A hasnyálmirigy-gyulladás/kolecisztektómia utáni glutén intolerancia

Absztrakt

Ez az esettanulmány annak a betegnek az útját írja le, aki életkorlátozó gyomor-bélrendszeri tünetekben szenvedett az akut hasnyálmirigy-gyulladás után ERCP-t követően, a kolektitisz epéjében, a ductalis követ követően, és az azt követő kolecisztektómiában. Jelentős javulás nélkül gyógyszerrel diagnosztizálták és kezelték az IBS-t. Egy egyszerű glutén- és laktózkizárásos étrend megvalósításakor felépült premorbid állapotába, és a glutén-kihívás kísérletei kiváltották a tünetek fellángolását. Ez az esettanulmány a glutén- és laktózkizárásos étrend alkalmazásának jelenlegi bizonyítékát tárgyalja néhány gluténérzékeny betegnél, akiknél téves diagnosztizáltak IBS-t.

Bevezetés

Kolecisztektómia, hasnyálmirigy-gyulladás vagy gyomor-bélgyulladás után nem celiaciás gluténérzékenység (NCGS) és laktóz-intolerancia léphet fel (1). Ezen állapotok egyike sem jár szerológiai vagy radiológiai markerekkel (2), és jelenleg irritábilis bél szindrómának (IBS) vannak jelölve. Ezeknek a betegségeknek a kezelése jelentősen eltérhet, és a glutén/laktóz intolerancia korai figyelembevétele a tünetek jobb kezeléséhez vezethet, csökkentett szükség van a járóbetegek nyomon követésére, invazív vizsgálatokra és drága tüneti kezelésre (3). Ebben a jelentésben az IBS-ként tévesnek diagnosztizált esetet kell bemutatni.

Esetleírás

Egy 41 éves hölgy több éves kórtörténetében jelentkezett hasi fájdalom és reflux. Korábbi kórtörténete magában foglalja a tiroxinnal kezelt anti-TPO pozitív hypothyreosisot, súlyos menstruációs vérzést, és a BMI 27 kg/m2 volt. 2013 januárjában, két évvel a klinikával való találkozása előtt hirtelen fellépő hasi fájdalom jelentkezett nála, és kolecisztitist diagnosztizáltak nála, amelyet az ERCP vizsgált. Két héttel később hasnyálmirigy-gyulladása alakult ki, amelyből jól felépült. 2013 februárjában laparoszkópos kolecisztektómiája volt. Az eljárások óta súlyos gyomor-nyelőcső reflux, hasi fájdalom, puffadás és hasmenés váltakozik székrekedéssel váltakozva. A klinikai vizsgálat többnyire nem volt figyelemre méltó, kivéve az enyhe érzékenységet mind a jobb, mind a bal iliac fossa-ban organomegalia vagy tapintható tömeg nélkül.

Vizsgálatai a gasztroenterológiai klinikán negatívak voltak a lisztérzékenységre, negatív endomysialis antitestekkel. A gasztroszkópia csak a Helicobacter pylori szempontjából negatív reaktív gasztritist és még ennél is fontosabb normális duodenális szövettani vizsgálatot tárt fel. A kolonoszkópia és a máj ultrahangja nem mutatott rendellenességet, kivéve a többszörös májcisztát. Véreredményei mind a normális határokon belül voltak, beleértve a teljes vérképet, a karbamidot és az elektrolitokat, a májfunkciós vizsgálatokat, a gyulladásos markereket, a D-vitamint, a hematinikát és a pajzsmirigyhormonokat.

Klinikai diagnózist kapott az IBS-ről, de ennek farmakológiai kezelése Mebeverine-nal és Hyoscine Butyl-bromiddal nem okozott sok tüneti változást. Több gasztroenterológus és dietetikus után végzett többszöri utánkövetés után gluténmentes étrendet (GFD) és a laktóz kizárását kipróbálták. Ezek az intézkedések jelentős tüneti kontrollt adtak a betegnek, bár anélkül, hogy teljesen tünetmentesek lettek volna. A glutén újbóli bevezetése tüneti fellángolást okozott.

Vita

Az NCGS a cöliákiához klinikailag hasonló rendellenesség, amelynek bél- és bélen kívüli tüneteit a glutén bevitele okozza, azonban a cöliákiához kapcsolódó szerológiai markerek nélkül (4). A patofiziológiát még meg kell határozni, bár különféle mechanizmusokat javasoltak, ideértve az immunológiai (5) és a genetikai hajlamokat (6). A diagnózist a Salerno Expert Criteria szerint klinikailag akkor végezzük, ha harminc százaléknál jobb tüneti javulás figyelhető meg a GFD-n, a glutén okozta tünetek visszatérésével (7).

Mint minden kezelésnél, vannak kockázatok és előnyök. A GFD lényegesen többe kerülhet, mint egy normál étrend (8, 9), és egyes tanulmányok szerint táplálkozási hiányokat is okozhat (8), míg Lis és mtsai. (10) azt állítják, hogy a GFD nem befolyásolja az atlétikai teljesítményt. Vitathatatlanul a tüneti előny meghaladja a költségeket, ha a beteg úgy érzi, hogy szubjektív javulás tapasztalható. Az NCGS helytelen kezelése IBS-ként a tünetek nem megfelelő kezeléséhez vezethet, és ezért a sikertelen kezelések és a betegnapok miatt az egészségügyi rendszerbe kerül (11).

Egy 2016-os randomizált kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálat, Zanwar et al. (12) azt sugallta, hogy a glutén kihívások 4 hetes GFD után olyan betegeknél, akiknek negatív szerológiai markerei és negatív szövettani tünetei voltak a lisztérzékenységnek, statisztikailag szignifikáns hatást gyakoroltak a hasi fájdalomra, puffadásra és fáradtságra, összehasonlítva a placebo glutén kihívással (12). Egy másik randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálat 2015-ben, Shahbazkhani et al. (13) nagyon hasonló és statisztikailag szignifikáns eredményeket hozott. A vizsgált populációt azon betegek csoportjából választották ki, akik IBS-szerű tünetekről számoltak be, majd később azokra szűkítették, akik jól reagáltak egy GFD-re, ami alátámasztaná az NCGS és az IBS megjelenésének hasonlóságát.

A kolecisztektómia utáni laktóz- és gluténintolerancia egy posztsebészeti gyulladásos reakcióval (14) és dysbiosissal magyarázható, amelyek másodlagos laktáz- és peptidázhiányokat okozhatnak a bélhám mikroszkópos és szubmikroszkópos (15) károsodásával (16). Az NCGS epitheliális gátfunkciójának és permeabilitásának változásai a jelenlegi szakirodalomban ellentmondásosak (1. ábra).

A gasztroenteritis, hasnyálmirigy-gyulladás vagy kolecisztektómia által kiváltott béldiszbiózis elősegítheti a gyulladást a gyulladást megelőző kórokozók terjeszkedése révén. Ez laktóz- és glutén intoleranciát eredményezhet

Az NCGS hasonló megjelenéssel rendelkezik, mint a lisztérzékenység, és bizonyos esetekben rokkantságot okozhat (17). Az IBS-sel ellentétben sok extra bél-asszociációval rendelkezik, ezért nem szabad IBS-sel megjelölni.

Azok a betegek, akiknek hasnyálmirigy-gyulladás vagy kolecisztektómia után IBS-szerű tünetei vannak, reagálhatnak a glutén/laktóz kizáró étrendre. Az IBS-kezelés kitartása hiábavaló lehet azoknál, akiknél a hasnyálmirigy-gyulladás vagy kolecisztektómia után valóban kialakult az NCGS vagy a laktóz-intolerancia, és ez elhúzódó életminőség-csökkenéshez, a betegek elégedettségének csökkenéséhez és az egészségügyi rendszer nagyobb költségeihez vezethet. A kirekesztett étrend egyszerű és költséghatékony kezelés lehet ezeknek a betegeknek, és akik ezt a stratégiát alkalmazzák, segíthetik a korábbi diagnózist is, ami jobb betegkimenetelhez vezet.

Összeférhetetlenség

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek összeférhetetlenségük.