nélkül (6 beteg), elsődleges javítás hálóval (3 beteg), halasztott kezelés (20 beteg), végül egy olyan betegek csoportja, akiknél a sérv csökkent, de technikai okokból nem javult meg (4 beteg). Az átlagos utánkövetés 46 hónap volt. Az elsődleges javítási csoportban 34% -os volt a kiújulás. A halasztott kezelés és a desincarcerated csoportba tartozó betegek közül kettőnél (40%) a bebörtönzés miatt vékonybélelzáródás jelentkezett (2. táblázat).
A háló nélküli primer helyreállítású betegek vagy a műtét során a hálóval végzett primer javítással rendelkező betegek közül 2/6 (33%), illetve 1/3 (33%) volt incíziós sérv. Mindezeket a betegeket ORYGBP-vel kezelték. E betegek közül a fogyás után mindhárom betegnél megjavult a metszett sérv. Az ORYBGP után egyik beteg sem panaszkodott obstruktív tünetekre. 17 betegnél elhalasztottuk a sérv vagy metsző sérv kezelését. Ebben a csoportban egyik betegnek sem volt okklúziós tünete, és sérv vagy metsző sérv kezelést végeztek a plasztikai műtét során, súlycsökkenés után. Kis számú betegnél ( ), a sérv csökkent, de a műtét során nem sikerült helyrehozni. A technikai korlátok miatt csökkentenünk kellett a tasak tartalmát (benne omentummal) anélkül, hogy a fascia hibáját később helyrehoztuk volna. Két betegnél (40%) az Y de Roux táplálékkörét bebörtönözték, és képet kaptak a bélelzáródásról, amely sürgős műtétet igényelt. 4. MegbeszélésA MOP-knak nagyobb az esélyük a hasfal sérvének kialakulására és lehetséges szövődményeikre, például a vékonybél elzáródására [1]. Az új, modern sérv-helyreállítási megközelítés megnövelte a páciensek egylépcsős eljárásban történő kezelésének lehetőségeit a metsző sérvek kockázatának csökkentése érdekében. Ez a sérv sebészeti megközelítésében elért haladásnak köszönhetően vált lehetővé minimálisan invazív sebészeti technikák alkalmazásával. Azonban továbbra is vitatott a hasfal sérvének optimális idejével és módjával kapcsolatos vita a nyitott vagy laparoszkópos gyomor bypasson átesett betegeknél [3]. Ezenkívül annak jobb megértése, hogyan kell ezt alkalmazni a hasfal hibáinak rekonstrukciójára és az új szintetikus hálókra, jobban megértve a sérv helyreállításának biztosításához szükséges mechanikai tulajdonságokat, olyan újabb biomaterialokkal, amelyek biztosítják a szövetek növekedését és ellenállóbbak lehetnek a fertőzésekkel szemben, mint A hagyományos hálószemek új kilátást nyújtottak a sérv kezelésére [4]. Ez lehetővé tette a sérvek helyreállítását olyan potenciálisan szennyezett műveletek során, amelyek egyébként egy második műveletet igényelhettek, például ORYGBP vagy LRYGBP. A betegesen elhízott betegek hajlamosak a hasfal sérvének kialakulására [1], és ezek a morbiditás és a mortalitás gyakori okai [3]. A túlsúly fontos kérdés a metsző sérveknél, és emiatt sok beteg már a bariatéri műtét előtt sérvjavító műtéten esett át [3]. Az ilyen sérvek befogadása vékonybélelzáródáshoz (SBO) vezethet. Ezen túlmenően, a gyomor bypass utáni GI anatómia ebből adódó rendellenessége növeli a részleges SBO diagnosztizálásának előfordulását és nehézségi szintjét [5]. A bariatrikus sebészek között nincs egyértelmű egyetértés a hasfal sérvének javításának optimális idejéről és módjáról a laparoszkópos Roux-en-Y gyomor bypasson (LRYGBP) átesett betegeknél. Az elsődleges és metsző hasfal sérvek kezelése az elsődleges sérv helyreállításának kezdeti napjaitól kezdve fejlődik. Végül visszatért az elsődleges szövetjavítás az alkatrészek elválasztási technikájával, szükség szerint hálóval kiegészítve. Az oktatás és az új anyagok, például a könnyű hálószemek ilyen kombinációja alapot adott a sebész számára a sérv jobb helyreállításához [6]. Számos szerző azt javasolta, hogy a súlycsökkenés segíthet javítani a műtét technikai körülményeit, és csökkentheti az esetleges kiújulási arányt, bár nem változtathatja meg a perioperatív szövődmények kockázatát [14]. A testsúlycsökkenés várható időtartamát és a jelentős fogyáshoz szükséges időt azonban egyensúlyba kell hozni a sérv helyreállításának klinikai javallatával, valamint a bariatrikus műtét klinikai indikációjával. A bariatrikus műtét másik vitatott végpontja a műtét idején azonosított sérv. Aggodalom merül fel a hálófertőzés kockázatával kapcsolatban a nyitott bélhez viszonyítva a gyomor bypass műtét során. Ezért egyes sebészek úgy gondolják, hogy a sérv nem javítható elsődlegesen, és a javítást későbbre kell elhalasztani. A laparoszkópos ventrális sérv helyreállítás (LVHR) alkalmazása kórosan elhízott egyéneknél, akiknek nagy a visszatérő incíziós sérvük vagy vékonybélelzáródásuk, és az LVHR-t LGB-vel kombinálva, minden bizonnyal az LVHR alkalmazásának egyik kihívást jelentő és összetett forgatókönyve [ 15]. Tapasztalatainkhoz hasonlóan fennáll egy bizonyos kockázat, hogy egyes halasztott javítású betegeknél vékonybélelzáródás alakul ki, sőt primer helyreállításon átesett betegeknél is visszatérő sérv alakul ki. E problémák megoldására néhány szerző javasolta egy biológiailag származó háló alkalmazását, és rövid távú nyomon követés során (átlagosan 13 hónap) és nem találtak hálófertőzéseket [13]. A túlsúlyos betegeknél nagyon fontos a varrat technika minősége, és a technikára összpontosítva ésszerű herniációs arány érhető el. Tapasztalataink szerint meg kell javítani azokat a sérveket, amelyeket a műtét során a technikai igények miatt csökkenteni kell. Ezenkívül a sérv olyan jellemzői, mint a kisebb nyakú, mélyebb sérvek, amelyeknél nagyobb a bebörtönzés lehetősége, elsősorban helyrehozhatók, elfogadva a nagyobb visszatérési arányt a hálófertőzés kockázatának ellensúlyozására. Ezzel szemben a nagy, sekély hibák későbbi javításra elhalaszthatók, miközben figyelik a beteget a sérv klinikai tüneteire. Tudomásunk szerint nincsenek olyan prospektív vizsgálatok, amelyek a műtét idején felfedezett, majd zavartalanul hagyott krónikusan bebörtönzött sérvek természetrajzát értékelik. Ezen okok miatt úgy gondoljuk, hogy biztonságosabb lehet a bariatrikus eljárást lefogyni, mielőtt sérvjavításon esne át. Ha a sérv olyan helyen található, ahol meg kell szüntetni az inkarcinációt, akkor azt ugyanazon bariatrikus műtét során meg kell javítani. Ha nem, akkor a fogyás utáni végleges plasztikai műtét alkalmas lesz. Egy másik vitatott végpont a sérv helyreállításában a bariatrikus műtét során a sérv-profilaxis [16]. Ez a koncepció bizonyos sikereken alapult, amikor a hálót a parasztomális sérvek kijavítására használták. Ezek a vizsgálatok nem eredményezték a háló eltávolítását igénylő súlyos sebfertőzések jelentős növekedését [17]. A technika szerint a biztonság és a laparoszkópia által biztosított minimális megismétlődés jó eredményei ellenére a metsző sérvek kezelésében a minimálisan invazív technikák alkalmazása a metszett nagy falhibák esetében továbbra is ellentmondásos. További objektív vizsgálatokat kell végezni ennek a feltételezésnek a növelése érdekében, valamint annak tisztázása érdekében, hogy a sérv helyreállítását a bariatrikus eljárás során kell-e elvégezni, vagy ha a betegen súlycsökkenés történt, vagy akár a hasfal plasztikai műtétje idején, ha tervezett. A második kategória az a beteg, akinek akut tünetei vannak, vagy akinek incíziós sérvével kapcsolatos tünetei vannak. Ezeket a betegeket viszonylag időben meg kell javítani, laparoszkópos technikával, ha ez megfelel a sebész készségének és a sérv helyreállításának bonyolultságának. 5. KövetkeztetésA sérv és a hasfal metsző sérvei gyakoribbak a kóros elhízásban szenvedő betegeknél. A sérv kialakulása jelentős hatást gyakorol az elhízott/postbariatrikus műtétre. A klinikai vizsga szorgalma minimalizálja a váratlan problémákat a nagy sérv kezelésében a bariatrikus eljárások során. Az új hálós termékek és/vagy alkatrészek szétválasztási technikái lehetővé tehetik az eljárások kombinálását, így a betegek optimális gyógyulást kapnak műtétjükből, és a legnagyobb esélyük van a súlycsökkentő műtét sikerességére. Ráadásul tapasztalataink szerint a javítás nem ajánlott a magas megismétlődési arány miatt. Emiatt ajánlott egy hátsó javítást végezni dermolipectomia esztétikával vagy anélkül. A műtét során helyrehozhatatlan hasfal sérvek ritkán okoznak posztoperatív szövődményeket. Ha azonban a sérv omentális tartalommal csökken, és nem javul meg, tapasztalataink szerint az elzáródás kockázata a közvetlen posztoperatív időszakban magas. ElismerésA szerzők köszönetet mondanak Dr. Ramon Vilallonga Alapítványnak a tanulmány támogatásáért. (http://www.fundacioramonvilvilonga.org/). Hivatkozások
|