Hogyan befolyásolja a dohányzás az elhízásnak tulajdonítható halálozások arányát a hozzátartozó szerepének értékelésében

Kiváló minőségű, országosan reprezentatív adatok felhasználásával ez a tanulmány a korábbi vizsgálatoknál részletesebben megvizsgálja, hogy az USA-ban a korai halálozás két fő oka hogyan hat egymással.

Az elhízás újszerű mutatóját, az egyén maximális testtömegindexét alkalmazzuk, amely az életciklusra vonatkozik, nem pedig egyszerűen a kiindulási körülményekre.

A felméréskor mért testtömeg-indexhez képest a maximális testtömeg-indexet kevésbé befolyásolja a fordított okozati összefüggés - ez az elfogultság fő forrása az elhízás és a mortalitás összefüggését megfigyelő tanulmányokban.

Számos vizsgálattal ellentétben nem zárunk ki főbb alcsoportokat a tulajdonítható kockázat kiszámításából, hogy ez a lakosság egészére vonatkozik, beleértve a betegeket és a dohányzókat.

A vizsgálat korlátja, hogy a maximális testtömeg-indexet önállóan jelentik be, és mérési hibának lehet kitéve.

Bevezetés

A dohányzás és az elhízás az idő előtti halálozás vezető okai az USA-ban.1 Még nem vizsgálták alaposan ezeknek a kockázati tényezőknek a kölcsönhatását. Ebben a cikkben a dohányzásnak az elhízásnak tulajdonítható halálozási arányra gyakorolt hatására összpontosítunk a mai USA-ban.

Az elhízás halálozási kockázatát gyakran becsülik, miután kiküszöbölte a mintából az örök dohányzókat és a krónikus betegségben szenvedő embereket, és feltételezte, hogy a soha nem dohányzók és az egészséges emberek becsült kockázata a teljes népességre vonatkozik. 2–4. Ezek a korlátozások általában megerősítik az elhízás közötti összefüggéseket és a halálozás, egyes esetekben nagyon. A korlátozások azonban a halálesetek akár 80% -át is kizárhatják, így egyes kutatók megkérdőjelezik az eredmények külső érvényességét

A szigorú kizárási kritériumok hívei azzal érvelnek, hogy ilyen intézkedésekre van szükség az elhízás halálozási kockázataival kapcsolatos érvényes becslések megszerzéséhez. 6 A dohányzásról úgy gondolják, hogy olyan szorosan kapcsolódik az elhízáshoz és a mortalitáshoz, hogy még a dohányzás tipikus kiigazításainak alkalmazása esetén is nehéz elkerülni a maradék zavarodottságot. állapot és intenzitás. A dohányosok eltávolításával azonban megszűnik az elhízással versenyző fő kockázatforrás, ami azt a hamis benyomást kelti, hogy az elhízás nagyobb relatív terhekkel jár, mint amekkora.

A dohányosoknál alacsonyabb az elhízásnak tulajdonítható halálozások aránya, mint a nem dohányzóknak, két okból. Először is, a dohányzás megváltoztatja a populáció testtömeg-index (BMI) megoszlását. Sok dohányos fogy, vagy nem tud hízni a dohányzás miatt. A dohányzás súlyra gyakorolt hatásának epidemiológiai és orvosbiológiai tanulmányainak áttekintése azt sugallja, hogy az amerikai dohányosok átlagosan 4-5 kg-mal kisebb súlyúak, mint a nem dohányzók.9 Amikor a dohányosok leszoknak, átlagosan 4,5 kg-ot híznak 6-12 órán belül. hónappal a leszokás után, és súlyuk az életkorukkal megegyező súlypályára tér vissza, mint amit a nemdohányzóknál megfigyeltek. A dohányzás körülbelül 24% -kal növeli a 24 órás energiafelhasználást. A nikotin agyra gyakorolt hatása az étvágy elnyomásához is vezet, és a dohányzás önmagában az étkezés viselkedési alternatívájaként szolgálhat.

A második ok, amiért a dohányosoknál alacsonyabb az elhízásnak tulajdonítható halálozások, mint a nem dohányzóknak, az az, hogy az elhízáshoz kapcsolódó halálozás relatív kockázata alacsonyabb lehet a dohányosok körében. Ha egy jelentős expozíciót adnak a környezethez, amelyben egy másik expozíció működik, a halálozás nagy részét okozhatja a kiegészítő expozíció, csökkentve az eredeti expozíció által továbbra is „okozott” halálozások hányadát.

Azt, hogy az elhízáshoz kapcsolódó halálozási kockázatok különböznek-e a dohányzók és a nem dohányzók körében, négy nagy amerikai kohorsz-tanulmányban vizsgálták, 78 000 és 1,2 millió résztvevő között. Mind azt találták, hogy az elhízással járó halálozás kockázata nagyobb volt a nem dohányzók vagy a soha nem dohányzók körében, mint a jelenlegi dohányosok vagy az állandó dohányzók körében. 10–13 A Prospektív Tanulmányok Együttműködése 57 tanulmányból gyűjtött adatokat az elhízás halálozási kockázatairól, köztük 895 000 résztvevők.14 Ez a tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy a BMI és a dohányzás túlzott kockázatai inkább durván additívek, mintsem multiplikatívak. Kimutatták, hogy a halálozási arány, a lineáris BMI függvényében ábrázolva, a dohányzók csaknem állandó mennyiségével felfelé tolódott el a nem dohányzókhoz viszonyítva, a 22,5-25 kg/m 2 minimális kockázatú BMI-intervallum felett. Az ilyen elmozdulás alacsonyabb relatív halálozási kockázatot jelent az elhízással a dohányzóknál, mint a nem dohányzók esetében (lásd az online 1. függeléket, amely két expozíció közötti összefüggések additív modelljét fejleszti ki).

1. kiegészítő melléklet

Ez a tanulmány erre az irodalomra épít, becslésekkel ellátva az elhízásnak tulajdonítható halálozások arányát az USA teljes lakossága és a dohányzási státus szerint megkülönböztetett népességi alcsoportok tekintetében. Összefoglalóan mérjük a súlytörténetet - az egyén által elért maximális súlyt - az expozíciós változó összeállításakor. 15, 16 Az alap BMI-hez képest a maximális súly jobban meg tudja ragadni a korábbi elhízási állapot lehetséges kumulatív hatásait, és előnye, hogy kevesebb a fordított okozati összefüggés, az elhízás becsült halálozási hatásainak lefelé torzítása, amely a súlyosan fogyók súlyvesztéséből adódik.

Mód

Az elemzéshez szükséges adatokat a Nemzeti Egészségügyi és Táplálkozási Vizsgálatból (NHANES) vettük. Kombináltuk az NHANES III (1988–1994) 17 és a folyamatos NHANES kohorszokat (1999–2004) 18, és 2006-ig összekapcsoltuk őket a halálozási státussal a Nemzeti Halál Indexben. 19 Az NHANES az USA nem intézményesített lakosságának országos reprezentatív felmérése, ötvözi az interjúkat és a klinikai méréseket. Az NHANES egyedülálló tulajdonsága, hogy kérdéseket tesz fel a súlytörténettel kapcsolatban, beleértve az egyén maximális súlyát (a terhesség alatti testsúly kivételével). Ezeket az információkat, valamint a felméréskor mért magasságot használták elemzésünk során a legfontosabb expozíciós változó, a maximális BMI megalkotására. Ezt a változót úgy választották meg, hogy a BMI-t kumulatív folyamatként képviselje20, 21 és minimalizálja a fordított okozati összefüggés hatását, amely lefelé torzítja az elhízásból származó halál becsült relatív kockázatát. 15, 22 Ez a hatás várhatóan különösen erős lesz a dohányosok körében a betegség és a halál gyakori előfordulása miatt ebben a csoportban.

Cox modelleket használtak az elhízás mortalitási kockázatának vizsgálatára 50–74 éves korosztály körében. Viszonylag idősebb korban kezdtük annak érdekében, hogy az egyének jelentős súlypályákat halmozzanak fel, amelyeket a maximális BMI megfelelő módon összefoglalhat. Az egyének 75 éves korát követő megfigyeléseket cenzúrázták. A veszélyességi modellek paramétereit a három dohányzási csoportra külön megbecsültük. Megkülönböztettük azokat, akik soha nem dohányoztak (úgy értjük, hogy életük során kevesebb mint 100 cigarettát szívtak), azokat, akik jelenleg dohányoznak, és azokat, akik korábban dohányoztak, de abbahagyták.

Az elemzésben a legfontosabb független változót, a maximális BMI-t 25 feletti BMI-egységként határozták meg. Ennek a változónak a veszélyességi modellben történő lineáris használata azt jelenti, hogy a kockázatok exponenciálisan nőnek a 25-ös BMI fölött (azaz lineárisan növekednek a veszély logikájában) ). Az ilyen alakzat erős empirikus támogatása a Prospektív Tanulmányok Együttműködéséből adódott. 14 A 18,5–24,9 BMI tartományba esőknek 0 értéket adtak ezen az intézkedésen, és azokat, akiknek a BMI 18,5 alatt volt, kizárták az elemzésből (kilenc megfigyelés). Előzetes elemzésben másodfokú modelleket teszteltünk a nem-linearitások vizsgálatára a BMI és a mortalitás log közötti összefüggésben. A másodfokú együtthatók jelentéktelenek voltak, ezért a későbbi modellezés során csökkentek.

A Cox modelleket a nem, az életkor, a faj/etnikai hovatartozás (hispánok, fekete nem spanyol és egyéb) és az iskolai végzettség (az érettséginél kevesebb, a középiskolát végzetteknél és a középiskolánál is több) alapján igazították. A jelenlegi és a korábbi dohányosok esetében a dohányzás intenzitását a következő kategóriák alapján korrigáltuk: 1 ahol a pdi az i BMI-kategóriában az elhunytak arányára vonatkozik, a HRi pedig a HR-re vonatkozik az i kategóriába tartozó egyének halálozása szempontjából. A normál súlyú kategóriába tartozó személyek 1,0 HR-t kaptak. Az ebben az elemzésben használt HR-k többváltozós Cox modellekből származnak. Az (1) egyenlet alkalmazásához három egységnyi széles, 25-nél hosszabb BMI-intervallumot használunk, és az egyes intervallumok középpontjára megjósolt HR-t alkalmazzuk. A különböző dohányzási csoportok BMI-megoszlása az online kiegészítő mellékletben található. Míg az (1) egyenlet alkalmazásának eredményeit az elhízásnak tulajdonítható halálozások arányának becsléseként írjuk le, legpontosabban a halálozások arányaként írjuk le. annak a BMI-nek tulajdonítható, amely meghaladja a 25,0-t, ez a tartomány túlsúlyos egyedeket tartalmaz.

2. kiegészítő melléklet

Kétlépcsős eljárást alkalmaztunk a jelenlegi dohányosok és a soha nem dohányzók közötti PAF-ek különbségének a BMI megoszlásának és az elhízás mortalitási kockázatának különbségeihez. A megközelítés az (1) egyenleten alapul. Annak becslésére, hogy a jelenlegi dohányosok és a soha nem dohányzók közötti PAF-ek különbségének mekkora részét okozzák a BMI-megoszlásuk különbségei, újraszámoltuk a PAF-et, a soha nem dohányzók HR-jét a jelenlegi dohányosok BMI-eloszlásával egyesítve a halálozások hipotetikus megoszlását BMI státus szerint. Ez a folyamat becslést ad arra vonatkozóan, hogy mi lenne a PAF a soha nem dohányzók számára, ha fenntartanák BMI-specifikus halálozási arányukat, de a dohányosok BMI-eloszlása lenne. Másodszor, egy analóg helyettesítési eljárást alkalmaztunk annak kiszámításához, hogy mi lenne a soha nem dohányzók PAF-je, ha a jelenlegi dohányosok HR-ével rendelkeznének, miközben megtartanák saját BMI-megoszlásukat.

Mintavételezéssel korrigáltuk a szelekció és a nem reagálás esélyegyenlőtlenségét, és figyelembe vettük az NHANES komplex felmérési tervét. 24 Az elemzéseket a STATA V.12 (StataCorp) segítségével végeztük, és a varianciákat az SVY rutinnal becsültük, amely Taylor-soros linearizációt használ. . Ez a tanulmány anonim másodlagos adatokon alapult, ezért nem igényelte az etikai bizottság jóváhagyását.

Eredmények

Az 1. táblázat a soha nem dohányzók, a volt dohányosok és a jelenlegi dohányosok jellemzőit ismerteti. Noha a jelenlegi dohányosok számszerűen a legkevesebbek voltak a három dohányzó csoport közül, a követési időszak alatt a legtöbb halálesetet tapasztalták. A jelenlegi dohányosok ritkábban voltak elhízottak az élet folyamán, mint a többi csoport, és nagyobb volt a valószínűségük, hogy maximális súlyuk normál BMI-tartományban 18,5–24,9 volt (lásd még az 1A ábrát). Másrészt a volt dohányosok valamivel nagyobb valószínűséggel voltak túlsúlyosak vagy elhízottak az élet folyamán, mint a soha nem dohányzók.

Az 50–74 éves amerikai felnőttek jellemzői dohányzási állapot szerint

A populáció hozzárendelhető frakciójának összetevői: (A) testtömegindex-eloszlás a halálozásokban (%) és (B) HR-ek az összes okból bekövetkező halálozáshoz.

A 2. táblázat és az 1B. Ábra a becsült HR-ket mutatja be a három dohányzó csoport között. A 25,0-nál nagyobb BMI egy egységnyi növekedésével járó HR értéke 1,057 (95% CI 1,033–1,082; p 15 = 2,30 soha nem dohányzók és 1,024 15 = 1,43 a jelenlegi dohányzók között.

HR-ek minden okból való halálozáshoz

A 2. ábra az elhízás PAF-becsléseit mutatja be a három dohányzó csoport között az 1. egyenlet alapján. Az elhízással összefüggő HR-eket használja, amelyeket a 2. táblázat mutat be, kombinálva a halálok tényleges BMI-eloszlásával három egység széles kategóriáiban. BMI. A soha nem dohányzók között ebben a kohorszban a halálozások 31,9% -a volt a magas BMI-vel magyarázható. A jelenlegi dohányzók között ez az arány csak 11,3% volt. A volt dohányosok körülbelül félúton helyezkedtek el a másik két csoport között, 20,4% -kal. A teljes populáció PAF-je ezeknek az adatoknak a halálozással súlyozott átlaga, vagyis 19,8%.

Az 50–74 éves amerikai felnőttek populációjának tulajdonítható frakciói (PAF) összesen és dohányzási kategória szerint.

Miért alacsonyabb az elhízásnak tulajdonítható halálozások töredéke a jelenlegi dohányosok körében? Ennek egyik oka, hogy a jelenlegi dohányosok BMI-megoszlása balra tolódik a soha nem dohányzókéhoz képest. Ha a jelenlegi dohányosok BMI-eloszlását a soha nem dohányzók relatív kockázataival kombinálnánk, a 3. táblázat azt mutatja, hogy a soha nem dohányzók PAF-értéke 29,9% lenne, szemben a tényleges 31,9% -os értékkel. Így a soha nem dohányzók és a jelenlegi dohányzók közötti 20,6 százalékpontos eredeti PAF-különbségből megközelítőleg 2,0 százalékpont, vagyis 10% megszűnik, ha a soha nem dohányzók BMI-eloszlása megegyezik a jelenlegi dohányzókkal. Ha a jelenlegi dohányzók relatív kockázatait a soha nem dohányzók BMI-eloszlásával kombinálnánk, a PAF 14,0% lenne, ami 18,0 százalékpontos csökkenést jelent a soha nem dohányzók eredeti PAF-jéhez képest 31,9% -kal. Ez a csökkenés a csoportok közötti PAF-ok eredeti különbségének 87% -át képviseli (vegye figyelembe, hogy a két hipotetikus változás a két tényező közötti kölcsönhatások miatt az eredeti különbség 97% -át adja, nem pedig 100% -át). Így ez a két gyakorlat következetesen megmutatja, hogy a jelenlegi dohányosok körében a BMI-hez kapcsolódó alacsony relatív kockázatok jelentik a legfőbb okot arra, hogy PAF-jük messze elmarad a soha nem dohányzókétól.

A soha nem dohányzók és a jelenlegi dohányzók közötti népesség tulajdonítható frakcióinak különbségének bontása

Vita

Nyilvánvaló, hogy a jelenlegi dohányosoknál sokkal alacsonyabb az elhízásnak tulajdonítható halálozások aránya, mint azoknál, akik soha nem dohányoztak. Az is világos, hogy ennek a különbségnek az a legfőbb forrása, hogy az elhízással kapcsolatos relatív kockázatok sokkal alacsonyabbak a jelenlegi dohányosok körében, mint a soha nem dohányzók körében.

A dohányzók közötti alacsonyabb relatív kockázatok egyik magyarázata az, hogy a versengő halálkockázatok sokkal hangsúlyosabbak közöttük. Egy másik magyarázat az, hogy a dohányzás által okozott megmaradó zavar lefelé torzítja a dohányzók közötti relatív kockázatokat. Ugyanakkor részletes információkat vezettünk be a jelenlegi és a korábbi dohányosok dohányzási intenzitásáról a mortalitási modellekbe, csökkentve annak valószínűségét, hogy a dohányosok körében tapasztalható alacsonyabb relatív kockázatok elsődleges magyarázata a maradék zavarás.

Összeegyezik-e a PAF-ek közötti különbség a dohányzás halálozási kockázatával? Két tanulmány, a National Health Interview Survey és az NHANES adatai alapján, a dohányzás halálozási kockázatát a soha nem dohányzókhoz viszonyítva 2,8–3,2 tartományban becsülte meg.25, 26 Ha a jelenlegi dohányosok halálának kockázata a soha nem dohányzókhoz viszonyítva kb. 3, akkor a dohányzók körében bekövetkezett halálozások körülbelül kétharmada maga a dohányzásnak tulajdonítható. Ez csak a halálozások fennmaradó egyharmadát hagyja az elhízásnak és más tényezőknek tulajdonítani. Ennek eredményeként az elhízás PAF-ja körülbelül egyharmada lenne olyan dohányosoknak, mint soha nem dohányzóknak. Valójában a két csoport 32,0% -át és 11,3% -át kitevő PAF-ek szorosan megfelelnek ennek az elvárásnak. Az online kiegészítő melléklet pontosabban szemlélteti, hogy az egy expozíciónak tulajdonítható halálozások hányada várhatóan megváltozik egy új expozíció hozzáadásakor.

Hasonló levelezés érvényesül a volt dohányosok körében is. A volt dohányzók és a soha nem dohányzók közötti halálozás kockázata megközelítőleg 1,5,26, 27 Tehát a volt dohányosok halálának körülbelül egyharmada a dohányzásnak tulajdonítható. Ha a fennmaradó kétharmadnak ugyanaz a PAF-je, mint a soha nem dohányzóknak, akkor a volt dohányosok között a PAF körülbelül 0,67 × 0,32 = 0,21 lenne, hasonlóan a tényleges értékéhez.

Ezeknek a megállapításoknak az a következménye, hogy amikor az elhízás PAF-jét úgy számolják, hogy kizárják azokat a csoportokat, amelyek más nagyon jelentős egészségügyi kockázatoknak vannak kitéve - nemcsak a dohányzók, hanem a diagnosztizált betegségben vagy egészségkárosodásban szenvedők, valamint a nagyon idős emberek is -, akkor az ennek tulajdonítható hányada megnő. . Ha ezek a kizárások kiterjedtek, az elhízás becsült tulajdonítható hányadát jóval magasabbra emelhetik, mint ami a lakosság egészére vonatkozik.

Úgy gondoljuk, hogy az ebben a cikkben követett stratégia hasznos megközelítést kínál e dilemma kezeléséhez. Senkit sem zárunk ki a tulajdonítható kockázatbecslésből, így az a lakosság egészére vonatkozik, beleértve a betegeket és a dohányzókat is. Másrészt az elhízás mutatóját, az egyén maximális BMI-jét alkalmazzuk, amely az életciklusra vonatkozik, nem pedig egyszerűen a kiindulási körülményekre. Ennek a mutatónak az az előnye, hogy képes megragadni a korábbi elhízási állapot hatásait. Ezenkívül azoknak az egészségügyi problémáknak, amelyeknek a kiinduláskor csökkent a súlya, kisebb hatással kell lenniük az egyén maximális élettartamára. Ennek eredményeként a maximális BMI-nek kevesebb torzítást kell eredményeznie az elhízás halálozási hatásainak becslésében.

A cikk lehetséges gyengesége a hibajelenség az ön által bejelentett maximális súlyban. Korábbi tanulmányok azonban azt sugallják, hogy az önmaga által bejelentett korábbi súly szorosan korrelál a mért tömeggel. 28–31. Ezen túlmenően a maximális súly pontosabban meghatározható, mint a súly egy meghatározott korábbi életkorban (vagy időpontban), mivel nem igényel megfelelést kora és súlypályája között. Az elhízás és a mortalitás közötti összefüggések becslésének torzulásai sokkal kisebbek, ha a BMI folyamatos, lineáris változatát alkalmazzák, mint ebben a cikkben, nem pedig kategorikus változatot.

Az elhízásnak tulajdonítható halálozások becsült hányada magasabb, mint a legtöbb korábbi becslés az Egyesült Államokban. 7, 11 Korábbi tanulmányok azt sugallják, hogy az elhízás és a halálozás közötti összefüggés az életkor előrehaladtával csökken, 33 ezért az idősebb egyének kizárása a mintából részben felelős lehet ezekért megállapítások. A második ok az, hogy az alapszintű BMI helyett a maximális BMI-t használjuk az adipozitás indikátoraként. A maximális BMI-hez kapcsolódó relatív kockázatok lényegesen nagyobbak, mint a kiindulási BMI-hez kapcsolódóan.15 Úgy gondoljuk, hogy az általunk alkalmazott relatív kockázatok pontosabb ábrázolják az adipozitás veszélyeit, mint a kiindulási BMI-vel kapcsolatosak, mert a maximális BMI jobban megragadja az ezzel kapcsolatos kockázatokat korábbi elhízási státusszal, és kevésbé érinti a fordított okozati összefüggés.

Az elhízásnak tulajdonítható magasabb halálozási arány a soha nem dohányzók körében kihat az amerikaiak jövőbeli halálozási kockázatára. A dohányzás csökkenése, amely már előfordult, és amely továbbra is előfordulhat, valószínűleg növeli az elhízásnak tulajdonítható halálozások arányát. Végső soron, ha soha senki nem dohányzott, akkor számíthatunk arra, hogy az elhízásnak tulajdonítható halálozás aránya az 50–74 éves korosztályban 19,8% -ról, az USA korabeli lakosságára vonatkozó értékről 31,9% -ra, a PAF-re emelkedik. a kortárs soha nem dohányzók számára.

Összefoglalva: az elhízásnak tulajdonítható halálozások aránya az 50–74 éves amerikai felnőttek körében közel háromszor olyan magas a soha nem dohányzók körében, mint a jelenlegi dohányosok körében. Ennek az eltérésnek az az oka, hogy a jelenlegi dohányosok alacsonyabb relatív halálozási kockázattal járnak az elhízás miatt, mint a nem dohányzók. Ez a csökkentés összhangban áll azzal a ténnyel, hogy a dohányosok olyan nagy kockázatnak vannak kitéve, amely „versenyben áll” az elhízással, és maga felelős sok halálesetért. A volt dohányosok PAF-je nagyjából félúton van a jelenlegi dohányosok és a soha nem dohányzóké között.

Köszönetnyilvánítás

A szerzők köszönetet mondanak Irma T Elónak, Doug Ewbanknak, Neil K Mehtának és Lucia Tiererovának észrevételeikért és javaslataikért.