Osteomyelitis macskakarcos betegségben: soha véget nem érő dilemma - esettanulmány és irodalmi áttekintés

1 Gyermekkori fertőző betegségek osztálya, Női és Gyermekegészségügyi Osztály, Padovai Egyetem, Padova, Olaszország

2 Gyermek Sürgősségi Osztály, Nő és Gyermekegészségügyi Osztály, Padovai Egyetem, Padova, Olaszország

3 PENTA Alapítvány, Padova, Olaszország

Absztrakt

1.Háttér

A macskakarcos betegség (CSD) a zoonózis által okozott gyakori Bartonella henselae [1].

Az érintett gyermekeknél tipikusan lymphadenitis jelentkezik, miután a karcolás helyén helyi bőrreakció lépett fel.

Az immunokompetens gyermekek körülbelül 10% -ában fordulnak elő olyan komplikációk, mint Parinaud oculoglandularis szindróma, nodosum erythema, valamint a májban és a lépben fellépő granulomák [2]. A CSD során a csontok részvétele ritka, a koponya lokalizációja pedig még szokatlanabb [2–5].

Bemutatunk egy disszeminált CSD esetet koponya osteomyelitis és lép érintettséggel, és áttekintjük a CSD-vel összefüggő osteomyelitis gyermekkori esettanulmányait a klinikai megjelenésre, a diagnosztikai eszközökre, a terápiára és az eredményre vonatkozó meglévő információk megszilárdítása érdekében.

2. Esetismertetés

Egy 12 éves lány 5 napos kórtörténetében láz, jobb oldalsó-cervicalis és submandibularis lymphadenopathia, valamint frontoparietalis fejfájás jelentkezett. A korábbi kórtörténet eseménytelen volt, háziállata nem volt, és nem is utaztak.

A fizikális vizsgálat 3 cm-es fájdalmas lateralis-cervicalis duzzanatot fedett fel, amelyre eritematikus bőr borult. A fehérvérsejtszám 16,2 × 10 3 /

L, 12,8x10 3/l neutrofilekkel, míg a C-reaktív fehérje és az eritrocita ülepedési sebessége normális volt. Az oropharyngealis tampon negatív volt. Az ultrahang (USA) megerősítette a duzzanat jellegét (több reaktív nyirokcsomó központi kolliquation nélkül), és egyéb reaktív nyirokcsomókat mutatott a bal nyaki és bilaterális inguinalis régiókban. A lányt 14 napos amoxicillin-klavulanát-kúrával bocsátották ki, amelyet a méhnyak duzzanatának javítása és a tüske lázának csökkentése követett.

Az antibiotikum-terápia befejezésétől számított két nap elteltével a beteg súlyos fejfájás és lymphadenopathia miatt ismételten jelentkezett a Sürgősségi Osztályon, és további vizsgálatokra engedték be.

A fizikai vizsgálat nem volt figyelemre méltó, kivéve a jobb nyaki duzzanatot és a 2 cm-es bal parietalis-occipitalis duzzanatot.

A teljes vérsejtszám és a gyulladásos markerek normálisak voltak; IgM és IgG pozitivitás a Bartonella henselae immunfluoreszcencia vizsgálattal igazolták. A CSD gyanúja miatt új kórtörténet gyűlt össze, amelyből kiderült, hogy a gyermek a szomszéd cicáival játszott.

A fejbőr duzzadásának klinikai megállapítása miatt koponyaűri mágneses rezonancia képalkotást (MRI) végeztek kontraszt segítségével, és a bal temporoparietalis területen körülbelül 10 mm-es koponyaeróziót találtak (1. ábra). Az osteomyelitis egyéb helyeit a csont teljes test szcintigráfiájával kizártuk. A hasi kerek hypoecogén 1 cm-es lépelváltozást mutatott, összhangban a granulomával.

A fertőző betegségek szakorvosai és az idegsebészek nem tanácsolják a műtéti beavatkozást, ezért az orális azitromicint elkezdték a fejfájás, valamint a koponya- és a nyaki duzzanat gyors javulásával. A gyermeket 4 hetes azitromicin-terápiával bocsátották ki.

A kibocsátás után egy hónappal a nyaki duzzanat és a lépelváltozás eltűnt, de a fejfájás csökkent intenzitással és gyakorisággal fennmaradt. A szerológiát megismételtük az IgM negativitás és az IgG pozitivitás bizonyítékaival. A tünetek megjelenésétől számított nyolc héten át megismételték az MRI-t, amely az antibiotikum-kezelés ellenére a koponya elváltozásának fennmaradását mutatta. Mivel a lány továbbra is fejfájásra panaszkodott, fokozatos klinikai javulás mellett 6 hetes orális trimetoprim-szulfametoxazol (TMP-SMX) és rifampicin kezelést kezdtek. A tünetek megjelenésétől számított négy hónapban az oszteolitikus elváltozás MRI-vel nem volt kimutatható.

3. Módszerek

- okozta gyermekkori osteomyelitis esetekről Bartonella henselae felülvizsgálták.

Angol nyelvű cikkekben kutattak a PubMed, az Embase és a Google Scholar segítségével 2016. január 31-ig. A keresési kifejezések a következők voltak:Bartonella,”„ Csont ”,„ osteomyelitis ”,„ osteolyticus ”és„ cat-scratch ”betegség.

Csak arról szól Bartonella henselae csontfertőzéseket vizsgáltak immunkompetens gyermekpopulációkban (≤18 évesek).

Az osteomyelitist klinikailag vagy radiológiailag dokumentálni kellett a CSD során, vagy Bartonella henselae közvetlenül a csontelváltozásban kellett kimutatni.

Demográfiai adatokat, macskákkal való érintkezést, klinikai megjelenést, laboratóriumi és mikrobiológiai vizsgálatokat, radiológiai eredményeket, kezelést (orvosi és sebészeti) és eredményt kaptunk. A kategorikus adatokat frekvenciaszámként és százalékban összegeztük. A folyamatos adatokat az átlag és a szórás, illetve a medián és interkvartilis tartomány felhasználásával összegeztük, az adatok megoszlásától függően.

4. Eredmények

Az irodalmi áttekintés 51 alkalmas gyermekkori osteomyelitis esetet azonosított a Bartonella henselae fertőzés.

Az összes szakirodalmi adatot és a jelenlegi jelentést az 1. táblázat foglalja össze. Részletesebb táblázat kiegészítő anyagként található [6–37] (elérhető itt).

Hasi fájdalom, fáradtság, éjszakai izzadás és fogyás.

4.1. Demográfiai és klinikai jellemzők

Az átlagos életkor a bemutatáskor 7,8 (± 3,8) év volt, egyenlő nemi megoszlással.

A betegek többségének (91,8%) macskával volt kapcsolata, csak egy betegnél (2%) volt karcolás a kutyánál, háromnál pedig megtagadták a macskával való érintkezést (6,1%), míg három gyermek esetében ez az információ nem állt rendelkezésre.

A legtöbb betegnél láz (84,3%) és 64,7% -nál tartósabb, több mint 2 hétig tartó láz alakult ki. Az egyik esetben a testhőmérsékletre vonatkozó információkat nem közölték.

A limfadenopathia a betegek 64,7% -ánál volt jelen. Az érintett helyek a méhnyak (45,5%), hónalj (15,6%), inguinalis (12,1%), epitrokleáris (6,1%), submandibularis (6,1%), hónalji és nyaki (3%), preauricularis (3%), postauricularis (3) voltak %), submandibularis és axilláris (3%) és parasternalis (3%). Az egyik esetben a nyirok érintettségéről nem számoltak be.

A limfadenopátia a jelentések csupán 39,3% -ában volt összefüggő vagy a fertőzött csontok vízelvezető területén.

A leginkább érintett csontok a csigolyatestek voltak (51,9%), majd a végtagok (32,7%), majdnem azonos megoszlással a felső és az alsó végtagok között (felső végtagok 47,1%, alsó végtagok 52,9% és mindkettő 5,8%). Csak 10 esetben (19%) (a jelenlegi jelentést is beleértve) szerepelt koponya bevonása.

Az esetek 73,1% -ában az osteomyelitis unifokális volt, míg 26,9% -ban multifokális.

A bemutatáskor a betegek 88,2% -a panaszkodott osteoarticularis fájdalomról, míg 37,3% -uknál az érintett csont körüli szövetek duzzanata volt.

Két gyermek esetében nem álltak rendelkezésre klinikai információk, beleértve a rubort, a kalóriát és a functio laesa-t. A betegek 40 százaléka szenvedett az érintett osteoarticularis terület funkcionális károsodásában. A gyermekek egy részénél (14%) helyi gyulladás jelei mutatkoztak, beleértve a rontást és a kalóriát.

Az esetek 34,7% -ában nem specifikus tünetek (hasi fájdalom, fáradtság, éjszakai izzadás és súlycsökkenés) voltak jelen (három beteg esetében ez az információ nem állt rendelkezésre).

Csak néhány beteg terjesztette a CSD-t (16,3%); közülük háromnak májgranulómája volt (az egyik a Parinaud-szindróma összefüggésében), az egyik izolált lépelváltozással, kettő a máj- és lépelváltozások társulásával, az egyik erythema nodosum, egy pedig pleurális effúzióval és tüdőgyulladással. A disszeminált CSD-vel rendelkező betegek csak 37,5% -ánál volt multifokális csont érintettség.

4.2. Diagnózis

A gyulladásos markerekről 40 gyermek rendelkezésére állt az ESR és 32 gyermek a CRP esetében. A bemutatás idején az ESR és a CRP ezeknek az eseteknek 85, illetve 75% -ában emelkedett.

51 beteg esetében rendelkezésre álltak információk a mikrobiológiai teszt eredményeiről.

A bőrtesztet diagnosztikai eszközként használták 11/40 esetben 1954 és 1994 között. 1994 után a CSD diagnózisához szerológiát alkalmaztak (az összes eset 78,4% -a). A polimeráz láncreakciót (PCR) az esetek 27,5% -ában hajtották végre: öt csontbiopszián, öt szívott anyagon (tályog/tömeg) és egy nyirokcsomó biopszián. Valamennyi PCR-t használtuk egy korábbi pozitív szerológia megerősítésére.

Valamennyi betegnél radiológiai rendellenességeket mutattak a komputertomográfia (CT) (46,2%), az MRI (50%), a csont szcintigráfia (48,1%) vagy a röntgen (50%) során. Az esetek 65,4% -ában radiológiai vizsgálatok kombinációját alkalmazták.

Tizenöt gyermek kapott diagnosztikai biopsziát, nyolc (53,3%) csont vagy tömeg a csontok körül, öt (33,3%) nyirokcsomó, az egyik mind a nyirokcsomó, mind a csont (6,7%), a maradék máj (6,7%).

4.3. Kezelés, előrejelzés és eredmény

A gyermekek 66 százaléka csak orvosi terápiában részesült, sokféle antibiotikum-recept mellett: makrolidok (18/39), rifampicin (13/39), béta-laktámok (12/39), TMP-SMX (9/39) ), aminoglikozidok (9/39), kinolonok (2/39), klindamicin (2/39) és tetraciklin (3/39). Az esetek 61,5% -ában az antibiotikum-terápia kombinált vagy szekvenciális volt; a leggyakoribb monoterápiák a makrolidok (7/15), majd a béta-laktámok (4/15), a TMP-SMX (1/15), az aminoglikozidok (1/15), a tetraciklin (1/15) és a rifampicin (1) voltak./15).

Az antibiotikum-terápia medián időtartama 23 nap volt (alsó-felső kvartilis = 20–42).

Tíz gyermeket (20,8%) műtéti úton kezeltek; hárman az eljárás meggyőző volt, a többihez későbbi antibiotikum-terápia szükséges.

A betegek 12,5% -a nem kapott kezelést, és mindegyikük teljes gyógyulást mutatott, a tünetek megismétlődése nélkül.

Négy esetben a kezelést nem írták le.

A 40 eset között nem számoltak be halálos kimenetelről, a klinikai eredményről rendelkezésre álló információkkal. A gyermekek 43% -ánál a tünetek gyorsan megszűntek (

Különböző antibiotikum-kezelési módok, a legtöbbet beleértve azokat az anyagokat is, amelyek in vitro aktivitást mutatnak Bartonella fajokat írtak fel CSD csont érintettséggel rendelkező betegeknél: makrolidok, rifampicin, béta-laktámok, TMP-SMX, aminoglikozidok, kinolonok, klindamicin és tetraciklin. Csak a gentamicin és a rifampin tűnik baktériumölőnek [66, 67], és 202 beteg retrospektív áttekintése rifampint, ciprofloxacint, gentamicint és TMP-SMX-t jelölt meg a négy leghatékonyabb antibiotikumként [68]. Áttekintésünk során nem volt világos, hogy a rifampicin és a TMP-SMX kombinációja hatékonyabb-e, mint az azitromicin önmagában, vagy az elváltozás egyébként is gyógyult volna további terápia nélkül. 11 olyan beteg esetében, akik nem kaptak sem orvosi terápiát, sem műtétet, jó prognózisa volt.

Tudatossága miatt nem végeztek randomizált, prospektív kontrollos vizsgálatot a CSD osteomyelitis számára előnyben részesített antibiotikum-rend megállapítására [69]. Az antibiotikumok szerepe a disszeminált betegségek javulásában elsősorban retrospektív áttekintésekből származik [70, 71].

A legtöbb esetben az antibiotikum-terápia kombinált vagy szekvenciális volt. A korábban beszámoltaktól eltérően az antibiotikumok monoterápiáját csak az esetek 38,5% -ában választották.

Annak ellenére, hogy az osteomyelitis terápia ajánlott időtartama 4-6 hét [46], a CSD osteomyelitis áttekintésének átlagos időtartama 3 hét volt, ami tükrözheti a betegség önkorlátozását és az atipikus megnyilvánulásokat, például a csont érintettségét.

A gyermekek 58 százaléka műtéti beavatkozást kapott. Több mint felében diagnosztikai biopsziát hajtottak végre, a csontbiopszia nagy gyakorisággal. A diagnosztikai biopszia után a legtöbb beteget orvosi terápiával kezelték.

Amint arról korábban Mirouse és munkatársai beszámoltak, a műtéti kezelés ritka volt, többnyire szövődmények, például epidurális tályog vagy súlyos csontváz- vagy ízületi érintettség után következett be [72].

Az irodalom szerint a betegek többségének kiváló prognózisa volt [1, 41, 52, 71, 73, 74], radiológiai helyreállítással, átlagosan 4 hónapos idővel.

6. Következtetések

A gyermekek CSD alatti oszteoartikuláris fájdalmát vagy korlátozottságát mindig meg kell vizsgálni annak lehetőségére Bartonella a csont terjedése akkor is, ha a szisztémás terjesztésnek nincsenek egyéb jelei vagy tünetei.

Jelenleg a szerológia képviseli a diagnózis aranyszínvonalát. Értékes támogatást lehetne nyújtani perifériás nyirokcsomók PCR-vizsgálatával, egyidejűleg kialakuló lymphadenopathia esetén. A jó prognózis miatt Bartonella Kerülni kell az osteomyelitist, a csontanyag előállításához szükséges invazív eljárásokat, amint azt a múltban javasolták.

Az MRI a legjobb radiográfiai technika a korai elváltozások és a fertőzés terjedésének meghatározására a környező szövetekben sugárterhelés nélkül.

Széles körű alkalmazása ellenére a CSD osteomyelitisben az antibiotikum-terápia továbbra is véget nem érő dilemma, és további vizsgálatokra van szükség, különösen a legjobb antimikrobiális séma és a kezelés időtartamának meghatározásához.

Rövidítések

CSD:	Macskakarcos betegség
MINKET:	Ultrahang
MRI:	Mágneses rezonancia képalkotás
TMP-SMX:	Trimetoprim-szulfametoxazol
CT:	Komputertomográfia
XR:	Röntgen
PCR:	Polimeráz láncreakció
HA EGY:	Közvetett fluoreszcencia vizsgálat
KHV:	Enzim immunvizsgálat.

Adatok elérhetősége

A jelenlegi vizsgálat során felhasznált és/vagy elemzett adatkészletek ésszerű kérésre a megfelelő szerzőtől elérhetőek.

Beleegyezés

Tájékozott beleegyezést kaptak minden résztvevőtől.

Összeférhetetlenség

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek összeférhetetlenségük.

A szerzők közreműködése

D. Dona ’és L. Nai Fovino elkészítette az eredeti kéziratot. E. Mozzo, G. Cabrelle és G. Bordin minden esetet áttekintett. R. Lundin, C. Giaquinto, T. Zangardi és O. Rampon átdolgozták a kéziratot és jóváhagyták a végleges kéziratot.

Kiegészítő anyagok

Az osteomyelitis gyermekkori esetei Bartonella henselae fertőzés. (Kiegészítő anyagok)