Studia Medyczne Tom 13

Rövid leírás

1 Studia Medyczne Tom 132 ORVOSI TANULMÁNYOK Szerkesztette Stanisław Głuszek Kt. 13 Q U A R T E R L Y j a n u a ry m a r c h P.

Leírás

ORVOSI TANULMÁNYOK Szerkesztette Stanisław Głuszek

Vol. 13 Q U A R T E R LY január – március

Publikacja indeksowana w Index Copernicus 2008: ICV = 3,80

Pod redakcją Stanisława Głuszka

Tom 13 K W A R TA L N I K styczeń – marzec

Wydawnictwo Uniwersytetu Humanistyczno-Przyrodniczego Jana Kochanowskiego

REDAKCYJNY KOMITET/SZERKESZTÉSI BIZOTTSÁG Redaktor Naczelny/Főszerkesztő prof. zw. dr hab. n. med. Stanisław Głuszek Zastępca Redaktora Naczelnego/főszerkesztő-helyettes prof. dr hab. n. med. Stanisław Bień, prof. dr hab. n. med. Marianna Janion Sekretarz Redakcji/szerkesztõ asszisztensek, mgr Elżbieta Hombek, dr n. med. Jerzy Krzewicki RADA NAUKOWA/SZERKESZTŐSÉG

prof. Krzysztof Bielecki (Warszawa) dr Barbara Błaszczyk (Kielce) prof. Jean-Pierre Chambon (Lille, Francja) dr Elżbieta Cieśla (Kielce) prof. Jan Czesław Czabała (Warszawa) prof. Stanisław Jerzy Czuczwar (Lublin) prof. Teofan Maria Domżał (Warszawa) prof. Wiesław Drozdowski (Białystok) prof. Sławomir Dutkiewicz (Warszawa) prof. Bogusław Frańczuk (krakkó) prof. Andrzej Fryczkowski (Warszawa) prof. Pavol Holéczy (Ostrava, Czechy) doc Helena Kadučáková (Ružomberok, Słowacja) dr Wojciech Kiebzak (Kielce) prof. Klimek Rudolf (krakkói) prof. Marek Kochmański (Warszawa) dr Aldona Kopik (Kielce) prof. Teresa Korwin ‑ Piotrowska (Szczecin) prof. Anton Lacko (Ružomberok, Słowacja) prof. Jerzy Kotowicz (Warszawa) prof. Romuald Lewicki (Warszawa) prof. Andrzej Malarewicz (Kielce)

dr Małgorzata Markowska (Kielce) dr Leszek Nowak (Kielce) prof. Grażyna Nowak-Starz (Kielce) prof. Józef Opara (Repty Śląskie) prof. Siarhei Pańko (Brześć, Białoruś) prof. Stanisław Pużyński (Warszawa) prof. Stanisław Radowicki (Warszawa) dr Tomasz Rogula (Cleveland, USA) prof. Grażyna Rydzewska (Kielce) prof. Andrzej Rydzewski (Kielce) prof. Danuta Ryglewicz (Warszawa) prof. Halina Sińczuk ‑ Walczak (Warszawa) prof. Wojciech Sobaniec (Białystok) prof. Marek Spaczyński (Poznań) prof. Bruno Szczygieł (Warszawa) prof. Szpringer Monika (Kielce) prof. Wiesław Szymański (Bydgoszcz) dr Andrew Ukleja (Cleveland, USA) dr Piotr Walerian (Warszawa) prof. Beata Wożakowska ‑ Kapłon (Kielce) dr Barbara Wybraniec ‑ Lewicka (Warszawa) prof. Stanisław Zabielski (Warszawa)

Od tomu 9 „Studia Medyczne Akademii Świętokrzyskiej” ukazują się jako „Studia Medyczne”

SPIS TREŚCI TARTALOM

ARTYKUŁY REDAKCYJNE/SZERKESZTÉSI CIKKEK Standardy postępowania w urazach jamy brzusznej w warunkach Szpitalnego Oddziału Ratunkowego (SOR) A hasi sérülések eljárásának normái a kórház sürgősségi osztályain Dorota Adamczyk-Krupska, anyai oktatás Oktatóparajtákjaukjaatkianajanajaakjaukatakia naukatakiajanajanajajajajajajjajatjajanajanajajjaakjanajanajanajanajajanajajjajajajanaja Stanjałyjawia Naakatyakjanaja Stanjaławianajanaja Stanjaławiajanaja Stanjaławjanaja Stanisła Giały gyermek, Stanisławia Giałust, anyja piersią Helena Kadučáková, Eva Moraučíková

PRACE ORYGINALNE/ORIGINAL PAPERS Czynniki prognostyczne urodzenia noworodka o dużej masie. Ocena wartości prognostycznej okołoporodowej ultrasonografii A magzati macrosomia klinikai prediktív tényezőinek elemzése. Az ultrahang születési súly előrejelzési pontosságának értékelése i promocji zdrowia A nőgyógyászati megbetegedések miatt kórházba került nők egészséggel kapcsolatos ismereteinek és magatartásának elemzése, valamint a profilaxis és az egészségfejlesztés jövőbeli irányai Aleksandra Słopiecka A testtartás a sagittalis síkban, 12–15 éves lányok körében mérve Świetokrzyskie tartományból Postawa ciała w płaszczyźnie strzałkow dziewcząt w wieku 12–15 lat z województwa świętokrzyskiego Jacek Wilczyński

PRACE KAZUISTYCZNE/ESETTANULMÁNYOK Pourazowa torbiel dolnego bieguna śledziony leczona laparoskopowo - opis przypadku Laparoszkópia a lép alsó részének posztraumatikus cisztájában - esettanulmány Przemysław Wolak, Renata Skiba Ciążaziczážžyžadžážžadžážžadžážjážjjžowowa. Analiza procesu diagnostyczo-terapeutycznego na podstawie opisu trzech przypadków Petefészek-terhesség - a méhen kívüli terhesség ritka formája. A diagnosztikai terápiás folyamat elemzése - három esetről Izabela Lewandowska-Andruszuk, Olga Adamczyk-Gruszka

PRACE POGLĄDOWE/ELLENŐRZŐ PAPÍROK Algorytm praktyczny farmakoterapii chorych na łagodny rozrost stercza (BPH) Praktikus algoritmus jóindulatú prosztata hiperpláziában (BPH) szenvedő betegek gyógykezeléséhez Sławomir Dutkiewicz

Az anya és az újszülött csecsemő orvosi ellátása a szülésznő által házi környezetben Marzena Zydorek, Bogumiła Gawęda, Anna Michalik, Jolanta Olszewska, Agnieszka Czerwińska, Beata Frankowicsa-Giosa Jowłulowsznaja-Jarosławszka funkcjonowania systemów opieki zdrowotnej w wybranych krajach Unii Europejskiej (na przykładzie Szwecji, Wielkiej Brytanii, Polski i Niemiec) Az egészségügyi rendszerek működésének elemzése az Európai Unió kiválasztott országaiban (például Svédország, Nagy-Britannia, Lengyelország és Németország) Mirosława Skaykadska ewolucji zjawiska śmierci z powodu chorób zakaźnych w aspekcie historycznym A fertőző betegség miatti haláljelenség példái történelmi vonatkozásban Jerzy J. Supady

40 lat pracy Bloku Operacyjnego Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Kielcach 40 éves műtő a kielcei tartományi kórházban Jerzy Krzewicki

Regulamin publikacji prac w „Studiach Medycznych” Publikációs utasítás az „Orvosi tanulmányok” témában

Studia Medyczne 2009; 13: 7–14

STANDARD POST EMPOWANIA W URAZACH JAMY BRZUSZNEJ W WARUNKACH SZPITALNEGO ODDZIAŁU RATUNKOWEGO (SOR) AZ ELJÁRÁS SZABVÁNYAI A KÓRHÁZI Sürgősségi Osztályok hasi sérüléseiben

Dorota Adamczyk-Krupska1, Stanisław Głuszek2, 3 Szpitalny Oddział Ratunkowy Wojewódzki Szpital Zespolony w Kielcach Kierownik: lek. med. Dorota Adamczyk-Krupska 2 Kliniczny Oddział Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Endokrynologicznej Wojewódzki Szpital Zespolony w Kielcach Kierownik Oddziału: prof. zw. dr hab. n. med. Stanisław Głuszek 3 Zakład Chirurgii i Pielęgniarstwa Chirurgicznego Wydział Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Humanistyczno-Przyrodniczego Jana Kochanowskiego w Kielcach Kierownik Zakładu: prof. zw. dr hab. n. med. Stanisław Głuszek 1

Wraz z rozwojem chirurgii urazowej oraz systemu ratownictwa medycznego, coraz więcej urazów brzucha, nawet bardzo rozległych, trafia do Szpitalnych Oddziałów Ratunkowych. Od trafnej i szybkiej decyzji lekarzy tam pracujących zależą dalsze losy poszkodowanego. W tym celu zostały opracowane algorytmy i standardy dotyczące postępowania z pacjentem po urazie jamy brzusznej. Dotyczą one do- kładnego określenia charakteru i ciężkości uszkodzenia ciała, a co za tym idzie ustalenia odpowiedniej metody postępowania z chorym. Oprócz niezwykle istotnego badania fizykalnego chorego lekarz dyżurny SOR musi wybrać rodzaj diagnostyki. Na tę decyzję ma wpływ wiele czynników. W pracy omówiono podstawowe zasady postępowania diagnostycznego i leczniczego w urazach jamy brzusznej. Słowa kluczowe: uraz jamy brzusznej, badanie ultrasonograficzne, diagnostyczne płukanie otrzewnej, algorytm postępowania. ÖSSZEFOGLALÁS

A traumaműtét és a sürgősségi orvosi rendszer fejlesztésével együtt egyre több - akár nagyon nagy - hasi sérülés kerül kórházi sürgősségi osztályokra. A sérültek sorsa az ott dolgozó orvosok megfelelő és gyors döntésétől függ. Erre a célra kifejlesztettek algoritmusokat és szabványokat a hasi sérülés utáni betegek kezelésére. Ezek a szabványok a sérülés pontos természetének és súlyosságának meghatározására vonatkoznak, és így meghatározzák a sérültekkel való bánásmód megfelelő módját. A rendkívül jelentős páciens fizikális vizsgálata mellett a sürgősségi osztály orvosának is választania kell a diagnózis típusát. Ezt a döntést számos tényező befolyásolhatja. Megbeszéljük a diagnosztikai folyamat és a hasi sérülések kezelési eljárásának normáit. Kulcsszavak: hasi sérülés, ultrahangos képalkotás, diagnosztikus peritoneális lemosás, algoritmusok a kezeléshez.

Uraz (trauma) powoduje uszkodzenie ciała lub jego części (tkanki, narządy) wskutek działania jednego z czynników zewnętrznych, np. upadku, uderzenia, energii elektrycznej i innych. Pojęcie urazu należy odróżnić od obrażenia (uszkodzenia) ciała. Urazy, po chorobach układu krążenia i nowotworach, zajmują trzecie miejsce wśród przyczyn zgonów w populacji ludzkiej. U ludzi młodych do 40. roku życia są one najczęstszą przyczyną śmierci.

W wielu opracowaniach dotyczących postępowania z chorym po urazie występuje pojęcie algorytmów i standardów. Algorytm stanowi przepis postępowania prowadzącego do rozwiązania określonego zadania - zbiór poleceń dotyczących pewnych obiektów (danych) ze wskazaniem kolejności. Algorytm wskazuje na zale- cane zwyczajowo rozwiązanie problemu. A wzorzec ustanowiony przez autorytet (zespół autory-

tetów) jako reguła dla zmierzenia ilości, wagi, zakresu wartości lub jakości [1]. W wyniku urazu (trauma) powstają obrażenia uszkodzenia ciała (laesiones). Rozróżniając rodzaj siły urazu uszkadzającej ciągłość powłok skórnych, obrażenia ciała dzieli się na: 1. obrażenia przenikające (zwane również drążącymi, otwartymi) 2. obrażenia zipnijtžnijpeni 3. inną grupą obrażeń mechanicznych są rany postrza- łowe zadane bronią palną lub odłamkami granatów - w czasie pokoju są one wynikiem nieszczęśli- wych wypadków oraz coraz częściej związane są z rozpojem przest. Uraz powoduje zniszczenie struktury tkanek przez odkształcenie przekraczające ich wytrzymałość i po- datność. W tępym urazie dochodzi do wyhamowania lub zmiażdżenia, a w urazie przeszywającym do rozdzielenia i rozerwania tkanek przez przedmiot pe- netrujący, np. nóż. Wielkość uszkodzenia jest wprost proporcjonalna do energii kinetycznej działającej podczas urazu.

gdzie: EK - energia kinetyczna, m - masa, V - prędkość, z jaką działa masa pocisku lub poruszającego się ciała [2]

W mechanizmie urazu prędkość ma znacznie większy wpływ na następstwa urazu niż poddana dzia‑ łaniu czy działająca masa (obrażenia u ofiar wypadków komunikacyjnych). Mi Współczesnej traumatologii stosowany tréfából następujący podział obrażeń: • mnogie obrażenia Ciała (MOC) - a obrażenia dwóch bú więcej okolic Ciała, z ktorých každé tréfából wskazaniem do leczenia szpitalnego, • obrażenia wielonarządowe (OW) - obrażenia co najmniej dwóch narządów danej okolicy Ciała np . rozerwanie jelita i śledziony, • wielomiejscowe obrażenia ciała (WOC) - liczne obrażenia umiejscowione w różnych okolicach bez zagrożenia życia, • izolowane obrażenia ciała (NOB) - obrażenia dotyczązzežežne cjełaia cejed. Do zgonów w następstwie urazów dochodzi w trzech typowych przedziałach czasowych. 1. W okresie kilku pierwszych minut po urazie i ob- ciążonym największą śmiertelnością. Przyczyna zgonu zależy od uszkodzenia ważnych dla życia anatomicznych struktur, takich jak: serce, duże na- czynia, mózg, rdzeń przedłużony (ok. 50% wszyst- kich zgonów w następstwie urazów). Na śmiertel- ność z ww. przyczyn nie ma wpływu organizacja

Dorota Adamczyk-Krupska, Stanisław Głuszek

STANDARD POSTĘPOWANIA W URAZACH JAMY BRZUSZNEJ W WARUNKACH SZPITALNEGO ODDZIAŁU RATUNKOWEGO (SOR)

ściej cytowana w piśmiennictwie medycznym. Klasyfikacja ta ocenia w 6-stopniowej skali obra- żenia sześciu okolic ciała: 1.głowy i szyi, 2.twarzy, 3.klatki piersiowej, 4. narządów jamy brzusznej i miednicy mniejszej, 5. kończyn i kości miednicy fül. 1, 2). skala śpiączki Glasgow (GCS - glasgowi kómás skála) wskaźnik urazowy (TS - trauma pontszám) wskaźnik urazowy (RTS - felülvizsgált trauma pontszám) wskaźnik APACHE (I - III) - akut fiziológia és krónikus egészségi állapot értékelése - stosowany najczęściej wwdzdzjłwwopod i przeżycia TRISS - trauma felülvizsgált sérülés súlyossági mutatója

Tabela 1. Skala obrażeń (ISS) [3] 1 Niewielkie uszkodzenia 2 Średnie urazy 3 Urazy ciężkie, lecz niezagrażające życiu 4 Uraz zagrażający życiu, przeżycie wysoce prawdopzobny kríp 6, Cię

Oznacza ciężkie, śmiertelne obrażenia bez szansy przeżycia - punktacja wyłączona ze skali ISS

Tabela 2. Skala obrażeń - interpretacja wyników według Baker SP i wsp. [4] Wynik Śmiertelność dla Śmiertelność dla Śmiertelność dla (pkt) wieku ≤49 lat wieku 50–69 lat wieku ≥70 lat 5

Wskaźnik ISS ma szerokie zastosowanie w wielu ośrodkach na całym świecie, w tym także i w polskich. Wielką zaletą wskaźnika ISS jest to, że przy jego pomocy można scharakteryzować różniące się anato- miczne uszkodzenia ciała. Jednak należy sobie zdawać sprawę z niedoskonałości wskaźnika ISS. Liczne zaburzenia czynności organizmu po urazie zależą nie tylko od stopnia ciężkości uszkodzeń anatomicznych. Należy więc brać po uwagę również fizjologiczne i metaboliczne skutki urazu, stan biologiczny osoby

Dorota Adamczyk-Krupska, Stanisław Głuszek

a) pierwsze oględziny - ocena i leczenie zgodne z zasadami ABC, założenie cewnika Foleya do

pęcherza moczowego, założenie zgłębnika noso- wo-żołądkowego (służące zarówno odbarczeniu żołądka i celowi diagnostycznemu), wywiad - zebranie dokładnego wywiadu Co do rodzaju, sily, czasu czynnika powodującego uraz, Drugie oględziny - należy zbadać cały brzuch, Boki i plecy, powinny być opisane stłuczenia, rany, zanieczyszczenie ran, badanie brzucha - brzuch należy również osłuchać celem oceny motoryki, opukiwaniem i obmacywaniem należy ocenić wzdęcia, objawy otrzewnowe i tkliwą bolesnoś. powtórne badanie brzucha - powinno być przepro- wadzone przez tę samą osobę, która badała już wcze‑śniej, gdy zachodzi podejrzenie wewnątrzbrzusznych uszkodzeń lub gdy zmienia się stan chorego. badanie per rectum - przeprowadzone w celu stwierdzenia ew. obecności krwi, oceny gruczołu krokowego, oceny położenia odłamów kostnych w przypadku złamania kości miednicy. konieczne badania laboratórium - morfologia krwi, elektrolity, stężenie mocznika, kreatyniny, aktywności amylazy, oznaczenie układu krzep- nięcia, grupy krwi, badanie ogólne moczu, jeżeli istnieje taka możliwośch oznaczen. diagnostyczne badania obrazowe USG i inne.

Chorzy ze wskazaniami do leczenia operacyjnego nie wymagają dalszej diagnostyki w szpitalnym od- dziale ratunkowym. Tępy uraz brzucha • dalsza diagnostyka - jest konieczna, jeżeli badanie jest niewiarygodne ze względu na zmieniony stan psychiczny chorego, np. uraz głowy czy upojenie alkoholowe lub uraz rdzenia kręgowego, • przeprowadzone badanie nie jest jednoznaczne, • należy przeprowadzić diagnostyczne płukanie jamy otrzewnej (DPO). Obrażenia przenikające - ocena polega na usta-leniu mechanizmu (np. Rana postrzałowa, rana zadana nożem), lokalizacji obrażenia i prawdopodobnego kanału rany. • rany zadane ostrzem; rozróżniamy rany okolicy przedniej brzucha, okolicy piersiowo-brzusznej oraz rany okolicy grzbietu lub boku. W każdym z tych przypadków bardzo ważne jest diagno styczne płukanie otrzewnej (DPO), jeżeli istnieją wątpliwości po badaniu klinicznym, ultrasonogra- ficznym i tomograficznym. • rany postrzałowe - przenikające brzuch wy- magają leczenia operacyjnego, ponieważ prawie 100% tych obrażeń wymaga naprawy chirurgicznej uszkodzeń [7].

STANDARD POSTĘPOWANIA W URAZACH JAMY BRZUSZNEJ W WARUNKACH SZPITALNEGO ODDZIAŁU RATUNKOWEGO (SOR)

W Polsce, podobnie jak i w całej Europie, pierw- szym diagnostycznym badaniem obrazowym wykony- wanym tuż po badaniu przedmiotowym chorego jest ultrasonografia (USG) jamy brzusznej. W warunkach izby przyjęć czy oddziału ratunkowego możliwe jest wykonanie mało skomplikowanego badania, za jakie uważane jest badanie USG. Szczególnie u chorych

Dorota Adamczyk-Krupska, Stanisław Głuszek

STANDARD POSTĘPOWANIA W URAZACH JAMY BRZUSZNEJ W WARUNKACH SZPITALNEGO ODDZIAŁU RATUNKOWEGO (SOR)

Tabela 3. Interpretacja wyników diagnostycznego płukania jamy otrzewnej (DPO) [18] Wynik Aspirat

Dodatni> 10 ml krwi

Niepewny ≤10 ml krwi lub niewielka ilość w chwili wprowadzenia cewnika

Płyn wypłukany Zabarwiony na Krew, krwisty z otrzewnej czerwono

Ujemny Brak krwi

Liczba erytrocytów/m³> 100 000/mm³ 50 000–100 000 50 000/mm³