Mesterségesen édesített italok és a globális elhízási válságra adott válasz

Posztgraduális epidemiológiai program, Pelotas Szövetségi Egyetem, Pelotas, Brazília, MRC Integratív Epidemiológiai Egység, Szociális és Közösségi Orvostudományi Kar, Bristoli Egyetem, Bristol, Egyesült Királyság

Hatósági közegészségügyi politika értékelési egysége, Közegészségügyi Iskola, Imperial College London, London, Egyesült Királyság

Tartozás Washington Egyetem, St. Louis Orvostudományi Kar, Fizikoterápiás Program, St. Louis, Missouri, Amerikai Egyesült Államok

Fenntartási Tanszék, Közegészségügyi Iskola, São Paulo Egyetem, São Paulo, Brazília, Egészségügyi és Táplálkozási Epidemiológiai Tanulmányok Központja, São Paulo Egyetem, São Paulo, Brazília, PhD program a globális egészségről és fenntarthatóságról, Public School Egészségügy, São Paulo Egyetem, São Paulo, Brazília

Egészségügyi és táplálkozási epidemiológiai tanulmányok társulási központja, São Paulo Egyetem, São Paulo, Brazília, Közegészségügyi Politikai Értékelő Egység, Közegészségügyi Iskola, Londoni Imperial College, London, Egyesült Királyság, Járványügyi Osztály, Szociális Orvostudományi Intézet, Állam Rio de Janeiro Egyetem, Rio de Janeiro, Brazília

Maria Carolina Borges,
Maria Laura Louzada,
Thiago Hérick de Sá,
Anthony A. Laverty,
Diana C. Parra,
Josefa Maria Fellegger Garzillo,
Carlos Augusto Monteiro,
Christopher Millett

Idézet: Borges MC, Louzada ML, de Sá TH, Laverty AA, Parra DC, Garzillo JMF és mtsai. (2017) Mesterségesen édesített italok és válasz a globális elhízási válságra. PLoS Med 14 (1): e1002195. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002195

Közzétett: 2017. január 3

Finanszírozás: A THdS-t a Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) finanszírozza (402648/2015-3). A CM-t az NIHR kutatóprofesszori díja finanszírozza. A finanszírozóknak nem volt szerepük a tanulmányok tervezésében, adatgyűjtésben és elemzésben, a közzétételre vonatkozó döntésben vagy a kézirat elkészítésében.

Versenyző érdeklődési körök: A szerzők kijelentették, hogy nincsenek versengő érdekek.

Rövidítések: ADA, American Diabetes Association; AHA, American Heart Association; ASB, mesterségesen édesített ital; ILSI, Nemzetközi Élettudományi Intézet; NCP, Nemzeti fogszuvasodási program; PAHO, Pánamerikai Egészségügyi Szervezet; RCT, randomizált kontrollált vizsgálat; SSB, cukorral édesített ital; USDA, az Egyesült Államok Mezőgazdasági Minisztériuma; WHO, Egészségügyi Világszervezet

Eredet: Nem lett megbízva; külsőleg szakértői vélemény.

Összefoglaló pontok

2015 márciusában az Egészségügyi Világszervezet (WHO) felülvizsgált iránymutatásokat tett közzé a cukorbevitelről, amelyek felhívják a nemzeti kormányokat, hogy hozzanak politikát a cukorbevitel csökkentése és a cukorral édesített italok (SSB-k) szabályozásának kiterjesztése érdekében.
Az SSB-kkel szembeni szabályozási fellépés növekvő fenyegetésével szemben a transznacionális italgyártó vállalatok többféleképpen reagálnak, ideértve a mesterségesen édesített italok (ASB-k) előállításába és értékesítésébe történő befektetést, amelyet az SSB-k egészségesebb alternatívájaként támogatnak.
Az ASB-knek a súlygyarapodás megelőzésében betöltött szerepét alátámasztó következetes bizonyítékok hiánya, valamint az egyéb hosszú távú egészségre gyakorolt hatásokról szóló tanulmányok hiánya megerősíti azt az álláspontot, hogy az ASB-ket nem szabad az egészséges étrend részeként népszerűsíteni.
Az ASB-k támogatását az egészségre és a környezetre gyakorolt lehetséges további hatások tágabb összefüggésében kell megvitatni. Ezenkívül szilárdabb, összeférhetetlenségtől mentes bizonyítékokra van szükség.

Bevezetés

A hozzáadott cukrok étrendi bevitele drámaian megnőtt az elmúlt évtizedekben világszerte, egybeesve az elhízás és a nem fertőző betegségek növekedésével. Az összes feldolgozott élelmiszer és ital körülbelül 75% -a tartalmaz hozzáadott cukrot az Egyesült Államokban [1]. A cukorral édesített italok (SSB-k) fogyasztása, beleértve a szénsavas üdítőket, gyümölcsízű italokat, sport-/energiaitalokat, valamint az italra kész kávékat és teákat, az Egyesült Államok étrendjében hozzáadott cukor több mint 46% -át teszi ki [2]., a második legnagyobb forrás a brazilok étrendjében [3], és a brit serdülők körében a cukor bevitelének közel egyharmadát alkotják [4]. Bár az SSB-k jelentősen hozzájárulnak a teljes kalóriabevitelhez, kevés, ha van ilyen, alapvető tápanyagot tartalmaznak. Meggyőző epidemiológiai bizonyítékok kapcsolódnak az SSB-fogyasztáshoz a túlsúly és az elhízás, valamint a II-es típusú cukorbetegség fokozott kockázatához [5–7].

2015 márciusában az Egészségügyi Világszervezet (WHO) felülvizsgált iránymutatásokat tett közzé a cukorbevitelről [8], felszólítva a nemzeti kormányokat, hogy hozzanak politikát a cukorbevitel kevesebb mint 10% -áig történő csökkentésére. Az útmutató megjegyzi, hogy további egészségügyi előnyök származnának, ha a cukor bevitelét a teljes energia kevesebb mint 5% -ára lehetne csökkenteni. Ezek az ajánlások fokozott figyelmet szenteltek a cukorbevitel világszerte történő csökkentésére irányuló politikai intézkedéseknek; Különösen az SSB-fogyasztás visszaszorítására irányuló beavatkozásokat hajtottak végre vagy javasoltak néhány joghatóságban [9]. Ide tartoznak a mexikói [10], a francia [11], a magyarországi [12] és az Egyesült Államokbeli (Philadelphia [13] és a Berkeley [14]) SSB-adók, amelyeket legutóbb az Egyesült Királyságban [15] és Írországban [16] javasoltak. ]. Figyelmeztető címkéket vezettek be vagy javasoltak Kaliforniában [17] és Chilében [18], hirdetési korlátozásokat és az értékesítés betiltását Brazíliában [19] és Chilében [18]. Míg ezeknek a beavatkozásoknak a hatékonysága még mindig bizonyítékot mutat, a legújabb kutatások szerint az SSB-adó mexikói bevezetése az eladások 6% -os csökkenésével járt, ami nagyobb hatással volt az alacsony társadalmi-gazdasági helyzetű háztartásokban [10].

A transznacionális italgyártó vállalatok válasza a növekvő nyomásra az SSB-szabályozás miatt

A transznacionális italgyártó vállalatok elismerik, hogy a termékeikkel kapcsolatos növekvő egészségügyi problémák megoldására van szükség az értékesítés részesedésének, a mennyiség növekedésének és az általános pénzügyi eredmények szavatolásának. Például a Coca-Cola az Egyesült Államok Értékpapír- és Tőzsdefelügyeletének 2014-es hivatalos éves kötelező jelentésében kijelentette, hogy „egyes kutatók, egészségvédők és táplálkozási irányelvek azt sugallják, hogy a cukorral édesített italok fogyasztása… a fokozott elhízás elsődleges oka és ösztönzik a fogyasztókat az ilyen termékek fogyasztásának csökkentésére vagy megszüntetésére ”[20]. Ugyanebben a jelentésben kimondják, hogy „a kormányzati szervek által a cukorral édesített italokra kivetett lehetséges új vagy megemelt adók a fogyasztás csökkentése vagy a bevételek növelése érdekében; cukorral édesített italok forgalmazásával, címkézésével, csomagolásával vagy értékesítésével kapcsolatos további kormányzati előírások; és a negatív nyilvánosság, amelyet a cukorral édesített italok forgalmazásával, címkézésével vagy értékesítésével kapcsolatos tényleges vagy fenyegetett jogi lépések eredményeznek velünk vagy iparunk más vállalataival szemben, csökkentheti a cukorral édesített italok iránti keresletet vagy növelheti azok költségeit, ami hátrányosan érintheti jövedelmezőségünk ”[20].

Az SSB-kkel szembeni szabályozási intézkedések növekvő fenyegetésével szemben a transznacionális italgyártó vállalatok többféleképpen reagálnak, ideértve az önkéntes önszabályozással kapcsolatos lobbizást [21], a tudományos kutatás befolyásolását [22], a sport- és testmozgási események népszerűsítését és a kutatás részeként. társadalmi felelősségvállalási stratégiájuk [23], és közreműködés a választási kampányokban [21]. Ugyancsak a feltörekvő piacokat (például Kínát, Indiát és Latin-Amerikát) célozzák meg, jelentős befektetéseket hajtanak végre a globális marketing és a termékek átalakítása terén [24]. Ebben az összefüggésben a mesterségesen édesített italok (ASB-k), mint például üdítők, ízesített víz, gyümölcslevek, valamint a mesterséges édesítőszereket tartalmazó, kész ital- és kávéfogyasztás fontos alternatívaként jelentek meg az ipar eladásainak és nyereségének fenntartása érdekében. A globális italgyártó vállalatok befektetnek portfóliójuk bővítésébe és a termelés áttérésébe ezekre a termékekre, amelyeket egyes fogyasztók egészségesebbnek tartanak.

Az ASB eladások az üdítőitalok piacának körülbelül egynegyedét teszik ki a világon [25,26]. Bizonyos esetekben elmozdulás mutatkozik a nagyobb ASB-fogyasztás felé bizonyos körülmények között. Az Egyesült Államokban az ASB-t fogyasztó gyermekek aránya megkétszereződött 1999–2000 és 2007–2008 között [27,28]. Ausztráliában a szénsavas ASB-k vásárlása 24% -kal nőtt 1997 és 2011 között [29,30], ami 3,3% -os éves növekedési ütemet jelent, szemben az SSB-k éves csökkenésével 0,7% -kal [30]. A globális értékesítési adatok jelentős heterogenitást mutatnak a régiók között, az SSB-k elsősorban az üdítőital-értékesítés növekedését jelentik a feltörekvő gazdaságokban, például Chilében, Brazíliában és Kínában [31]. Az ASB-fogyasztás azonban növekedhet ezekben a beállításokban, mivel az elhízás növekvő arányával kapcsolatos aggodalmak mind a fogyasztói preferenciákat, mind a kormányzati cselekvési hajlandóságot befolyásolják.

Jelenlegi bizonyíték az ASB-k egészségre gyakorolt hatásáról

Az ASB-k az SSB-k egészséges alternatíváiként kerülnek forgalomba, mivel jellemzőjük az, hogy utánozzák az SSB-k szenzoros tulajdonságait, miközben null (vagy alacsony) energiatartalmat biztosítanak. Az ASB-k potenciális előnyei azon a feltételezésen alapulnak, hogy nem okoznak (vagy nem teljes) energiakompenzációt. Hosszan fennálló aggodalmak vannak azonban azzal kapcsolatban, hogy az ASB-k kompenzációs mechanizmusokat indíthatnak el [32,33], amelyek ellensúlyozhatják az SSB-k cseréje által okozott energia- és cukorbevitel csökkenését. A fő javasolt mechanizmusok az, hogy az ASB-k stimulálják az édes ízreceptorokat - amelyek elméletileg növelhetik az étvágyat, előidézhetik az édes íz kedvelését és modulálhatják a bélhormon szekrécióját -, vagy a szilárd ételek túlfogyasztását eredményezhetik az ASB-k alacsony kalóriatartalmának ismerete miatt [33].

Korlátozott bizonyíték van arra, hogy az ASB-k hosszú távon befolyásolják a testsúly-szabályozást és a kapcsolódó egészségügyi eredményeket. A megfigyelési tanulmányok szisztematikus áttekintése azt mutatja, hogy az ASB bevitele pozitívan kapcsolódik mind a gyermekek [34], mind a felnőttek [6,35] megnövekedett testtömegindexéhez és a kardiometabolikus betegség kockázatához (pl. 2-es típusú cukorbetegség [6] és agyvérzés [36]). . A megfigyelési tanulmányok eredményeit azonban torzíthatja a maradék zavar, az életmódbeli tényezők csoportosulása miatt, és a fordított okozati összefüggés, mivel a túlsúlyos/elhízott emberek nagyobb valószínűséggel fogyasztanak ASB-ket a súlykontroll érdekében [37].

Az ASB-k súlykezelésre gyakorolt hatását néhány randomizált, kontrollált vizsgálatban (RCT) tesztelték. Ezek vegyes eredményeket hoztak, egyes tanulmányok nullhatást jeleztek [38–45], míg mások mérsékelt súlycsökkenést találtak [43,46–51]. Ezen tanulmányok többségének számos korlátja van, beleértve a rövid beavatkozási és követési periódusokat, a kis mintaméretet, a kezelésre irányuló szándék elemzésének hiányát, a többkomponensű beavatkozást (pl. Motivációs hívások és látogatások csak az ASB csoport számára), valamint a résztvevők veszteségeit. A 2012-ben közzétett szisztematikus áttekintés [35], amelyet a Nemzetközi Élettudományi Intézet (ILSI), az élelmiszer- és italipar által nagyrészt finanszírozott nem kormányzati szervezet finanszírozott [52], arról számolt be, hogy az SSB-k ASB-kkel történő cseréje mérsékelt fogyást eredményezett.

Újabban publikált adatok arra utalnak, hogy a mesterséges édesítőszerek hozzájárulhatnak a glükóz intolerancia kialakulásához a bél mikrobiota összetételének és funkcióinak megváltoztatásával [53]. Megfigyelő prospektív tanulmányok azt sugallják, hogy az ASB bevitele pozitív kapcsolatban áll a glükózszinttel, bár ezeket az eredményeket befolyásolhatja a publikáció torzítása és a maradék zavaró tényezők [6,35]. Kevés RCT-t végeztek az általános populációban, és az eredmények nem meggyőzőek [54].

Ezen megállapítások értelmezése során fontos szempont az összeférhetetlenség lehetősége, mivel az ipar által támogatott kutatások gyakoriak [55]. Az élelmiszer- és italgyártó vállalatok által szponzorált vagy más összeférhetetlenséggel járó szisztematikus felülvizsgálatok valószínűsítik azt a következtetést, hogy nincs pozitív kapcsolat az SSB-fogyasztás és az elhízás között, mint azok, amelyeknek nincs ipari szponzorálásuk vagy összeférhetetlenségük [55]. A közelmúltban egy szisztematikus áttekintés azt találta, hogy az ASB ipar által támogatott felülvizsgálatok is nagyobb valószínűséggel jelentettek kedvező eredményeket és következtetéseket az ASB súlykontrollra gyakorolt hatásaival kapcsolatban, mint a nem támogatott vélemények. Ennek ellenkezője történt a versenytárs élelmiszeripari vállalatok (pl. A cukoripar) által szponzorált felülvizsgálatokkal, amelyek nagyobb valószínűséggel jelentettek negatív eredményeket a nem támogatott véleményekhez képest. Fontos, hogy a szerzők úgy becsülték, hogy „a vélemények majdnem felének volt olyan szerzője, aki nem hozta nyilvánosságra az élelmiszer-ipari releváns összeférhetetlenséget” [56]. Ezek az eredmények hangsúlyozzák az ASB-kutatásban az érdekkonfliktusok részrehajlásának lényeges és összetett jellegét.

Összefoglalva, a rendelkezésre álló bizonyítékok nem támasztják alá közvetlenül az ASB-k szerepét a súlygyarapodás vagy anyagcsere-rendellenességek kiváltásában, de nem is mutatják következetesen, hogy az ASB-k hatékonyak a fogyás vagy az anyagcsere-rendellenességek megelőzésében. Az ASB-k gyermeki egészségre gyakorolt hatására vonatkozó bizonyítékok még korlátozottabbak és meggyőzőbbek, mint a felnőtteknél.

Az édesített italok környezeti hatásai

Az ASB-k és SSB-k környezeti következményeit szintén alaposan meg kell vizsgálni, tekintettel elhanyagolható táplálkozási előnyeikre és az egészségre gyakorolt lehetséges káros hatásokra. Az édesített italok nagy mennyiségű fogyasztása magas szilárd hulladékképződést és kumulatív kémiai szennyezést eredményez, ami kihat a tengeri élővilágra és szennyezi az élelmiszerláncot, ami aggályokat vet fel az emberi egészségre vonatkozó élelmiszerbiztonsággal kapcsolatban [57–59]. Becslések szerint a 0,5 literes műanyag palack szénsavas üdítő előállításához szükséges vízmennyiség 150-300 liter víz között mozog [60]. Az Egyesült Királyságban az üdítőitalok fogyasztása 2011-ben (14,685 milliárd L) mintegy 4,5 millió tonna CO2-kibocsátást eredményezett a légkörben [61], vagyis körülbelül 300 g CO2e/L-t. Ezenkívül a mesterséges édesítőszereket nemrégiben felismerték feltörekvőnek. a vízi környezet környezeti szennyeződése. A háztartások, a kisvállalkozások és az ipar hozzájárulnak az édesítőszerek vízi környezetbe juttatásához, kevés ökotoxikológiai profilra és a bolygó egészségére gyakorolt következményekkel kapcsolatos kutatásokkal [62,63].

A politika következményei

Noha a közegészségügyi hatóságok és a fogyasztók számára kidolgozott jelenlegi irányelvek következetesen javasolják az SSB-fogyasztás visszaszorítását [8,64–66], ellentétes ajánlásokat adnak az ASB-bevitelre vonatkozóan. Például az American Heart Association (AHA) és az American Diabetes Association (ADA) útmutatása szerint az élelmiszerekben és italokban a cukor mesterséges édesítőszerekkel való helyettesítése szerény fogyást eredményezhet, bár elismert tény, hogy az alátámasztó bizonyítékok nem lehetnek elégségesek [66 ], míg a Pán-Amerikai Egészségügyi Szervezet (PAHO) jelzi, hogy mind a túlzott szabad cukortartalmú italok (a teljes energia ≥10% -a), mind az egyéb édesítőszereket tartalmazó italok („élelmiszer-adalékok, amelyek édes ízt kölcsönöznek az ételnek”) szabályozási intézkedéseknek kell alávetni [64,67].

Összességében egyetértés van a nemzeti élelmiszer-alapú táplálkozási irányelvek között, amelyek javasolják az SSB bevitelének elkerülését vagy csökkentését. Az ASB-fogyasztásra vonatkozó útmutatások azonban vegyesek (az iránymutatások listáját lásd az S1 táblázatban) [68]. Az általános lakosság (például Ausztrália, Brazília, Bulgária, Guatemala, Honduras, Olaszország, Panama, Katar és Svájc) számára az ASB bevitelét elrettentő iránymutatások szerint az ASB-k nem megfelelő hidratációs források, nem segíthetnek a súlycsökkentésben/-kontrollban, vagy növelheti a fogak eróziójának kockázatát a savasság szintje miatt (szénsavas italok esetében). Néhány irányelv (pl. Franciaország, Grúzia, Törökország és az Egyesült Államok) az ASB-ket az SSB-k alternatívájaként javasolja a súlykontroll érdekében, de számos megjegyzéssel, például kijelentve, hogy a víz mindig a legjobb választás, és hogy az ASB-k nem lehetnek hatékonyak hosszú távú súlykezelési stratégia.

Kevés az SSB-ket célzó élelmiszerpolitika foglalkozik az ASB-kkel is. Mexikóban az üdítőital-adó csak az SSB-kre vonatkozott (kivéve az ASB-ket, valamint az alkoholtartalmú és tejitalokat) [10], míg a francia szódaadó mind az SSB-ket, mind az ASB-ket [69]. A brazil iskolai táplálkozási program irányelvei tiltják az üdítők beszerzését [19], míg az Egyesült Államok Mezőgazdasági Minisztériuma (USDA) intelligens snackjei az iskolai szabványokban lehetővé teszik az alacsony kalóriatartalmú ízesített és/vagy szénsavas italok elérhetőségét a középiskolások számára [70]. ]. 2016. június 16-án Philadelphia városi tanácsa megszavazta unciánként 1,5 centes adó elfogadását mind az SSB-k, mind az ASB-k számára. Egyelőre nem világos, hogy az SSB-központú politikák milyen mértékben ösztönzik az ASB-k fogyasztását. A legutóbbi kaliforniai és mexikói tapasztalatok azt sugallják, hogy az SSB-k megadóztatása az SSB-k részleges helyettesítését eredményezte adómentes italokkal, főleg palackozott vízzel [10,71].

Óvatosan kell eljárni a transznacionális italgyártók bevonásával a jövőbeni kutatásba. Az amerikai National Caries Program (NCP) 1971-ben indult azzal a céllal, hogy megakadályozza a fogszuvasodást. Bizonyíték van arra, hogy a cukoripar befolyásolta a kutatási prioritásokat, és számos olyan stratégiát fogadtak el, amelyek a cukorfogyasztás ártalmainak csökkentésére összpontosítottak, nem pedig a bevitel korlátozására [72].

Tekintettel arra, hogy nincsenek következetes adatok az ASB-k súlykontrollra vonatkozó hatékonyságáról, az ipari szponzorok részrehajlásának potenciális hatásáról az ASB-kutatásban, a szilárd hulladékok és a víz nagy mennyiségű termeléséről, valamint az ASB-k emberi egészségre gyakorolt, nagyrészt ismeretlen hosszú távú hatásairól a környezetvédelem kapcsán pedig azzal érvelünk, hogy elegendő ok áll rendelkezésre a fogyasztásukat közvetlenül vagy közvetve elősegítő politikákkal szembeni tanácsadásra. A gyakorlatban ez azt jelenti, hogy az ASB-ket nem ajánlják az étrendi útmutatásokban, és azokra ugyanolyan korlátozások vonatkoznak, mint az SSB-kre. Az SSB-kre bevezetett új adókat azonos szinten kell alkalmazni az ASB-kre. Ezeknek a politikáknak az SSB és ASB fogyasztásra gyakorolt hatását, valamint az egészségügyi és környezeti eredményeket szigorú és független értékelésnek kell alávetni.

Következtetés

Az ASB-knek a súlygyarapodás megelőzésében betöltött szerepét alátámasztó bizonyítékok hiánya, valamint az egészségre gyakorolt egyéb hosszú távú hatásokra vonatkozó tanulmányok hiánya megerősíti azt az álláspontot, hogy az ASB-ket nem szabad az egészséges táplálkozás részeként támogatni. Az ASB-k támogatását az egészségre és a környezetre gyakorolt lehetséges további hatások tágabb összefüggésében kell megvitatni. Ezenkívül szilárdabb, összeférhetetlenségtől mentes bizonyítékokra van szükség. Az ASB összetételével (alacsony tápanyag-sűrűség és élelmiszer-adalékanyagok), a fogyasztási szokásokkal (az édes íz előnyben részesítésének potenciális elősegítése) és a környezeti hatásokkal (a természeti erőforrásokkal való visszaélés, a szennyezés vagy az ökotoxicitás) kapcsolatos jellemzők messze nem segítenek az elhízás globális válságának megoldásában. potenciális kockázati tényező a magasan elterjedt krónikus betegségek szempontjából.