Krónikus mesenterialis ischaemia: diagnózis és kezelés

Eric J. Hohenwalter

1 Radiológiai Osztály, Wisconsini Orvosi Főiskola, Milwaukee, Wisconsin

ABSZTRAKT

A krónikus mesenterialis ischaemia ritka állapot, általában étkezés utáni hasi fájdalom jellemzi. Bár a krónikus mesenterialis ischaemia az összes mesenterialis ischaemiás eseménynek csak kis százalékát teszi ki, ennek jelentős klinikai következményei lehetnek. Többféle etiológiája van; a leggyakoribb ok azonban az érelmeszesedés. A krónikus mesenterialis ischaemia diagnosztizálása magas klinikai gyanús indexet igényel. A képalkotó vizsgálat megerősítheti a mesenterialis ereket érintő szűkület vagy elzáródás jelenlétét olyan betegeknél, akik gyaníthatóan krónikus mesenterialis ischaemiában szenvednek. A diagnózis általában késői, a betegség lassú előrehaladása és a mesenterialis kollaterálisok bősége miatt. A kiterjedt fedőhálózat miatt a három zsigeri erek közül legalább kettőt meg kell érinteni, mielőtt a betegeknél tünetek jelentkeznének. A kezelés szükséges a bél ischaemia és az infarktus kialakulásának elkerülése érdekében. A krónikus mesenterialis ischaemia diagnosztizálása után a kezelési lehetőségek között szerepel a nyílt műtéti revaszkularizáció és az endovaszkuláris revaszkularizáció.

A krónikus mesenterialis ischaemia ritka állapot, amelyet 1918-ban Goodman először „hasi anginának” írt le. 1 Kezdete fokozatos, és gyakran későn diagnosztizálják. A mögöttes elváltozás (ok) kezelése szükséges az akut mesenterialis ischaemia kialakulásának megelőzéséhez, amely bélinfarktushoz és halálhoz vezethet. Shaw 1958-ban végezte el a krónikus mesenterialis ischaemia első sikeres nyitott javítását. 2 Azóta a műtéti javítás a krónikus mesenterialis ischaemia szokásos kezelési módja. Azonban a mesenterialis artériák angioplasztikája és stentelése a krónikus mesenterialis ischaemia kezelésében hatékonyságának, valamint a morbiditás és mortalitás viszonylag alacsony arányának köszönhető a nyílt műtéti javításhoz képest.

PATOGENEZIS ÉS KLINIKAI BEMUTATÁS

FELDOLGOZ

A fizikai vizsga eredményei között szerepel a fogyás, az alultápláltság, a ± epigasztrikus bruit jelei, valamint a diffúz érelmeszesedéses betegség, beleértve a koszorúér-betegséget és a perifériás érrendszeri betegségeket.

Laboratóriumi tanulmányok

A teljes vérkép vérszegénységet, leukopeniát vagy krónikus alultápláltság miatt másodlagos lymphopeniát mutathat ki.

A kémiai vizsgálatok az alultápláltság következtében elektrolit-rendellenességeket mutathatnak.

A májfunkciós tesztek (LFT) alultápláltságból származó hipoalbuminémiát mutathatnak.

Az előprodukciós laboratóriumoknak tartalmazniuk kell a protrombin idő/nemzetközi normalizált arányt és az aktivált parciális tromboplasztin időt.

KÉPKÉPEZÉS

A krónikus mesenterialis ischaemia diagnosztizálásában fontos tényező a kórtörténet és a fizikai vizsga, valamint a magas gyanús index. Ha a krónikus mesenterialis ischaemia diagnózisát gyanítják, a megerősítés képalkotási lehetőségei közé tartozik az ultrahang (USA), a komputertomográfiai angiográfia (CTA), a mágneses rezonancia angiográfia (MRA) és a hagyományos angiográfia.

A Duplex US (1. ábra) ígéretes eredményeket mutatott a krónikus mesenterialis ischaemia diagnosztizálásában. A vizsgálat minőségét korlátozhatja a beteg testének habitusa, a túlzott bélgáz és a kezelő függősége. Ezenkívül a jelentős szűkület meghatározásának sebességi kritériumai a beteg étkezés utáni állapotától függően változnak. A mesenterialis stenosis éhomi duplex kritériumai arra utalnak, hogy a felső mezenterialis artéria szisztolés csúcssebessége 275 cm/s vagy annál nagyobb, a celiacia artéria szisztolés csúcssebessége pedig legalább 200 cm/s vagy nagyobb, megbízható mutató a 70% vagy annál nagyobb szűkület esetén. 9.

(A, B) Koplalás nélküli duplex ultrahang, amely a felső mesenterialis artéria szisztolés csúcssebességének ~ 300 cm/s sebességét mutatja be, ami 70% -os vagy annál nagyobb szűkületet jelez.

A multidetektoros spirális CT (2. ábra) felhasználható a mesenterialis érrendszeren belüli szűkület vagy elzáródás értékelésére. Ezenkívül azonosíthatók az ischaemia következményei, például a bélfal megvastagodása, a pneumatosis vagy a peritonealis folyadék. Gyors szkennelési sebessége (0,5 másodperc) és keskeny kollimációja (1 mm) miatt a multidetektoros CT-szkennerek sokkal rövidebb idő alatt képesek a teljes has képének elkészítésére, mint az egydetektoros CT-szkennerek. A beolvasás időzíthető, hogy képeket szerezzen mind az artériás, mind a vénás fázisban, ami javítja az érrendszeri rendellenességek észlelését. Ezenkívül a gyors beolvasás és az 1 mm-es kollimáció javítja a 3D-s rekonstrukciós képek minőségét. A 3D-s képalkotás lehetővé teszi a kraterális utak értékelését, amelyek krónikus mesenterialis ischaemia esetén jelen lehetnek.

(A) Postcontrast axiális komputertomográfia, amely szűkületet mutat a felső mesenterialis artéria eredeténél. (B) Saggital reformat maximális intenzitású vetítés (MIP) kép, amely megerősíti a szűkületet.

Mágneses rezonancia képalkotás/MRA

A CT-hez hasonlóan a mágneses rezonancia képalkotás (MRI)/MRA multiplanáris képalkotó képessége ezt az újabb jó, nem invazív képalkotási technikát teszi lehetővé a mesenterialis erek szűkületének értékelésére. Az MRI további előnye a sugárzás nélküli képalkotás képessége. Az egyik hátrány az a potenciális képtelenség, hogy pontosan értékeljük az alsó mesenterialis artériát.

Angiográfia

A katéter angiográfia (3. ábra) évek óta az arany standard a mesenterialis érrendszeri betegségek diagnosztizálásában. 7 Ha krónikus mesenterialis ischaemia gyanúja merül fel, US, CT vagy MRI/MRA végezhető el a kezelés megtervezésének elősegítése érdekében, beleértve az angioplasztikát vagy a stent elhelyezését. A mesenterialis érrendszer vizuális vizsgálata mellett az angiográfia szelektív katéterezést és nyomásmérést tesz lehetővé a szűkületben a megkérdőjelezhető elváltozások hemodinamikai jelentőségének meghatározása érdekében.

(A) A celiacia artéria szűkületét mutató laterális aortogram. (B, C) Szelektív alsóbbrendű mesenterialis arteriogram, amely a felső mesenterialis artéria retrográd kitöltését mutatja a Riolan íven keresztül, ami másodlagos bizonyíték a superior mesenterialis artériás szűkületre vagy elzáródásra.

KEZELÉS

A krónikus mesenterialis ischaemia diagnosztizálása után a betegeket végleges kezelésnek kell alávetni a folyamatos fogyás, akut infarktus, perforáció, szepszis és halál kockázata miatt.

Az orvosi kezelést általában azoknak a betegeknek tartják fenn, akik nem eléggé egészségesek ahhoz, hogy akár műtéti úton, akár endovaszkulárisan kezeljék őket. Ez hosszú távú antikoagulációból állna, mint például a warfarin. Ezenkívül egyes betegek rövid távú megkönnyebbülést tapasztalhatnak a nitrátterápia során; ez azonban nem gyógyító.

A nyílt műtéti javítás magában foglalja a transaorta endarterectomiát, az aortára történő közvetlen reimplantációt, valamint antegrád vagy retrográd bypass ojtást. A krónikus mesenterialis ischaemia műtéti javítását értékelő számos sorozat a technikai sikerek magas arányáról és a tünetek javulásáról számolt be a betegek 90-100% -ában. 10, 11, 12, 13, 14 Mindazonáltal azt is kimutatták, hogy a nyílt műtéti javítás jelentős morbiditással (5-30%) és mortalitással (5-12%) is társult. 10 Ez legalább részben összefügg a súlycsökkenéssel és az alultápláltsággal, beleértve az alacsony albuminszintet ebben a betegcsoportban, amelyek mind előre jelzik a nagyobb műtét utáni megnövekedett morbiditást és mortalitást. 15 A krónikus mesenterialis ischaemia nyílt műtéti javítását követő tünetek kiújulási aránya ezekben a vizsgálatokban 9% és 35% között mozgott. A visszatérő tünetek és így a reintervenciós arány magasabb volt az endovaszkulárisan kezelt betegeknél, mint a nyílt műtéttel kezelt betegeknél. 10.

(A) Oldalsó aortogram, amely a felső mesenterialis artéria szűkületét mutatja. (B) Szelektív superior mesenterialis arteriogram. (C) Stent elhelyezése. (D) Poststent arteriogram, amely nem mutat maradék szűkületet.

(A) Szelektív superior mesenterialis arteriogram, amely proximális szűkületet mutat. Vegye figyelembe a lecserélt májartériát. (B) A szűkület angioplasztikája drótvédelemmel a lecserélt májartériában. (C) Postangioplasty arteriogram, amely jelentős reziduális szűkületet mutat. (D) Ballonnal bővíthető stent elhelyezése. (E) Poststent arteriogram, amely bemutatja a szűkület feloldódását.

KÖVETÉS

A betegeket a kezelés után rutinszerű időközönként kell a klinikán látni. Az utólagos klinikai látogatással elkötelezett kórtörténetet és fizikai állapotot kell elvégezni. Ha a tünetek megismétlődnek, noninvazív képalkotó vizsgálatot (US, CT, MRI/MRA) lehet végezni a restenosis vagy a betegség előrehaladásának értékelésére. Intézményünkben a rutinszerű duplex értékelést kezdetben 1, 3 és 6 hónapban, ezt követően pedig 6–12 havonta javasoljuk. Klopidogrél antikoagulációt is javasolunk olyan betegeknél, akiknél stentet helyeztek el, ha nincs ellenjavallat. A szokásos tanfolyam 300 mg-os telítő dózis a kezelés idején és napi egyszeri 75 mg-os dózis legalább 3 hónapig. Ezen túlmenően az ateroszklerózis kapcsolódó kockázati tényezőit (dohányzás, hiperkoleszterinémia, diabetes mellitus) kezelni kell.

KÖVETKEZTETÉS

A krónikus mesenterialis ischaemia ritka, de potenciálisan életveszélyes állapot. A diagnózis felállításához magas a gyanú indexe. Az esetek túlnyomó többségében az érelmeszesedést okozó érszűkület vagy az elzáródás a mesenterialis artériákat érinti. Mivel jelentős mesenterialis kollaterális keringés van, a három zsigeri artériából legalább kettő részt vesz tüneti betegeknél. Miután a klasszikus tünetekkel küzdő betegnél a mesenterialis érrendszerben elváltozást diagnosztizáltak, és a krónikus mesenterialis ischaemia diagnózisát felállították, a kezelési lehetőségek nyílt műtéti javítási és endovaszkuláris revaszkularizációs technikákból állnak. Hagyományosan a nyitott műtéti javítás volt a kezelés általános módszere. Azonban az endovaszkuláris revaszkularizációs technikákhoz kapcsolódó közzétett sikerességi arány, valamint alacsonyabb morbiditás és mortalitás ennek a technikának a krónikus mesenterialis ischaemiában szenvedő betegek első vonalbeli kezelésének népszerűségéhez vezetett.