Perkután transzesophagealis gasztro-tubus anastomotikus szivárgás kezelésére a felső GI műtét után: két klinikai eset jelentése

Absztrakt

Háttér

Az anasztomotikus szivárgás a felső gasztrointesztinális (GI) műtét súlyos, néha kritikus szövődménye. Az üreg és a cél vízelvezető csövek nehezen elérhetők; ezért huzamosabb ideig nasogastricus csőre (NGT) és éhgyomorra van szükség. Két anasztomotikus szivárgással járó beteget sikeresen kezeltünk és kezeltünk perkután transzesophagealis gyomor-tubus (PTEG) segítségével.

Eset bemutatása

Következtetés

A betegek néha kénytelenek hosszú ideig elviselni a fájdalmat a transznasalis belső elvezetés miatt. A PTEG használatával a betegek mentesek az sinus fájdalmaitól és kellemetlenségeitől; A PTEG-nek hasznosnak kell lennie az NGT-t viselő betegek számára.

Háttér

A perkutan transzesophagealis gyomor-tubus (PTEG) egy nem műtéti technika, amelyet egy esophagostomia révén fejlesztettek ki a gyomorhoz való hozzáféréshez [1]. Paliatív ellátási eljárásként kerül kialakításra olyan rosszindulatú bélelzáródásban szenvedő betegek számára, akik nem eshetnek át perkután endoszkópos gasztrosztómián (PEG) [2,3,4,5,6,7,8]. A gastrostomia ellenjavallt betegek enterális táplálására alkalmazott csövezési eljárás széles körben elterjedt Japánban [9,10,11,12,13].

Amikor az anasztomotikus szivárgás a felső gasztrointesztinális (GI) műtét után következett be, hatékony vízelvezetésre van szükség. Azonban gyakran nehéz katétert elérni a tályogüregbe. Néha a vastagbélsebészek transzanális vízelvezetést végeznek a végbél dekompressziója érdekében [14,15,16,17,18,19,20,21,22]. Az egyik lehetőség lehet, ha valamilyen okból el akarjuk kerülni az ismételt műtéti kezeléseket; ez hasznos lehet a felső emésztőrendszeri műtéteknél is, ha ezophagogastricus vagy esophagojejunális anasztomotikus szivárgás esetén végzik. Minden bizonnyal lehetséges a megfelelő vízelvezetés nasogastricus cső (NGT) segítségével; ellenkezőleg, arra kényszerítjük a betegeket, hogy hosszú ideig elviseljék a fájdalmat.

Itt két esetről számolunk be, amelyekben a PTEG-t az NGT alternatívájaként használják az anastomotikus szivárgás kezelésére a felső GI műtét után, és javaslatot teszünk az eljárásra, mint a szokásos nem műtéti klinikai lehetőségek.

Eset bemutatása

Eljárás

A PTEG-t anasztomotikus szivárgással rendelkező betegeknél végzik, ha aggályok merülnek fel az NGT több mint 2 hétig fennmaradó problémájával kapcsolatban, még akkor is, ha a csövek célja a táplálás, a bél dekompressziója vagy a tályogelvezetés. A beavatkozás előtt tájékozott beleegyezést és antikoaguláns abbahagyásának megerősítését kaptuk. A japán tokiói Sumitomo Bakelite Co. Ltd. által szállított PTEG készletet használtuk. Követtük az eredeti módszer Oishi et al. [1]. A készlet egy repedésmentes ballon (RFB) katétert tartalmaz, amely klór-etilénből áll, hogy megakadályozza a repedést és növeli a láthatóságot ultrahanggal. Elvileg intravénásan adtunk be midazolámot és pentazocint tudatos szedáció és nyugtatás céljából.

Az RFB katétert az orrüregen keresztül helyeztük be, a páciens hanyatt feküdt a fluoroszkópiaasztalon. Híg kontrasztanyaggal felfújták és felhúzták; az RFB-t a nyaki területen, a nyaki nyelőcsövön keresztül szúrtuk le ultrahangvizsgálaton (1a. ábra). A huzalt a tűn keresztül illesztették az RFB-be (1b. Ábra), és a farokoldal felé tolták. Miután a vezetőhuzalt kiengedték az RFB-ről (1c. Ábra), csak az RFB-t távolítottuk el, a vezetéket a nyelőcsőben hagyva. A készletben található tágítót a vezetőhuzal fölé helyezzük, és a nyomvonalat kitágítjuk. Ezután eltávolították a vezetőhuzalt, és a hüvely megmaradt. Ezt követően a csövet minden egyes alkalmazástól függően behelyezték és a fluoroszkópia megerősítette az eljárás végét (1d. Ábra).

a Az RFB katétert az orrüregen keresztül helyeztük be. Felfújták és felhúzták; kilyukasztottuk az RFB-t a nyaki területen, a nyelőcsövön keresztül. b A huzalt a tűn keresztül illesztették az RFB-be. c Az RFB-t a farokoldal felé tolták, és a vezetőhuzalt elengedték. d A csövet a drót mentén illesztették be

Jelzés

A PTEG a PEG alternatívájaként van elhelyezve; olyan betegek számára javallt, akiknél a PEG nem javallt, azaz gastrectomia után, masszív ascites vagy súlyos gastrooesophagealis reflux mellett. A PTEG ellenjavallatai a nyelőcső és a nyaki szerv rendellenességei [1].

1. eset

1. eset. a A kontrasztanyag a vízelvezető csöveken keresztül szivárgott az esophagojejunostomiába és a jejunotomia kapcsokba (nyilak). b A séma a jejunojejunal anastomosisát mutatja körkörös tűzővel. Bevágást végeztünk az elemi végtag oldalán, körbefűztük a kör alakú tűzőt és végig-végig anasztomizáltuk; a jejunotomia kapcsokat a belépő lyuk lezárására készítették. c Esophagojejunostomiával 14-Fr katétert illesztettünk a jejunális végtagba oldalsó lyukakkal. d A kontrasztvizsgálat azt mutatja, hogy a szivárgás a hatékony belső vízelvezetés után megállt

2. eset

2. eset. a Az NGT-n keresztüli kontrasztközeg injekciója azt az anasztomotikus szivárgást mutatja, amely a tályogot okozta. b Az anasztomotikus szivárgás helyén keresztül beillesztettük az NGT-t a tályogüregbe (nyílhegyek). c A tályogüreg eltűnése után az anasztomotikus szivárgás továbbra is fennmaradt fistulaként (nyílhegyek). d Cseréltük a PTEG-t egy jejunális kiterjesztésű W-ED csővel az anasztomózis közelében elhelyezkedő oldalsó lyukkal

Vita

A felső GI műtét utáni anasztomotikus szivárgás néha kritikus állapotokat okoz, ha gyors és megfelelő kezelés nélkül hagyják. Ha a műtét során a vízelvezető csövet behelyezik, akkor az biztosan használható. Sajnos azonban, ha anasztomotikus szivárgások következnek be a vízelvezető csövek eltávolítása után, vagy nem hatékonyak a kiszivárgott béllé vagy genny eltávolítására, egy másik vízelvezető utat kell hozzáadni. Kosumi és mtsai. transznazális belső vízelvezetésről számoltak be a post-esophagectomia szivárgás kezelésére [23]. Így egy vízelvezető cső behelyezhető az anastomosis helyére műtéti kezelés vagy perkután szúrás nélkül, ultrahangvizsgálat vagy fluoroszkópia segítségével. Annak ellenére, hogy nehéz a csövet elérni a tályogüregbe, az intraesophagealis nyomás folyamatos szívással csökkenthető. Ezenkívül a transznasalis belső vízelvezetés hatékony a minimális invázió, megfizethetőség és technikai egyszerűség szempontjából.

A cső eltávolításáig azonban hosszú időre van szükség. Az NGT hosszú távú alkalmazása a betegek rossz tolerálhatóságát és szövődményeit okozza, beleértve az orrvérzést, az aspirációs tüdőgyulladást és az arcüreggyulladást. Oshiro és mtsai. beszámoltak a PTEG-ről a gyomorszivárgás kezelésére a hüvelyes gastrectomia után [24]. A bariatrikus műtéten átesett betegek számára kihívást jelent az anasztomotikus szivárgás újbóli műtéte a betegek kockázata miatt, vagyis erősen elhízott, ezért számos preoperatív szövődménye van. Noha az orrcsövön keresztüli dekompresszió kevésbé invazív, mint az újbóli operáció, az orrban jelentkező kellemetlenség súlyos probléma a betegek számára. Az ismételt műtéti kezeléseket ebben a jelentésben szintén nehéz volt elvégezni, mert a betegek lesoványodtak. Az 1. esetben a beteget eredetileg ágyhoz kötötték és alultáplálták. A 2. esetben a beteg idős volt, súlyos cukorbetegségben szenved, szteroidokat szedett. A belső vízelvezetés és a bél dekompressziója szempontjából a PTEG nemcsak a hüvelyes gasztrektómia, hanem a felső GI műtétek minden típusa szempontjából hasznos.

Oshiro és mtsai. azt is leírta, hogy az endoszkópos sztentelés jól megalapozott és életképes lehetőség a fistulanyílás gyógyulásának lehetővé tételére. Az endoluminális sztentelés előnye, hogy a betegek képesek lehetnek az orális bevitel folytatására, és a stentelés után elengedhetik őket. Az elégtelen tömítés, a migráció és az obstrukció miatt azonban a sikertelenség elégtelenségéről és a korai stenteltávolításról számoltak be [25, 26].

A szennyvízelvezetés mellett a PTEG célja az enterális tápláláshoz való hozzáférési útvonal fenntartása. Az anasztomotikus szivárgásban szenvedő betegek nem kaphatnak hosszú távú enterális táplálást distalis táplálékhoz való hozzáférés nélkül. Mint a második esetünkben, a betegnek is koplalási időszakot kellett elviselnie. Kettős lumen cső segítségével egyidejűleg enterális táplálást és bél dekompressziót indíthatunk el az anastomosis körül. Iwase és mtsai. kettős PTEG-t javasoltak, nevezetesen 2 PTEG csövet, amelyeket egyidejűleg ugyanazon a nyíláson keresztül helyeztek el [27]. Biztonságosan végeztek dupla PTEG-t, és úgy gondoltuk, hogy ez különösen hatékony a pácienseink számára. Két cső egyidejű elhelyezése azonban meglehetősen összetett eljárás. Mivel azt tapasztaltuk, hogy egy spontán nyelőcsőperforációban szenvedő beteg számára W-ED csövet használnak [28], úgy gondoltuk, hogy ez alkalmazható a PTEG-re is. Míg a belső átmérő kisebb, mint a dupla PTEG csövek, minden bizonnyal könnyebb behelyezni, mivel a W-ED cső mérete éppen megfelel a nyaki fistulának.

Az ESPEN iránymutatása leírja, hogy az alultápláltság és az alultápláltság a posztoperatív szövődmények kockázati tényezője, és a korai enterális táplálás különösen releváns minden táplálkozási kockázattal járó műtéti beteg számára, különösen azok számára, akik felső emésztőrendszeri műtéten esnek át [29]; A PTEG az etetés korai megkezdésének előnyét kínálhatja NGT nélkül.

Ily módon sokféle alkalmazást felvettünk a PTEG-be. Két sikeres eset, amelyet tapasztaltunk, azt sugallja, hogy a PTEG-nek sok lehetősége van. Bár a PTEG eljárás egyedülálló, a módszertan ismeretében nem bonyolult végrehajtani; A PTEG-t sok betegnél végezték rosszindulatú bélelzáródás dekompressziója céljából, vagy táplálási hozzáférési helyként azok számára, akik nem képesek perkután endoszkópos gasztrosztómiát (PEG) kapni. Bizonyos komplikációkra számítani kell; Viszonylag biztonságos és kivitelezhető eljárás, amikor ismeri a nyaki terület anatómiáját és körültekintően jár el, mint más műtéti kezeléseknél.

Következtetés

Sikeresen sikerült kezelni az anasztomotikus szivárgást a felső GI műtét után, PTEG alkalmazásával. Úgy gondoljuk, hogy a PTEG-nek szinte minden olyan betegnek hasznosnak kell lennie, aki hosszú ideig bírja az NGT-t.