Perifériás artéria betegség az alsó végtagokban: javallatok a kezelésre

Prof. Baxrom Alyavi

Dr. Jamol Uzokov

A perifériás artéria betegség (PAD) kockázata az életkor előrehaladtával és a szív- és érrendszeri kockázati tényezőknek való kitettség hatására meredeken nő. A kezelési stratégiáknak egyéni kockázati tényezőkön és társbetegségeken kell alapulniuk. A revaszkularizáció e betegek egyik modern kezelési módja. Bár nincs meggyőző bizonyíték arra vonatkozóan, hogy a sztentelés hatékonyabb-e, mint a ballon angioplasztika, vannak olyan speciális helyzetek, amikor célszerű a perifériás artéria stentelése vagy ballonozása. Ez a cikk leírja a stádiumolással vagy ballon dilatációval járó indikációkat és megfelelő kezelési stratégiákat PAD-ban szenvedő betegek számára, valamint a fent említett eljárások hatását e betegek rövid és hosszú távú prognózisára.

Bevezetés

A szisztémás érelmeszesedés által okozott perifériás artéria betegség (PAD) a szív- és érrendszeri betegségek és a végtagok elvesztésének fő kockázati tényezője. Az alsó végtagok perifériás artériás betegségét (LEAD) az alsó végtagok csökkent véráramlása és az artériás fa szűkülete miatt nem megfelelő oxigénellátás jellemzi. A súlyos végtag ischaemia (SLI) és az intermittáló claudication (IC) a LEAD fő klinikai bemutatói [1].

A LEAD az általános népesség 12-14% -át érinti, és a prevalencia korfüggő [2]. A jelenlegi epidemiológiai vizsgálatok kimutatták, hogy ennek a betegségnek a prevalenciája a 60 és 90 év közötti populációban 18%, az időszakos claudicációé pedig 7% [2]. A LEAD-ot férfiaknál és idős embereknél gyakrabban észlelik, és ez összefügg a megnövekedett mortalitással és morbiditással [3], valamint a kardiovaszkuláris események, köztük a végtagok jelentős elvesztésének, a szívizominfarktusnak, agyvérzésnek és a halálnak a magas kockázatával [4].

1. ábra: Az alsó végtag perifériás artériás betegségének kezelési stratégiája.

Az orvosi, az intervenciós és a műtéti kezelés indikációinak összehasonlító különbsége.

Az orvosi kezelést a kockázati tényezők csökkentésére használják. Felmerült, hogy a sztatinok jelentősen javítják a kardiovaszkuláris (CV) prognózist, és korlátozhatják a végtag káros eseményeit a LEAD-ban szenvedő betegeknél, hacsak nem ellenjavallt vagy nem tolerálható. Így az ESC jelenlegi irányelve (a perifériás artériás betegségek diagnosztizálása és kezelése) minden LEAD-ban szenvedő beteg számára ajánlja őket [5]. A LEAD-ban szenvedő magas vérnyomásban és/vagy diabetes mellitusban szenvedő betegek perifériás értágító hatásuk és a járási távolság javulása miatt előnyösek lesznek az angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorok (ACEI)/angiotenzin receptor blokkolók (ARB) vagy kalcium antagonisták (CA) számára. Béta-blokkolók (különösen a nebivolol és a metoprolol) javallt egyidejű szívelégtelenségben és LEAD-ban szenvedő betegek számára. A vérlemezkék elleni szereket minden LEAD-ban szenvedő betegnél alkalmazzák a végtagokkal kapcsolatos és általános CV események megelőzésére. Ezenkívül két gyógyszer, például a pentoxifillin (a vér viszkozitásának csökkentésével) és a cilosztazol (egy foszfodiészteráz III inhibitor) enyhítheti a LEAD által okozott claudikáció tüneteit.

A mozgásterápia hatékony a LEAD-ban szenvedő betegeknél, javítja az életminőséget és a tüneteket, valamint növeli a sétatávolságot. A gyalogos testmozgást még az angioplasztikával is összehasonlították, és az eredményeket hasonlónak találták [7]. Ha az edzésterápia a betegség súlyossága miatt lehetetlen krónikus végtagveszélyes ischaemia esetén, akkor a sikeres revaszkularizáció után fontolóra kell venni.

A LEAD revaszkularizációjának megfelelő kezelési módszer kiválasztását az anatómiai helyzet, a társbetegségek, a kockázati tényezők, az orvos szakértelmének és a beteg választásának függvényében kell meghatározni. Meg kell fontolni a revaszkularizációt annak érdekében, hogy javuljon az IC-ben szenvedő betegek tünetei, és figyelembe kell venni azokat a betegeket, akiknél a másik végtagjukban PAD jelei vannak. A katéteren alapuló endovaszkuláris megközelítések a LEAD számára a kevesebb morbiditás, a gyorsabb gyógyulás, a rövidebb kórházi tartózkodás, az alacsonyabb költségek és a járóbeteg-ellátási lehetőségek előnyeit kínálják. A perkután ballonos angioplasztika és/vagy sztentelés rövid szegmens szűkület esetén javallt, míg a több szegmenses és a hosszú szegmens betegségét, valamint az elzáródásokat operatív revaszkularizációval kezelik a leghatékonyabban [5,8].

A tromboendarterektómia alkalmazása kiváló lehetőség az I. típusú érelmeszesedés (kék lábujj szindróma) esetén, mivel a vétkes degenerált atheroma eltávolításra kerül, így tiszta, csillogó felület marad, amelyet hamarosan új funkcionális endothelium borít. A thromboendarteractomiát azonban nem szabad disztális külső iliacus és femorális elváltozások esetén végezni. Megfelelő választás az ilyen típusú betegeknél az aortobifememális bypass. Nagy kockázatú betegeknél, akik kevésbé tolerálják a hasi műtétet, extra-anatómiai bypass alkalmazható. Ez az eljárás alkalmas aorta graft fertőzések kezelésére; az extra-anatómiai bypass hosszú távú átjárhatósága azonban egyértelműen alacsonyabb, mint az aortobifememális bypassé. Az artériás elváltozások anatómiai elhelyezkedése és kiterjedése hatással van a revaszkularizációs lehetőségekre. Ezért a perifériás vaszkuláris fa kényelmesen felosztható három régióra: aortoiliacus, femoropoplitealis és infrapoplitealis.

Aortoilialis elváltozások

Az aortoilialis okklúziós elváltozások (AIL) gyakran fordulnak elő, és a femorális impulzusok tapintásával könnyen ki vannak téve. A femorális pulzus bármilyen érzékelhető csökkenése azt jelzi, hogy van egy proximális obstrukció. Obstruktív elváltozások lehetnek az infrarenalis aortában, a közös iliaciában, a belső iliacusban vagy a külső iliac artériában, vagy a fent említett erek kombinációiban. Az AIL-ben szenvedő betegek prognózisa általában gyengébb, mint más LEAD-os betegeknél.

Noha a nyílt műtéti beavatkozásokat arany standardnak tekintik ezeknek a betegeknek a kezelésében, manapság a legtöbb szakember hajlamos az endovaszkuláris beavatkozások támogatására, mivel az alacsony mortalitás és morbiditás, valamint a magasabb átjárhatósági arány rövid és hosszú távú nyomon követés során egyes betegeknél. Az anatómiai elváltozás típusa szerint az IC-ben szenvedő betegeknél elsősorban az aortoilialis artériákban található TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) II típusú A-C elváltozások esetén ajánlott az intervenciós kezelés. TASC II típusú D típusú elváltozás esetén először intervenciós kezelést kell megkísérelni, ha súlyos társbetegségek vannak, és a kezelő kiváló tapasztalattal rendelkezik [1]. Ezekben a helyzetekben az intervenciós kezelés sikere meghaladja a 90% -ot, a halálozás és a morbiditás alacsony. A csípő artériában végzett intervenciós eljárások jobb átjárhatóságot eredményeznek, mint a műtéti kezelés [9].

Ballon angioplasztika

Az aortoiliaca artéria stenotikus vagy okklúziós elváltozását sikeresen kezelhetjük kizárólag perkután transzluminális angioplasztikával (PTA). Ha a PTA önmagában technikailag sikertelen, további stent-elhelyezést jeleznek. A szelektív stenteléssel (SS) és az elsődleges stenteléssel (P) végzett PTA hasonló eredményeket hozott a perifériás artériás elzáródásos betegség stádiumában Rutherford kritériumai szerint, javítva a klinikai tüneteket, javítva az életminőséget, valamint az átjárhatósági arányt. A STAG vizsgálat kimutatta, hogy a csípő artéria elváltozásainak (elzáródásainak) a PS elhelyezése javította a technikai sikert és csökkentette a fő eljárási szövődményeket (főleg a disztális embolizációt), összehasonlítva a ballon angioplasztikával [10]. Ha az elváltozás 3 cm-nél rövidebb, és/vagy koncentrikus szűkület van, kedvező eredmények várhatók csak ballon angioplasztikával. Éppen ezért a PTA megfelelő választás, feltéve, hogy ezt képzett érrendszeri intervenciós végzi, és az artériás betegség egy rövid érszakaszban lokalizálódik. Ha hosszú szakaszú elváltozás vagy többszörös szűkület, elzáródás vagy meszesedés van, akkor csak a ballon angioplasztika alkalmazása nem eredményez kedvező eredményt a boncolás vagy egyéb szövődmények kockázata miatt. Ezekben az esetekben a stent cseréje ajánlott [1].

Stent elhelyezése

Az angioplasztika után végzett szelektív sztent elhelyezés több mint 30% maradék szűkületre vagy áramlást korlátozó disszekciókra alkalmas. A csípőstentelés kezdeti technikai sikere 90% és 100% között változik, és a betegség mértékétől függ, és a bonyolultabb elváltozásoknál alacsonyabb a kezdeti technikai sikerességi arány. A PTA sikerességi aránya a fokális szegmentális okklúziós elváltozásokban a LEAD-ban akár 94%, az 5 éves átjárhatósági arány 78-88%. A csípő artériás elzáródásokban a PTA 91-98% -os sikerarányt ad, az 5 éves átjárhatósági arány pedig 52-87%. A PTA-val és a csípő artériában végzett szelektív stent elhelyezéssel kezelt betegeknél a rövid és hosszú távú prognózis alapján a tünetek sikere jobb volt, mint a holland iliaci stent vizsgálat eredményei szerint primer stent elhelyezéssel kezelt betegeknél [12]. Egyedül a PTA-val összehasonlítva a sztentelés a csípőér artériás elváltozásokban 26% -kal javítja a 3 éves átjárhatóságot; ha azonban a betegek továbbra is dohányoznak, akkor az átjárhatósági ráta körülbelül 50% -kal csökken [13]. Az aorto-bi-iliac artéria teljes elzáródása esetén bypass műtét javasolt [13]; azonban a műtétben nagy rizikóval járó betegeknél mérlegelni kell a sztent pótlását, amelynek egyéves átjárhatósági aránya 85%, a 3 éves átjárhatósági aránya pedig 66% [14].

Sebészet

Bár az endovaszkuláris kezelésnek számos előnye van ezekben az érrendszeri elváltozásokban, a műtétnek továbbra is fontos szerepe van a szelektív betegek számára. A bypass műtét az aorto-bi-iliac artéria teljes elzáródása esetén javallt. Az AIL miatt CLI-ben szenvedő betegeknél, akik műtétre vagy angioplasztikára alkalmasak, a bypass műtét és a ballon angioplasztika stratégiája hasonló eredményekkel jár az amputáció nélküli túlélés szempontjából. A műtét azonban rövid távon drágább, mint az angioplasztika [15]. A betegség kiterjesztése a szubbrenális aortára és a kismedencei keringés állapota befolyásolja a vég-vég és az aorta transzplantátum konfiguráció közötti választást; a fent említett konfigurációk között azonban nincsenek egyértelmű különbségek a hosszú távú eredmények között.

Indes és munkatársai által végzett szisztematikus áttekintésben, amely összehasonlította az endovaszkuláris kezelés és az AIL nyílt bypass műtétjének klinikai eredményeit, kimutatták, hogy az endovaszkuláris választás rövidebb kórházi tartózkodáshoz, alacsonyabb szövődményekhez és csökkentett 1 hónapos mortalitáshoz kapcsolódott, míg a nyitott bypass a műtét magasabb és másodlagos átjárhatósági arányokkal társult a rövid és hosszú távú prognózis szempontjából [16]. Egy másik tanulmány, Salvatori és munkatársai kimutatták, hogy az 5 éves primer átjárhatósági ráta extra-anatómiai bypass-szal az AIL esetében 19-50% volt az axillobifememális bypassnál és 44-85% a femorofemorális bypassnál [17].

Az aortobifemorális bypass-t arany standardnak tekintik azoknál a betegeknél, akik alacsony műtéti kockázattal, korlátozó claudicációval és TASC II típusú C-D elváltozásokkal járnak. Ezen túlmenően, az aortoiliacis okklúziós betegek, akiknek magas a műtéti kardiovaszkuláris kockázata és a végtagokat fenyegető ischaemia TASC II típusú C-D elváltozásokkal, figyelembe vehetők az anatómiai megkerülésnél [1].

Femoropoplitealis elváltozások

A femoropolitealis elváltozások (FPL) gyakoriak az időszakos claudikációban. Ha a mély artériás artéria véráramlása normális, akkor a testgyengüléssel enyhülhet a claudication. Ha a revaszkularizáció javallt, az első választás a PTA-val végzett endovaszkuláris terápia és/vagy a sztentelés kell.

Az intervenciós módszert akkor jelzik, ha a szűkületes elváltozások 10 cm-esek. Emellett a ballon angioplasztika hosszú távú átjárhatósági aránya az FPA-ban alacsonyabb volt, mint a vénákat alkalmazó műtéti bypass. A teljes okklúziós elváltozás és a végtag súlyos ischaemiás betegei rosszabb eredménnyel jártak, mint az egyszerű szűkületben szenvedő claudikációs betegek. A szűkület és az elzáródás 3 éves átjárhatósági aránya az intermittáló claudicus betegek csoportjában 61, illetve 48%, a súlyos végtag ischaemia csoportban pedig 43, illetve 30% volt [1,18].

Stent elhelyezése

Annak ellenére, hogy a műtéti bypass műtét hosszú távú átjárhatósági aránya jelentősen meghaladja a femoropoplitealis artéria elváltozásainak kezelésénél alkalmazott angioplasztikát, a femoropoplitealis artéria elváltozásainak angioplasztikája számos előnnyel jár alacsonyabb morbiditás, mortalitás és rövidebb kórházi tartózkodás szempontjából, ha az artéria továbbra is fennáll legalább 6 hónapig nyitva CLI-ben, ami elegendő idő a sebgyógyulásra.

Sebészet

A felületes femorális artériát (SFA) és a poplitealis artériát (PA) potenciálisan veszélyeztetheti a plakk és az érfal magas kalciumtartalma, a sérülések hosszúsága és az ezen artériákban fellelhető egyedi dinamikus erők; ezért a legtöbb ilyen elzáródás TASC II típusú C és D típusú elváltozás, amelyeknél továbbra is a műtét ajánlott előnyös kezelési módként. A műtéti bypass-t arany standard revaszkularizációs módszerként hozták létre az elzárt elülső femoralis artéria (SFA) számára az IC-ben szenvedő betegeknél, akiknél az orvosi kezelés sikertelen volt, vagy a CLI-vel jelentkező betegeknél [15]. A femoropoplitealis térd feletti bypass 5 éves elsődleges átjárhatósági aránya az autogén saphena vénával 70%, míg az elsődlegesen segített átjárhatóság körülbelül 80% -ra javítható [21].

Infrapoplitealis artéria

Az infrapoplitealis artéria elváltozásai (IPL) gyakran fordulnak elő, különösen idős betegeknél, dohányosoknál és diabetes mellitusban szenvedő betegeknél. Az ESC irányelvei (perifériás artériás betegségek diagnosztizálása és kezelése) szerint egyre több bizonyíték támasztja alá az IPL-ben szenvedő betegek angioplasztikájára vonatkozó ajánlást [5]. Az endovaszkuláris kezelést súlyos claudicáció jelzi, amely megváltoztatja az életmódot és nem reagál az orvosi kezelésre, valamint azoknál a betegeknél, akik CLI-ben szenvednek az IPL-ben.

Az infrapoplitealis artériában az eljárás legfontosabb része az erek vezetővezetékének áthaladása a sérülés helyén. Az elváltozások helyei 1) szűkületes elváltozásokba sorolhatók: i) meszesedés nélkül; ii) meszesedés, amelynek átlagos hossza legalább 10 cm; 2) elzáródás.

Ballon angioplasztika

A transzluminális ballon angioplasztikát (TBA) széles körben alkalmazzák CTO-val vagy krónikus stenotikus elváltozásokkal járó IPL-ben. Az alacsony profilú léggömbökkel ellátott PTA a jelenlegi aranystandard az IPL endovaszkuláris kezelésében. A léggömb átmérőjét a megcélzott artériák átmérője szerint határozzák meg, és a megcélzott artéria megrepedésének veszélye miatt nem haladhatja meg a 3 mm-t; a ballonkatéter hosszának magában kell foglalnia az elváltozás teljes helyét is. Meszes elváltozások esetén vágó ballon katéter használható alacsony nyomáson. Hosszú és többszörös elváltozások esetén az angioplasztikát hosszú ballon katéterrel hajtják végre az eljárási idő és a sugárterhelés csökkentése érdekében. A rövid infrapoplitealis bifurkációs elváltozások vágó ballonos angioplasztikával kezelhetők. Az infrapoplitealis artériában lévő PTA-betegeknél azonban az edény kicsi átmérője és a petyhüdt véráramlás miatt továbbra is alacsony az átjárhatósági arány. Mint Romiti és mtsai beszámoltak, a PTA utáni átjárhatósági arány az infrapoplitealis artériában körülbelül 50% [22].

Stent elhelyezése

Az önterjeszkedő és a ballonnal bővíthető sztentekkel történő sztentelés nem megfelelő az infrapoplitealis artériában, mert az elváltozások gyakran 10 cm-nél hosszabbak, többszörösek, az artéria vékony és a véráramlás lassú. Ha az elváltozás nem haladja meg az 50 cm-t az infrapoplitealis artériában, akkor a gyógyszert eluáló stentek jöhetnek szóba. Ezenkívül a sztentelés fontolóra vehető az áramlást korlátozó boncolások során. A DESTINY-vizsgálat során a DES-t és a BMS-t vizsgálták az infrapoplitealis artériában, és kimutatták, hogy a patencia arány egy év alatt jobb volt a DES csoportban (85% vs. 54%, p

Hivatkozások

Megjegyzések a szerkesztőhöz

Szerzői:

Baxrom Alyavi professzor, PhD; Dr. Jamol Uzokov, MD

Intervenciós Kardiológiai Osztály, Republikánus Speciális Terápiás és Orvosi Rehabilitációs Tudományos-Gyakorlati Orvosi Központ, Taskent, Üzbegisztán

A levelezés szerzője:

Baxrom Alyavi professzor

Intervencionális Kardiológiai Osztály, Republikánus Speciális Terápiás és Orvosi Rehabilitációs Tudományos-Gyakorlati Orvosi Központ, 100084, 4-Khurshid Str., Yunusobod, Taskent, Üzbegisztán

Szerző közzététele

A szerzőknek nem jelentenek be összeférhetetlenséget.