Neurostimuláció neurogén bélműködési zavarok esetén

1 Sebészeti Osztály, Aarhusi Egyetemi Kórház, Tage-Hansen Gade, 8000 Aarhus, Dánia

2 Aarhusi Egyetemi Kórház Idegsebészeti Osztálya, 8000 Aarhus, Dánia

3 Neurogasztroenterológiai osztály, Hepatológiai és Gasztroenterológiai Tanszék, Aarhusi Egyetemi Kórház, 8000 Aarhus, Dánia

Absztrakt

1. Bemutatkozás

A neurogén bélműködési zavar (NBD) meghatározható a normális bélműködés elvesztéseként idegkárosodás, idegrendszeri betegségek vagy az idegrendszer veleszületett rendellenességei miatt [1]. A tünetek közé tartozik a széklet inkontinencia (FI), a székrekedés, a hasi fájdalom és a puffadás kombinációja [2]. Az NBD számos neurológiai rendellenességben figyelhető meg, beleértve a gerincvelő sérülését, a sclerosis multiplexet, a stroke-ot, a Parkinson-kórt és a myelomeningocele-t. Jól dokumentálták, hogy az NBD súlyos hatással van az életminőségre, és sok beteg számára nagyobb problémának tekintik, mint a mobilitás elvesztését [2].

Az NBD tünetei nagymértékben változnak az egyének között, és nem csak az alapul szolgáló neurológiai hibától, hanem más tényezőktől is függenek, mint például a mozdulatlanság, az elváltozás óta eltelt idő, az n és az egyidejűleg alkalmazott gyógyszerek (pl. Görcsoldók, antibiotikumok és fájdalomcsillapítók). Az agyi sértések károsíthatják a székletürítés supraspinalis szabályozását, ami mind székrekedést, mind FI-t eredményez [3–5]. A gerincvelő sérülése (SCI), a sclerosis multiplex és a myelomeningocele befolyásolja a vastagbél motilitását, az anorectalis szenzációt és az önkéntes anális záróizom működését [2, 6, 7]. Ez székrekedést és széklet inkontinenciát is eredményez. A Parkinson-kórra a harántcsíkolt izomdystónia jellemző, amely a csíkos külső anális záróizomzatot is érinti [8–10]. Ez a hiányos székletürítés tüneteit eredményezi [11]. Ezenkívül a Dopamint termelő sejtek kimerülése a vastagbél falában meghosszabbítja a vastagbél tranzitidejét [12, 13]. Tekintettel az NBD nagyon változó patofiziológiájára és a bélműködést befolyásoló gyógyszerek általános használatára, az egyik betegcsoporton közzétett adatok nem közvetlenül alkalmazhatók más betegségekben szenvedő NBD-ben szenvedő betegekre, és talán nem is ugyanazon betegségben szenvedő más betegekre.

Az elmúlt évtizedekben számos kezelési módot vezettek be az NBD kezelésére. Ez a cikk az idegstimuláció különféle módszereire összpontosít. Először az invazív eljárásokat időrendben írják le. Másodszor nem invazív eljárásokat mutatnak be. Szisztematikus szakirodalmi keresést végeztek a Pubmed, az Embase, a Scopus és a Cochrane Könyvtárban, neurogén bélműködési zavar, széklet inkontinencia, székrekedés, gerincvelő sérülés, sclerosis multiplex, Parkinson-kór, stroke, myelomeningocele, sacralis elülső gyökérstimuláció, sacralis idegstimuláció, posterior tibialis idegstimuláció, dorsalis genitalis stimuláció, biofeedback, mágneses stimuláció, sacralis ideg átirányítása, Bőr-CNS-hólyag és mesterséges szomatikus-CNS-autonóm reflex út. Csak az angol nyelvű papírokat szerepeltették.

2. A keresztcsonti elülső gyökérstimulátor (SARS)

A SARS klinikai javallata kizárólag a hólyag működéséhez kapcsolódik, ahol a hatás jól dokumentált [23–25]. A székletürítésre és a székrekedésre gyakorolt jótékony hatásokat kevésbé szisztematikusan írják le. Tizennégy papírt azonosítottunk, amelyek a bélműködésről nyújtanak információt a SARS után (1. táblázat). Sok beteg a SARS-t stimulált székletürítésre használja, önmagában vagy hashajtókkal kombinálva. Így a SARS enyhítheti a székrekedést, mivel a legtöbb kezelt beteg naponta vagy minden másnap ürül. Két tanulmány kimutatta, hogy a SARS után jelentősen csökkent a székletürítéshez szükséges idő. Furlan és mtsai. összehasonlította a SARS-t a Malone antegrade kontinencia beöntéssel (MACE) és a sztómával. A MACE eljárás adta a legjobb hosszú távú eredményt a bélműködés, az életminőség és a szövődmények aránya tekintetében [26]. Ezenkívül a szakrális deaferentáció visszafordíthatatlansága korlátozhatja a jövőbeni kezelési lehetőségeket. Ezt elkerülni próbálták szelektív elülső és hátsó gyökérstimulációkat a szakrális deaferentáció nélkül [27].

3. Szakrális idegi stimuláció

A sacralis idegstimulációt (Interstim, Medtronic, MV, USA) 1995-ben vezették be az idiopátiás FI-re, és ezt követően a jelzések kiterjedtek más etiológiájú FI-re is [28]. Az SNS esetében elektródot helyeznek el egy szakrális foramen keresztül S2 és S4 között (előnyösen S3). Az eljárás két szakaszból áll: egy három hetes perkután ideg kiértékelési tesztből és az állandó stimulátor beültetéséből [29]. Általában a FI-pontszám 50% -os javítását kérik a tesztidőszak alatt az állandó stimulátor beültetése előtt. Az állandó impulzusgenerátort egy fenékzsebbe helyezzük, ahol hozzáférhető rádió programozáshoz és cseréhez. A stimulációs paramétereket a vizelet tüneteinek kezeléséből származó tapasztalatok alapján fogadják el (pulzus a 210 μs, 15 Hz frekvencia, és az amplitúdó egyedileg beállítva, általában 0,1 V és 10 V között).

4. Idegátirányítás

Az idegek átirányítását már 1907-ben javasolták [35]. Eleinte kizárólag a hólyag diszfunkciójának kezelésére fejlesztették ki, és az első évtizedekben minden kutatást állatmodellekben végeztek [36, 37]. 1967-től a betegeken végzett eljárások eredményei következtek, de mindegyiknek bizonyos klinikai hatása nem volt [37–39]. Ezek a történelmi jelentések mind a gerincvelő elváltozásához rostralis idegeket használtak. Mivel a vitális anastomosis lehetséges hossza nagyon korlátozott, az eljárásokat alacsony gerincvelő-elváltozásokban szenvedő betegekre korlátozták. Ezenkívül az anastomosis léziószint feletti alkalmazása további neurológiai hiányosságok kockázatát hordozza magában [40].

Ezért az elváltozás alatt az idegek átirányítása vonzó lenne, és egy ilyen eljárás széles körben elterjedt a gerincvelő sérült és myelomeningocele betegek körében, különösen Kínában [41, 42]. Ezt az úgynevezett „Xiao-eljárást” intradurális megközelítéssel hajtják végre L4-S3 hemilaminectomián keresztül. Létezik egyoldali ideganastomosis az elülső (motoros) filamentumok között a proximális L5-től az S2 vagy S3 disztális ideggyökhüvelyig. Ez lehetővé teszi az idegrostok újranövekedését, amely új reflexívet hoz létre az L5 afferens szálakon keresztül a gerincvelőn keresztül az L5 efferens szálakig, és tovább az anasztomózis révén az S2 vagy S3 beidegződési zónába [41]. Az aktiválást az L5 dermatoma ipsilaterális elektromos vagy mechanikus stimulációjával hajtják végre. Beszámoltak arról, hogy a bőr stimulációja kiválthatja a hólyag spontán kiürülését. A húgyhólyag és a disztális colorectum együttes beidegzése az S2-S4 szakrális szegmensektől alapul szolgálhat a bélműködés további hatásához. A napi többféle inger megkönnyítheti a vastagbél mozgását és kiürülését.

Az eljárásról szóló összes jelentés az urodinamikai paraméterekre helyezte a fő hangsúlyt [41, 43–45]. Egyetlen humán vizsgálatnak sem volt objektív végpontja a bélműködés szempontjából. A gerincvelő sérült betegek egyik publikációja megemlíti, hogy minden olyan beteg, aki visszanyerte a hólyagkontrollt, visszanyerte a bélkontrollt is [41]. Egy másik jelentés két betegnél a húgyhólyag működésének javulását jelzi mindkét páciensnél, és a bél működésének javulását egy betegnél [43]. Végül egy harmadik tanulmány a széklet javult kontinenciáját és a hashajtók iránti kevesebb igényt írja le [45]. Az egyetlen felvetett komplikáció a dorzális hajlító parézis myelomeningocele-betegeknél (preoperatív konzervált L4 és/vagy L5 használat mellett), időszakos cerebrospinalis szivárgás és fejfájás [41, 44, 45].

Az ezzel a módszerrel végzett kezelés dokumentációja korlátozott a hólyagműködés szempontjából, és nagyon ritka a bélműködés szempontjából. Ez ahhoz az általános ajánláshoz vezetett, hogy ezt az eljárást a széles körű klinikai alkalmazás előtt tartsák meg a kutatási protokollokban [45, 46].

5. Nem invazív módozatok

Ezek közé tartozik a perifériás elektromos stimuláció és a mágneses stimuláció. A külső stimulációt alkalmazó módszerek előnyei, hogy nincs szükség műtétre, és a stimuláció járóbetegként vagy otthoni stimulációként alkalmazható. A módszerek biztonságosak, ismert szövődmények és mellékhatások nélkül, eltekintve a gipszelektródák esetleges allergiájától. Ezenkívül ezek mind reverzibilis technikák, amelyeket a betegek vonzónak találhatnak a neuroregenerációval vagy idegátültetéssel kapcsolatos esetleges jövőbeni kezelések fényében.

6. A hátsó sípcsont idegének stimulálása

7. A háti genitális ideg stimulálása

A háti genitális ideg (DGN) stimulációját az NBD elleni módszerként is vizsgálták az urológiai tapasztalatok alapján. A pudendalis ideg egy vegyes szenzoros-motoros ideg, amely S2-től S4-ig származik. A háti nemi ág afferens rostokat hordoz, és periférián keresztül könnyen hozzáférhető. Az anorectalis motilitásra gyakorolt hatást kísérleti tanulmányokban vizsgálták teljes supraconális SCI-ben szenvedő betegek körében, de az eredmények ellentmondásosak. Az egyik vizsgálatban a rektális megfelelés növekedett, a másikban viszont csökkent az akut stimuláció során [55, 56]. Nincsenek publikált tanulmányok a DGN klinikai hatásairól NBD-ben szenvedő betegeknél. Három tanulmány kimutatta azonban, hogy a DGN stimulációja csökkentheti a széklet inkontinenciáját a pudendalis neuropathiában és idiopátiás FI-ben szenvedő betegeknél [57–59]. A stimulációt akkumulátoros kézi stimulátorral (Itouch Plus, TensCare, Epsom, Egyesült Királyság) végezzük. Egyfázisú négyzet alakú állandó impulzusok, 200 impulzus időtartammal μs 20 Hz pulzusszám mellett használjuk. Az egyik elektródát (méretek: 20 × 10 mm, Neuroline 700, Ambu, Ballerup, Dánia) a klitorison helyezik katódként, a második elektródát (átmérő: 32 mm, PALS Platinium, Axelgaard, Lystrup, Dánia) 2 -3 cm oldalirányban a jobb szeméremajkakhoz.

8. Mágneses stimuláció

Azt, hogy a mágneses stimuláció kezelheti-e a széklet inkontinencia kezelését neurológiai rendellenességekben szenvedő betegeknél, még meg kell vizsgálni. Egy randomizált vizsgálat összehasonlította a mágneses ingerlést és a színlelt stimulációt egészséges képes alanyokban [67]. A Bisacodyl csepegtetés által kiváltott nagynyomású összehúzódások és nagynyomású szaporodások összehúzódása jelentősen késleltetett a stimuláció során. Ennek megfelelően a sürgősség észlelése általában alacsonyabb volt a biszakodil-csepegtetést követő ingerléssel. A biszakodil beadása után a katétert a stimuláció során lényegesen lassabban adták ki, mint az ál-stimulációval.

9. Megbeszélés

A neurogén bélműködési zavar világszerte nagyszámú beteg számára jelent fő problémát. Korlátozza a társadalmi tevékenységekben való részvételt, és jelentős negatív hatással van az életminőségre. A legtöbb beteg a szokásos kezelésre étrendi tanácsokkal, orális hashajtókkal, digitális rektális stimulációval, kúpokkal vagy mini beöntéssel reagál. Mások profitálnak a transzanalis vastagbél öntözéséből [68]. Azok közül, akik nem reagálnak a konzervatív kezelésre, a Malone egy appendicostomia révén antegrádi vastagbél beöntést jelent, míg másokat jobban kezelhet kolostomia [69, 70].

Annak ellenére, hogy számos kezelési mód rendelkezésre áll, sok neurológiai rendellenességben szenvedő betegnek továbbra is súlyos tünetei vannak. Ezért új kezeléseket kell feltárni, fejleszteni és értékelni. Amint ez a cikk bemutatja, a bélműködést befolyásoló idegpályák stimulálása számos tanulmány tárgyát képezte. Sajnos a publikációk többsége kísérleti tanulmány, kevés beteggel. Mások visszatekintettek, és az utánkövetés gyakran nagyon rövid volt. A legtöbb vizsgálatban nem végeztek színlelt stimulációt, és a placebo hatások fontosak lehetnek. A hólyag és a disztális bél közös beidegződése a szakrális gerincvelőből származik. Ezért a neurogén hólyag-diszfunkcióra alkalmazott módszerek hatással vannak a vastagbél működésére is. Számos publikáció fókuszálta a hólyagműködést, ezért a bélműködést kevésbé szisztematikusan írják le, és a bélműködés értékelésének végpontjai rosszul vannak meghatározva.

A perifériás idegstimulációval elektromos impulzust vagy mágneses teret alkalmazunk egy afferens idegpályára, és szinaptikus transzmisszió útján moduláljuk a bél beidegzésére alkalmas más idegi utakat. A stimulációs protokollok ütemezett számú munkamenetet hajtanak végre, és mivel a betegek általában nem ürülnek ki a rövid ingerlési periódusok alatt, a kezelés a stimuláción túlmutató hatás feltételezésén alapul. Az, hogy lehetséges-e az idegpályák és a bélműködés ilyen hosszú távú modulálása, nem teljesen megállapított. A transzkután stimuláció felületi elektródákkal és a perkután stimuláció összehasonlítása tűelektródákkal szintén vizsgálandó neurogén betegeknél.

Ha az idegek átirányítása megvalósítható az NBD tüneteinek kezelésében, akkor az tisztázásra vár. A bélműködést érintő idegátirányítás tudományos bizonyítékainak jelenlegi hiánya korlátozza ennek a módszernek a használatát a kutatási protokollokhoz.

10. Következtetés

A neurostimuláció a neurogén kontroll helyreállításának és ezáltal az NBD tüneteinek enyhítésének módja. Míg számos tanulmány bebizonyította e kezelések koncepciójának igazolását, nagyobb randomizált vizsgálatok hiányoznak, és hosszú távú hatásokat kell értékelni. Az ilyen vizsgálatok kötelezőek az egyes technikák indikációinak meghatározásához és az egyes modalitások megfelelő helyének tisztázásához a kezelési algoritmusban. Az eljárások optimalizálása érdekében különféle stimulációs paramétereket kell összehasonlítani, és az intermittáló stimuláción alapuló módszereknél meg kell határozni a kezelések gyakoriságát és időtartamát. Jelenleg a betegek és a klinikusok nem rendelkeznek a szükséges információkkal ahhoz, hogy megválasszák az idegstimulációt az NBD ellen, és természetesen ne válasszanak különböző módszerek közül. A szerzők véleménye szerint az NBD neurostimulációját tudományos protokollokra kell korlátozni, amíg a randomizált vizsgálatok nem bizonyítják a hatások további bizonyítékait. Az ilyen vizsgálatokat valószínűleg nemzetközi multicentrikus vizsgálatokban kell elvégezni.