Multidiszciplináris csoportalapú elhízáskezelés cukorbetegeknél: jelenlegi gyakorlatok és a tudomány állása

Ebben a cikkben van egy javítás. Lásd:

Absztrakt

RÖVIDEN Az elhízás és a cukorbetegség aránya növekszik, ahogyan azok költségei is. Mivel a két betegségnek számos kulcsfontosságú tényezője van, a kezelésük paradigmái átfedik egymást. Mindkettő számára az optimális kezelés multidiszciplináris csoportot foglal magában az egészségügyi ellátás krónikus ellátási modelljét követve. Kombinált kezelési programok, amelyek tartalmazzák 1) a betegek preferenciáihoz igazított, alacsony kalóriatartalmú étrendet, 2) strukturált testmozgást, amelyet szintén az egyes betegekre szabnak, és 3) a pszichoterápia váltja ki a legnagyobb súlyváltozásokat a cukorbetegeknél. Noha az étrend önmagában képes fogyást elérni, a testmozgás és a kognitív viselkedésterápia összetevői fokozhatják az étrend módosításának hatásait. Egy multidiszciplináris csoport, amelynek tagja a gyógyszerterápiában jártas orvos, ápoló és/vagy ápoló, dietetikus, testgyakorlási fiziológus és pszichológus, átfogó súlycsökkentő programot nyújthat, amely egyesíti az egyes szakterületek leghatékonyabb beavatkozásait.

Az elhízás súlyos klinikai és közegészségügyi probléma. Az Egyesült Államokban a felnőtt lakosság több mint egyharmadának BMI-je> 30 kg/m 2 (1). Ez az állapot 2–10 évvel lerövidíti a várható élettartamot, és a túlzott halálozások 15% -át teszi ki Amerikában, főleg negatív kardiovaszkuláris és metabolikus hatások miatt (2,3). Az elhízás nemcsak az élettartamot, hanem az egészségi állapotot is befolyásolja, hozzájárulva a fizikai fájdalomhoz, a mozdulatlansághoz és a depresszióhoz, számos egyéb társbetegség mellett (4). Az Egyesült Államokban az elhízás közvetlen orvosi költségei évi 147 milliárd dollárra nőttek, az újabb elemzések szerint még magasabbak a költségek (1,5,6).

A cukorbetegség egy másik jelentős egészségügyi veszély, és szorosan összefügg az elhízással. Az amerikaiak közel 10% -a szenved cukorbetegségben (7). A krónikusan emelkedett vércukorszint csaknem 9 évvel lerövidíti a várható élettartamot, és az Egyesült Államokban a felnőtt halálozások 12–16% -át teszi ki (8,9). Noha a cukorbetegséget kísérő halálozás legtöbbször érrendszeri betegségekből ered, számos különböző állapot járul hozzá a cukorbetegek fokozott morbiditásához, beleértve vakságot, amputációkat és veseelégtelenséget (10). A cukorbetegség emberi költségei nagyok, és a gazdasági költségek is - becslések szerint évente 176 milliárd dollár a közvetlen orvosi ellátáshoz (5).

Cukorbetegség és elhízás: Megosztott kulcsfontosságú tényezők

A cukorbetegségnek és az elhízásnak számos kulcsfontosságú tényezője van. Mindkettő progresszív, multifaktoriális betegség, amelyet nyugati étrend és fizikai inaktivitás erősít (11–14). Ez a két kulcsfontosságú tényező, amely pozitív energia-egyensúlyhiányhoz vezet, sok társadalmi-gazdasági és környezeti gyökeret rejt magában. A cukorbetegség és az elhízás is megosztja a kórélettani kapcsolatokat. A lipidek túlcsordulása, lipotoxicitása és patogén adipocitokinjai olyan mechanizmusok, amelyek révén a túlzott zsírbetegség hiperglikémiát okoz (15,16).

A súlygyarapodás és az elhízás növeli a cukorbetegség kockázatát - háromszoros a túlsúlyos embereknél, 7-szer az elhízottaknál és 60-szor a súlyos elhízás esetén (17). Szerencsére ez a kockázat csökken a fogyással. A bariatrikus sebészeti vizsgálatok, köztük a mérföldkőnek számító svéd elhízási tanulmány, megállapították, hogy az ilyen műtétek, és különösen a Roux-en-Y gyomor bypass eljárás megakadályozzák vagy megfordítják a cukorbetegséget (18, 19).

A túlsúly és a magas vércukorszint közötti kapcsolat tökéletlen. A 2-es típusú cukorbetegségben szenvedők többsége, de nem minden, túlsúlyos. Az elhízott emberek többségében, de nem mindegyikében végül 2-es típusú cukorbetegség alakul ki. Összességében azonban a testzsírfelesleg a legfontosabb visszafordítható kockázati tényező a 2-es típusú cukorbetegségben.

Cukorbetegség és elhízás: Gyakori kezelési megoldások

A fogyás és a távon tartása bárki számára félelmetes lehet, az elhízott és a cukorbetegeknél nagyobb nehézségeket okoz a fogyás, mint azoknak, akiknek nincs cukorbetegségük. Azonban olyan vizsgálatok, mint a finn Diabetes Prevention Study (20), a National Institute of Health Diabetes Prevention Program (21) és a Look AHEAD (Action for Health in Diabetes) (22), azt mutatták, hogy az intenzív életmódbeli beavatkozások csökkenthetik a testsúlyt és megelőzni vagy enyhíteni a cukorbetegséget és társbetegségeit. Az ilyen beavatkozásokat sikeresen megismételték a tudományos környezetben, és számos elhízást és cukorbetegséget kezelő szakmai társaság jóváhagyta (23–25).

Az intenzív életmódbeli beavatkozás részben az egészségügyi ellátás krónikus ellátási modelljén (CCM) alapult (26–30), amelynek alapelvei a következők:

Hosszú távú elkötelezettség: annak elismerése, hogy az állapot egész életen át tart; hogy fenntartható életmód- és viselkedésmódosításokat igényel, valamint ezen változások fenntartását; és ez gyakran megköveteli az egészségügyi szolgáltató motivációs interjúit és a klinika közösségi erőforrásokkal történő integrálását

Betegközpontú ellátás: a beteg részvételére, a beteg célkitűzésére, a beteg készségfejlesztésére és a beteg önigazgatására összpontosít

Multidiszciplináris csapat: olyan szakemberek, akik egymással szocializálódtak, és meghatároztak szerepeket, harmonizált üzeneteket és közös fókuszt

Bizonyítékokon alapuló és protokoll alapú ellátás: döntési segédanyagok és a legjobb gyakorlatokon alapuló algoritmusok az ellátás káros variációinak csökkentésére

A multidiszciplináris elhízási klinikák és a multidiszciplináris diabétesz klinikák nemcsak az általános CCM filozófiát, hanem konkrét célokat és módszereket is megosztanak. Mindkettő reális, szerény súlycsökkenési célokat tűz ki célul (5-10% 6 hónap alatt) (31). Mindkettő a súlyt az anyagcsere-betegség, a szív- és érrendszeri betegségek, valamint a rossz életminőség közvetett mutatójának tekinti (32); a cukorbetegség későbbi szakaszaiban azonban a hangsúly a súlycsökkenésről a glükocentrikus stratégiákra terelődhet, miközben elkerülhető a további súlygyarapodás.

A fogyás céljai és tervei gyakran meglehetősen hasonlóak az elhízott és a cukorbetegeknél (33). A súly elsősorban a különböző alacsony kalóriatartalmú étrendek révén fogy. A rendszeres aerob testmozgás növeli ezt a veszteséget, és enyhíti a mögöttes kardiovaszkuláris és metabolikus rendellenességeket (34,35).

Sok ugyanazon csoporttag megtalálható multidiszciplináris elhízási klinikákon és multidiszciplináris cukorbetegség klinikákon. A betegek mindkét típusú csoport középpontjában állnak, elsődleges orvos, ápoló és/vagy ápoló, dietetikus, testedzés-fiziológus és viselkedéstanács segíti őket (36,37). Ezt az alapcsoportot kiegészítheti gyógyszerész (a gyógyszerkezelés jelenleg nagyobb szerepet játszik a cukorbetegség ellátásában, mint az elhízásellátásban), és talán egy esetmenedzser.

Az egyik legnagyobb különbség az elhízás és a cukorbetegség multidiszciplináris klinikái között külsõ szakorvosokhoz fordul. Az elhízási központok gyakran hívják a betegeket bariatrikus sebészeti, pszichiátriai és gasztroenterológiai szolgáltatásokra (38). A cukorbetegség központjai gyakrabban szemészeti, podiatriai, érsebészeti, kardiológiai, nephrológiai és endokrinológiai szakirodalmakra utalnak (39,40).

A cukorbetegek fogyás kihívásai

Az elhízásban és a cukorbetegségben szenvedők esetében a súlyvesztés elérésének nagyobb fokú nehézsége több tényezőből fakad. Egy tanulmány megállapította, hogy a túlsúlyos, cukorbetegek ugyanabban a programban kevesebb súlyt vesztettek, mint cukorbeteg házastársuk. A különbségeket azonban az étrend rosszabb betartása és a diszforia gyakoribb bejelentése magyarázhatja a cukorbetegségben résztvevők között (41). Egy másik tanulmány kimutatta, hogy az elhízott nők intenzív életmódprogramja rövid távon ugyanolyan hatékony volt a cukorbetegek és a cukorbetegek számára is. Azonban a cukorbetegek nagyobb súlygyarapodást mutattak a program befejezését követő évben (42).

Az egyik lehetséges magyarázat a diabéteszes gyógyszerek, például az inzulin és a szulfonilureák hatása, amelyek fokozzák az anabolikus aktivitást (43). Az Egyesült Királyság prospektív diabéteszes tanulmányában az inzulinnal vagy szulfonilureákkal kezelt cukorbetegek 10 év alatt lényegesen nagyobb súlyt kaptak, mint azok, akiket kizárólag diétával kezeltek (44).

A gyenge glikémiás kontrollban szenvedőknek szintén magas az energiafelhasználásuk, nagyobb az anyagcseréjük, nagyobb a fehérjeforgalmuk, és a vizelettel kiválasztott kalóriákkal rendelkező glycosuria (45,46). Ezeket a katabolikus folyamatokat megfordítja a gyógyszeres kezeléssel és a súlycsökkenéssel elért megfelelő glikémiás kontroll.

Ezenkívül a cukorbetegség szövődményei, mint például a neuropátia, a szívbetegségek és a lábfekélyek, korlátozhatják a fizikai aktivitást (43). E több kihívás megválaszolására egy multidiszciplináris testsúly-szabályozó csapatnak sokoldalú megközelítést kell nyújtania, amely magában foglalja a hatékony étrend-lehetőségeket, a speciális testedzési programokat és a támogató viselkedésterápiát.

Az elhízás és a cukorbetegség súlycsökkentő programjának alapvető elemei

A cukorbetegségben és az elhízásban szenvedőknek többféle diétás lehetőségük van, amelyek bizonyítottan hatékonyak a fogyás szempontjából. Gyakori lehetőségek: alacsony glikémiás index, mediterrán stílusú, alacsony szénhidráttartalmú mediterrán stílusú, nagyon alacsony kalóriatartalmú ketogén, alacsony zsírtartalmú és alacsony zsírtartalmú vegán étkezési szokások.

Ezek az étkezési szokások makrotápanyag-tartalomban (azaz szénhidrátok, fehérjék és zsírok mennyiségében) különböznek. Az Orvostudományi Intézet azt ajánlja, hogy általában a felnőttek energiájának 45–65% -át szénhidrátokból, 10–35% -át fehérjéből és 20–35% -át zsírokból nyerjék (47). Bár a bizonyítékok vegyesek a fogyás szempontjából leghatékonyabb makrotáp-arányokkal kapcsolatban (48), vannak bizonyítékok arra vonatkozóan, hogy az alacsony szénhidráttartalmú diéták nagyobb kezdeti átlagos fogyást eredményeznek, általában és a cukorbetegeknél egyaránt. Cukorbetegségben szenvedő vagy cukorbetegeknél a fogyás eléréséhez elengedhetetlen az idővel csökkentett kalóriabevitel (48,49). Az alacsony szénhidráttartalmú étrend általában vagy magas fehérjetartalmú, például nagyon alacsony kalóriatartalmú ketogén étrend, vagy magas zsírtartalom, például alacsony szénhidráttartalmú mediterrán stílusú étkezési szokás. Továbbá kiderült, hogy a magas fehérjetartalom biztonságos a cukorbetegeknél, és nem növeli az albuminuriát vagy rontja a veseműködést (50).

Az American Diabetes Association (ADA) 2003-as táplálkozási ajánlásaihoz (50–55% szénhidrát, 30% zsír és 20% fehérje) és a mediterrán stílusú étrendhez (50–55% szénhidrát, 30% zsír, 15–20%) képest fehérje), az alacsony szénhidráttartalmú mediterrán stílusú étrend (35% szénhidrát, 45% zsír és 15–20% fehérje) eredményezte a legnagyobb fogyást (51). Mind a hagyományos mediterrán, mind az alacsony szénhidráttartalmú mediterrán étrend csak alacsony glikémiás indexű szénhidrátokat tartalmazott, míg az ADA diéta vegyes glikémiás indexű szénhidrátokat tartalmazott. Az alacsony szénhidráttartalmú étrendben csökkent a szénhidrátok és a zsírok aránya (51). Más étkezési szokások, mint például az alacsony zsírtartalmú vegán, a szokásos alacsony zsírtartalmú és az alacsony glikémiás indexű étrend, jelentősen csökkentik az A1C értékét, de az elért súlycsökkenés között nincsenek jelentős különbségek (52,53).

Tekintettel arra, hogy a különböző makrotápanyag-kombinációk sikeres fogyáshoz vezethetnek, a klinikusoknak figyelembe kell venniük a betegek preferenciáit egy adott étkezési szokás kiválasztásakor. Az alacsony zsírtartalmú és alacsony szénhidráttartalmú étrendet összehasonlító tanulmányban csak az alacsony szénhidráttartalmú csoport javult az egészséggel kapcsolatos életminőségben; ezek a javulások a fizikai működésben és az általános egészségi állapotban mutatkoztak meg, a mentális egészségben azonban nem (54). Így az étrend önmagában is fogyást eredményezhet, de nem kezelheti azokat a mentális egészségi problémákat, amelyek szintén befolyásolják a cukorbetegség és az elhízás hosszú távú kezelését.

Gyakorlat

Az elhízásban és a cukorbetegségben szenvedők csak testmozgás (aerob vagy az aerob és az ellenállás kombinációja) révén veszítenek minimális súlyt (55,56). A célzott kockázatcsökkentő beavatkozás tanulmányai meghatározott gyakorlással (57) azt találták, hogy a súlycsökkenés csak a testmozgástól számítva 6 hónapos időtartam alatt 0,2 és 1,5 kg között változott. Úgy tűnik azonban, hogy a testmozgás növeli az étrend súlycsökkenésre gyakorolt hatását. Pontosabban, az aerob testmozgás hozzáadása az alacsony kalóriatartalmú étrendhez a zsírtömeg csökkenéséhez vezet, de nem feltétlenül a fogyáshoz (58). Az ellenállóképzés gyakorlatilag bármilyen étrenddel kombinálva (azaz korlátozott energiájú normál szénhidrát, alacsony fehérjetartalmú vagy alacsony zsírtartalmú) nagyobb súlyvesztéshez vezet, mint önmagában diétával (59).

A közelmúltban közzétett ADA gyakorlási irányelvek 150 perc/hét mérsékelt-erőteljes fizikai aktivitást és legfeljebb 2 napos kimaradást javasolnak az edzések között. Ez a gyakorlat lehet strukturált gyakorlat vagy általános fizikai aktivitás. A strukturált edzésprogramok tartalmazzák a tervezett és egyénre szabott testmozgás előírásait. A strukturált edzésprogramokról kiderült, hogy az A1C csökkenése nagyobb, mint az orvos által adott általános fizikai aktivitási tanács (60).