Prediktív modell az intenzív speciális elhízás-szolgáltatás befejezésének hiányára egy állami kórházban: eset-kontroll tanulmány

Absztrakt

Háttér

Annak ellenére, hogy növekszik az intenzív életmódot és a súlyos elhízás gyógykezelését támogató bizonyíték, a betegek elhízás elleni speciális szolgáltatásai nehezen elérhetők és rosszul érthetők. Ennek a tudásbeli hiányosságnak a megoldására célul tűztük ki egy olyan modell kidolgozását, amely előrejelzi a klinikailag súlyos elhízás miatt végzett multidiszciplináris szakellátás elmulasztását, amelyet Metabolikus Rehabilitációs Programnak neveznek.

Módszer

Eset-kontroll vizsgálat tervezésével állami kórházi környezetben kivontuk az orvosi nyilvántartásból az összes olyan betegre vonatkozó adatot, akiknek testtömeg-indexe (BMI) ≥35 kg/m 2, vagy 2-es típusú cukorbetegségben vagy zsírmájbetegségben. Az MRP 2010-től 2015-ig. A nem teljes állapotot (esetdefiníció) kódolták azoknál a betegeknél, akik megkezdték, de 12 hónapon belül kimaradtak az MRP-ből. A többváltozós logisztikus regresszió segítségével a korábbi kutatásban feltételezett következő kiindulási előrejelzőket teszteltük: életkor, nem, BMI, derék kerülete, a klinikától való távolság, vérnyomás, obstruktív alvási apnoe (OSA), a jelenlegi folyamatos pozitív légúti nyomás (CPAP) terápia, a jelenlegi depresszió/szorongás, a cukorbetegség állapota és a gyógyszerek. A modellek teljesítményének tesztelésére a vevő működési jellemzőit és a görbe alatti területet használtuk.

Eredmények

A 219 jogosult beteg nyilvántartásból 78 (35,6%) nem befejezett esetet azonosítottak. Jelentős különbségek voltak a nem teljesítők és a befejezők között: életkor (47,1 vs. 54,5 év), o

Háttér

A súlyos elhízás elterjedtségének globális tendenciái óriási klinikai terhet jelentenek, ami kihívást jelent a magas jövedelmű országok egészségügyi rendszerei számára [1, 2]. Ausztráliában az ≥35 kg/m 2 testtömeg-index (BMI) alkalmazásával meghatározott súlyos elhízás prevalenciája 1980 óta valószínűleg megháromszorozódott [3]. Következésképpen a túlsúly és az elhízás teljes közvetlen költségét (egészségügyi és nem egészségügyi ellátás) az ausztrál gazdaságra 2005-ben becsülték, évi 21 milliárd dollárra [4]. Az átlagos éves egészségügyi kiadások aránya valószínűleg 50% -kal magasabb a súlyos elhízásban szenvedőknél, szemben az egészséges BMI-vel 18,5–24,9 kg/m 2 [5]. A súlyos elhízással és annak szövődményeivel élő emberek hatékony elhízáskezelési szolgáltatásai jelentős egészségügyi és gazdasági előnyökkel járhatnak.

A súlyos elhízás komplexitása önmagában az alapellátás területén is kihívást jelent, különösen többszörös orvosi, pszichológiai és fizikai társbetegségek jelenlétében [6, 7]. Ezeket az összetett egészségügyi szükségleteket megfelelőbben kezelhetik a speciális elhízási szolgáltatások [7,8,9]. A speciális elhízási szolgáltatások (vagy „klinikák”) általában orvos által vezetett multidiszciplináris team (MDT) ellátást nyújtanak intenzív életmódbeli beavatkozások és pszichológiai támogatás felhasználásával, valamint a súlycsökkentő gyógyszerterápiákhoz és a bariatrikus műtétekhez való hozzáférés különböző szintjeivel [10].

Mód

Ezt a tanulmányt a megfigyelési tanulmányok jelentésének STROBE-irányelveinek [24] és a Journal formázási követelményeinek megfelelően mutatjuk be. Korábban bemutattuk e kutatás eredményeit az ANZOS-OSSANZ-AOCO 2017. évi közös tudományos találkozón [25].

Tanulmányterv, beállítás és résztvevők

Esettanulmány-tanulmány tervezésével egy állami kórházi környezetben egy prediktív modell kidolgozására törekedtünk a klinikai elhízási szolgáltatás befejezésének elmulasztására, amelyet Metabolikus Rehabilitációs Programnak (MRP) nevezünk. Az MRP az elhízás szakellátása a délnyugat-sydneyi helyi egészségügyi körzet ambuláns állami kórházában, amely az ausztráliai Új-Dél-Wales állam társadalmi-gazdasági szempontból leginkább hátrányos helyzetű közösségeire terjed ki. A betegeket orvosok, köztük háziorvosok, kórházak szakemberei és az alapellátás szakemberei irányították az MRP-re.

Az MRP-hez 2010 és 2015 között feljogosított összes betegre vonatkozóan kivontuk az adatokat az orvosi nyilvántartásból. Ahhoz, hogy abban az időszakban a szolgálatba léphessenek, a betegeknek a következőknek kell lenniük: 18 éves vagy annál idősebb; legalább 35 kg/m 2 BMI-vel rendelkezik 2-es típusú cukorbetegségben és/vagy zsírmájbetegségben; és kötelezze el magát a kezelési programban való részvétel mellett, és részt vegyen a rendszeres havi klinikai találkozókon. A kizárási kritériumok a következők voltak: terhesség; a nem szándékos súlycsökkenéssel járó állapotok, például rosszindulatú daganatok; és otthoni oxigénterápia. Bár a betegek akár 24 hónapig is részt vehettek az MRP-ben, minimum 12 hónapos kezelési időszakot ajánlottak.

Kezelési program

Alapadatok gyűjtése

Kézzel kerestük meg a jogosult betegek egészségügyi nyilvántartásait az adatok kinyerése céljából. A korábbi kutatások [15,16,17,18, 20,21,22] hipotézisében szereplő prediktorok tájékoztatása alapján elemzésre a következő rutin alapadatgyűjtéseket vontuk ki: demográfiai információk (életkor, nem és lakóhely távolsága a klinikától); antropometria (súly, magasság és derék kerülete); és orvosi állapot, beleértve a vérnyomást, a szövődmények számát, az OSA-t, a folyamatos folyamatos pozitív légúti nyomás (CPAP) terápia alkalmazását és a gyógyszerek jelenlegi alkalmazását. Az alkoholmentes zsírmájbetegséget a hepatológus értékelte és ellenőrizte. A depresszió és a klinikailag súlyos szorongás jelenlétének meghatározásához a jelenlegi kórtörténetet és az antidepresszánsok jelenlegi alkalmazását használtuk. A dohányzási állapotra vonatkozó adatokat „jelenlegi dohányosok”, „előző dohányosok” vagy „nem dohányosok” csoportokba soroltuk.

Kimeneti adatok

A befejezést olyan betegekként definiáltuk, akik legalább 12 hónapig kezdték és folytatták az MRP-t. A fent leírtak szerint minimum 12 hónapos kezelési időszakot javasoltak. Ezt az időtartamot a Sydney-i Helyi Egészségügyi Körzetben végzett hasonló MRP-ben végzett korábbi kutatási eredményeink alapján választottuk, amelyek arra utalnak, hogy az antropometriai (pl. 6–8% -os súlycsökkenés) és az anyagcsere-eredmények javulása kb. 12 hónapon belül maximalizálódik [11, 26.] Figyelembe vettük egy nemrégiben végzett szisztematikus felülvizsgálat eredményeit is, amelyek arra utalnak, hogy legalább 12 hónapos életmódbeli beavatkozás szükséges a klinikailag jelentős, 5–10% -os súlyvesztés eléréséhez súlyos elhízásban szenvedő betegeknél [28]. A nem teljes állapotot (esetdefiníció) kódolták azoknál a betegeknél, akik az MRP-t követően 12 hónapon belül elindultak, de távoztak. Az elsődleges eredményt, az MRP 12 hónapos befejezésének hiányát bináris változóként kódolták.

Statisztikai analízis

Az alapjellemzőket a kategorikus változók számának és százalékának, a numerikus változók átlagainak és szórásainak felhasználásával írják le, összehasonlítva a csoportokat khi-négyzet tesztekkel és független minták t-tesztjeivel. Leírjuk o-0,05-nél kisebb értékek, mint statisztikailag szignifikánsak, és minden p-érték 0,25-nél kisebb, mint potenciálisan prediktív [29]. A nem befejezés kulcsfontosságú független előrejelzőinek halmazának azonosítása érdekében egy többváltozós logisztikai modellt illesztettünk be, amely előre jelzi a befejezetlenséget az összes érdekes előrejelző felhasználásával. A statisztikailag szignifikáns prediktorok közül négyet (életkor, lakóhelyi távolság, OSA és CPAP), a cukorbetegség állapotát, az inzulingyógyszert és a klinikailag súlyos szorongást vettük figyelembe, amelyek potenciálisan prediktívek voltak (o

Eredmények

Kiindulási jellemzők

2010 és 2015 között 239 beteget vontak be az MRP-be. Az ismétlődő rekordok kizárása után (n = 4), a kiindulási BMI 2 (n = 9), korábbi bariatrikus műtét (n = 3), halál (n = 1), és az első konzultáció során megállapított képtelenség elköteleződni az MRP mellett (n = 3), az elemzésre alkalmas adatrekordok végső száma 219 résztvevőre vonatkozott. Ezen a csoporton belül 56% -uk lépett be a diabétesz MRP-be, 44% pedig a zsírmáj MRP-be. Hetvennyolc beteget (35,6%) nem teljesítettként azonosítottak. Az MRP-résztvevők kiindulási jellemzőit mind az összes résztvevő, mind a 12 hónapos befejezők és a nem teljesítők esetében külön bemutatjuk (1. táblázat).

A befejezetlenség előrejelzői

Amint az 1. táblázat mutatja, a fiatalabb életkorot, a klinikától való nagyobb lakótávolságot és a kevesebb szövődményt (OSA és CPAP) találtuk statisztikailag szignifikáns bizonyítékot a nem befejezettel való összefüggésre. Gyenge bizonyítékot találtunk a cukorbetegség és a nem teljes állapot közötti összefüggésre is. Az általunk feltárt egyéb jellemzőkben nem találtunk szignifikáns különbséget.

A prediktorok függetlensége

A befejezetlenség valószínűsége függetlenül társulhatott az életkorhoz, a lakóhely távolságához és az OSA-hoz vagy a CPAP-hoz (2. táblázat). Többváltozós elemzésünkből kiderült, hogy a cukorbetegség állapota (o = 0,893; VAGY 0,95, 95% CI 0,48–1,91), majd inzulin (o = 0,380; VAGY 0,71, 95% -os CI 0,33–1,52) kevés, ha bármilyen független információt tartalmazott a befejezetlenségről, és eltávolították őket a további megfontolásoktól. Konkrétan azt tapasztaltuk, hogy a cukorbetegség állapota szorosan összefügg az életkorral ebben a populációban; minden további éves életkorban 5% -kal magasabb az esély a cukorbetegség diagnózisára, mint az előző életkorban (o 2. táblázat Felszerelt modellek az MRP 12 hónapos befejezetlenségének előrejelzésére a betegek kiindulási jellemzői alapján

Eredményeink azt mutatják, hogy ha egyszer figyelembe vesszük az életkort, a lakótávolságot, valamint az OSA-t vagy a CPAP-ot, akkor a többi változó egyike sem ad további információt a befejezetlenség valószínűségéről. A befejezetlenség valószínűsége fordítottan összefügg az életkorral (o = 0,001), lakóhely távolsága a klinikától (o = 0,065) és CPAP (o = 0,004) az 1. modellben; és fordítottan összefügg az életkorral (o = 0,001), lakóhely távolsága a klinikától (o = 0,084) és OSA (o = 0,051) a 2. modellben. Statisztikailag nem volt szignifikáns különbség a két modell prediktív erejében (a görbék alatti ROC-terület 69,5% és 66,4%), o = 0,57, 1. ábra).

ROC terület görbék alatt a felszerelt modellekhez (1. modell és 2. modell)

Vita

Vizsgálatunk eredményei közvetlen hatással vannak a klinikai gyakorlatra. Noha az MRP hatékonynak bizonyult a súlyos elhízás kezelésében Ausztráliában [11, 26], fontos optimalizálni ezeknek a betegeknek az elkötelezettségét a kimenetelük javítása érdekében, de az ilyen szolgáltatások hatékonysága szempontjából is. Ezért a nem befejezés előrejelzőinek szűrése hasznos lehet olyan kockázati tényezők azonosításában, amelyeket hatékony megelőzési stratégiákkal lehet megcélozni. A meglévő és a jövőbeni elhízáskezelő klinikáknak figyelembe kell venniük a speciális kezelések és szolgáltatások elérhetőségének a betegek bevonására gyakorolt lehetséges negatív hatásait. Óriási különbségek vannak a betegek hozzáférése és a speciális elhízáskezelő szolgáltatások és kezelések összetétele tekintetében Ausztráliában és más országokban [10, 12]. Eredményeink azt sugallják, hogy a politikai döntéshozóknak fontolóra kell venniük a meglévő klinikákhoz való jobb hozzáférés kialakítását a szállítási lehetőségek javításával vagy esetleg a kezelések némelyikének új távegészségügyi ellátásának feltárásával [34], különösen a vidéki és társadalmi-gazdasági szempontból hátrányos helyzetű területeken, ahol nincsenek speciális elhízáskezelő szolgáltatások [ 10].

Következtetések

Összefoglalva, eredményeink azt sugallják, hogy az intenzív speciális elhízási szolgáltatások, például az MRP nem teljesítése leggyakrabban a fiatalabb betegek, a kevésbé komplex ellátási igényűek és a klinikától távolabb élők körében fordul elő. A klinikusoknak tudatában kell lenniük ezeknek a kockázati tényezőknek a speciális elhízáskezelő szolgáltatások korai lemorzsolódása esetén, amikor a súlyos elhízással járó járóbetegeket kezelik, míg a politikai döntéshozók fontolóra vehetik az elhízás kezelésére szakosodott szolgáltatásokhoz való hozzáférés növelésének stratégiáit azáltal, hogy javítják a közlekedési lehetőségeket, vagy esetleg feltárják az újfajta távegészségügyi szolgáltatásokat a kezelések egy része, különösen azokon a területeken, ahol ilyen szolgáltatások nem léteznek.

Az adatok és anyagok rendelkezésre állása

A jelenlegi vizsgálat során létrehozott és/vagy elemzett adatkészletek érzékeny természetük miatt nem nyilvánosak.