Preoperatív bélkészítés minimálisan invazív és hüvelyi nőgyógyászati műtétben
1 1. Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, „Alexandra” Kórház, Athén Nemzeti és Kapodisztriai Egyetem, Athén, Görögország
Absztrakt
1. Bemutatkozás
A műtét előtti bélkészítés (BP) hagyományosan a béltartalom eltávolítását jelenti mechanikus tisztítással, orális vagy rektális mechanikai intézkedésekkel. Annak ellenére, hogy a preoperatív bélkészítés beadása több mint 70 éve bevett gyakorlat, alkalmazása többnyire szakértői véleményen alapszik, nem pedig szilárd bizonyítékokon [1–3]. A bélkészítés alkalmazásának javasolt előnyei közé tartozik a műtéti fertőzések (SSI) csökkentett aránya, a bél könnyebb manipulálása a műtét során, valamint az anasztomotikus szivárgás (AL) csökkent aránya a bél anastomosisában [4, 5]. A támogató szakirodalom hiánya ellenére azonban a mechanikus bélkészítés (MBP) még mindig bevett gyakorlatot jelent a nőgyógyászati műtét előtt, mint más sebészeti szakterületeken is [5, 6].
Az orális antibiotikus bélkészítés (OABP), amely a BP másik aspektusát képezi, az elmúlt évtizedekben jelent meg annak érdekében, hogy kezelni lehessen a betegek műtét utáni morbiditásának és mortalitásának további csökkentését. Ez az intraluminális baktériumterhelés és ezt követően az SSI arányának csökkenésének következménye, bélsérülés esetén [2, 3].
A műtét előtti BP rend a minimálisan invazív nőgyógyászati műtétekben vitatott. A preoperatív BP hatását laparoszkópos műtétekben vizsgáló számos tanulmány nem erősítette meg annak hatékonyságát, sem a posztoperatív fertőző morbiditás csökkentésében, sem a sebészek teljesítményének javításában. Mindazonáltal az MBP támogatói továbbra is azt sugallják, hogy az üres bél jobb műtéti képet és kevésbé szennyezett műtéti teret eredményez [4, 6–12].
Az MBP alkalmazása a hüvelyi műtétekben még vitatottabb. Az irodalomban csak négy randomizált, kontrollált vizsgálat létezik, az egyik kombinált laparoszkópos és hüvelyi megközelítésre utal. Minden bizonyíték az MBP hüvelysebészeti alkalmazásának ellen szól [13–16]. Azonban, csakúgy, mint a laparoszkópos műtéteknél, az MBP-t továbbra is sok sebész alkalmazza, akik úgy tűnik, hogy vonakodnak a napi gyakorlat mellőzésétől, annak ellenére, hogy a tudományos társaságok konkrét iránymutatások szükségességével foglalkoztak azzal, hogy ajánlásokat adtak ki kizárólag az MBP alkalmazása ellen.
2. Módszerek és célok
Átfogó keresést végeztünk a PubMed/Medline és a Cochrane adatbázisban a következő kifejezések használatával: bélkészítés, bélkészítés és mechanikus bélkészítés minimálisan invazív nőgyógyászati műtéttel és hüvelysebészettel, valamint a kapcsolódó cikkek a legutóbbi két évtizedtől 2019 júniusáig. relevancia szempontjából átkutatták. A régióra vagy a publikáció típusára nem vonatkozott korlátozás. Vizsgálatunkból kizárták az angol nyelven kívül bármely más nyelven megjelent kéziratokat. A teljes szövegű cikkek értékelése előtt az absztrakciókat relevancia szempontjából megvizsgálták DM-től és PA-tól. Az FZ, a TM és a HD összehasonlította az összes alkalmas publikált cikk referencia listáját. A kéziratokat DM, PA és FZ konszenzussal választották ki a teljes felülvizsgálat céljából, és az esetleges bizonytalanságokat konszenzusos megbeszélés útján oldották meg a vezető szerzővel (TN). Ezt az irodalmat egy szerző (DM) foglalta össze és elküldte egy belső szakértőnek áttekintésre (RA).
Ennek az áttekintésnek az volt a célja, hogy értékelje a laparoszkópos vagy hüvelyi műtét előtti bélkészítésnek a bélmanipulációra, a műtéti terepi nézetre, az operációs időre, az SSI arányára, a kórházi kezelés időtartamára, a morbiditásra gyakorolt hatását, valamint a betegek és sebészek elégedettségét. A különböző tudományos intézmények által rendelkezésre álló összes rendelkezésre álló irányelv és a sebészek által preferált és általánosan elrendelt gyakorlatok felderítése része volt céljainknak. Ezért arra törekedtünk, hogy meghatározzuk a legjobb gyakorlatot a bélkészítéssel kapcsolatban a minimálisan invazív és hüvelyi nőgyógyászati műtétek előtt.
3. Eredmények
3.1. Bélkészítés a minimálisan invazív nőgyógyászati műtét előtt
A minimálisan invazív nőgyógyászati sebészeti beavatkozások terén a legtöbb tanulmány kifejezetten értékelte a mechanikus BP-mérések alkalmazását.
Az MBP mellett állók egyik fő érve a műtéti terület láthatóságának javítása és az intraoperatív bélkezelés [8, 17]. A laparoszkópos sebészek választják az MBP-t preoperatív standardként azon az elgondoláson alapulnak, hogy az üres bél kevesebb helyet foglal el, lehetővé téve a has jobb szén-dioxid-elszívását és ennélfogva jobb kilátást [4]. Az MBP alkalmazását az a meggyőződés is alátámasztja, hogy a baktériumterhelés csökkentésével csökkenti a székletszennyezés előfordulását véletlen bélsérülés vagy ütemezett bélrezekció esetén [4, 8, 9]. Ennek eredményeként úgy gondolják, hogy az MBP véd a bél ürülékterhelésének minimalizálásával a szövődmények, például a műtéti hely fertőzései, az anasztomotikus szivárgás és a széklet peritonitis ellen [6, 11, 12]. Másrészt azzal érvelnek, hogy a laparoszkópos műtét megkönnyíthető a vastagbélben lévő szilárd anyag jelenlétével annak érdekében, hogy a gravitáció jobb képet nyújtson a peritoneális üregről [7]. Ezenkívül egyes tanulmányok szerint az MBP valóban növelheti az anasztomotikus szivárgás kockázatát a hashajtók által okozott bélirritáció miatt [10].
A legtöbb randomizált kontrollált vizsgálat (RCT) összehasonlítja az orális MBP-t az éhgyomorra vagy az alacsony szermaradványtartalmú étrend mellett az előkészítés nélküli adagolással [17–21]. Kevesebb tanulmány hasonlítja össze az orális MBP-t a beöntés MBP-vel [11, 13]. Csak kis részük hasonlítja össze a beöntés használatát az MBP hiányával [8, 12] (1. táblázat).
Figyelembe kell venni, hogy a fent említett tanulmányok egy része kizárja azokat a betegeket, akik gyaníthatóan vagy várhatóan rosszindulatú daganatos betegségben szenvednek, vagy súlyos endometriózisban szenvednek, főként a zsákutcában, az esetleges enterális reszekció miatt [8, 11–13, 17–20]. Hasonlóképpen, az elhízott betegek, akiknek fejlett laparoszkópos beavatkozásra lehet szükségük, és még a medencét vagy a hasat megelőző műtétet végző betegek sem feleltek meg a felvételi kritériumoknak [18, 19].
Az egyik legelső randomizált, kontrollált vizsgálat, amely a nőgyógyászatban a preoperatív bélkészítés különböző típusait vizsgálta, összehasonlítja az MBP-t 90 ml nátrium-foszfát orális oldattal, szemben a laparoszkópiában előforduló MBP-vel [18]. Az eredmények megegyeztek a vastagbél-műtétben korábban hasonló célokkal végzett vizsgálatokkal [22]. Míg a sebészek szempontjából nem volt szignifikáns különbség (ugyanaz az operációs idő és nehézség, a műtéti terepi nézet tekintetében összehasonlítható pontszámok), a betegek tapasztalata nem volt azonos a 2 csoport között. Az MBP csoportban szignifikánsan nagyobb kényelmetlenséget figyeltek meg műtét előtt, főként álmatlanság, gyengeség, hasi feszültség, éhség, szomjúság, hányinger és hányás miatt, szemben a MBP nélküli csoporttal [18].
Másrészt Won és munkatársai RCT-jében, amely ugyanazokat a paramétereket vizsgálta, az intraoperatív műtéti expozíció és a bélkezelés statisztikailag jobbnak bizonyult az MBP-t (orális nátrium-pikoszulfát) kezelő betegeknél, mint azok, akik csak laparoszkópiához, vagy minimális maradékanyag-diétát kapott 2 nappal a műtét előtt. Ezen eredmények ellenére a csak éhgyomorra történő megközelítést ajánlották, miután figyelembe vették az MBP szorongását és a nőkre gyakorolt káros hatásait [17]. Won és munkatársaival ellentétben Bakay és Aytekin 2017-ben 102 betegnél vizsgálták a látás és a műtéti kényelem teljes laparoszkópos hiszterektómia során végzett anatómiai tereptárgyakon alapuló vizuális indexelő eszközt, és nem találtak különbséget a műtéti nézetben vagy az intraoperatív időben a csoport között. orális MBP-t kapott és az egyetlen éhgyomri (átlagos működési idő: orális nátrium-foszfát (NaP) csoport (47,42 perc) és nincs MBP csoport (48,54 perc),
2009-ben Lijoi és munkatársai az MBP és az MBP nélkül értékelése helyett nőgyógyászati laparoszkópos eljárásokban összehasonlítottak egy 7 napos alacsony rostbevitelt az MBP-vel, amely négy adag granulált porból áll, feloldva adagonként 1000 ml vízben. Hasonló következtetésekre jutottak, mint a korábban elvégzett vizsgálatok, és nem mutattak különbséget a műtéti terepi expozícióban, nagyobb toleranciát és kevesebb kényelmetlenséget okoztak a műtét előtt az alacsony rostbevitelű csoportban az MBP csoporthoz képest. A műtéti idő összehasonlítható volt a két csoport között, csakúgy, mint a kórházi tartózkodás hossza (LOS) [19].
Számos másik tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy az MBP-t a betegek preoperatív módon jól elviselhetik nagyobb kényelmetlenség nélkül, de amint azt korábban bemutattuk, a sebészek álláspontja szerint nem találtunk statisztikailag szignifikáns különbséget a sebészeti területen az MBP-n átesett nők és a aki nem. Érdekes módon a sebészek csak az esetek 55–59% -ában tudták megjósolni, hogy a betegnek MBP-t adtak-e vagy sem. [8, 20].
A korábbi tanulmányokkal ellentétben Yang és mtsai. (2011) összehasonlította az orális MBP és a beöntés MBP hatékonyságát a NaP-vel a fejlett nőgyógyászati laparoszkópos eljárásokban, nagyon szigorú kizárási kritériumok nélkül. Például elhízással járó esetek, korábbi műtétek története és bonyolultabb laparoszkópos műtétek (például endometriózis kivágása presacralis neurectomiával vagy anélkül) mind bekerültek a vizsgálatba. A korábbi szakirodalomnak megfelelően a sebészek műtéti terének értékelése nem mutatott különbséget a két csoport között (kitűnőnek vagy jónak minősítették az orális MBP-ben szenvedő betegek 85% -ánál és 91% -ánál a beöntési csoportnál), ami hasonló műtéti időt és nehézséget eredményezett. Az orális MBP csoportban a betegek lényegesen kellemetlenebb élményről számoltak be, mint a beöntés MBP csoportban a hasi duzzanat, émelygés és szédülés tünetei. Közülük sokan kijelentették, hogy ha ismét műtéti eljáráson kell átesniük, akkor más preoperatív bélkészítési típust választanak [11].
A beöntéssel történő előkészítés nem tűnik hatékonyabbnak, ha összehasonlítjuk az éhezéssel. A nőgyógyászati laparoszkópos műtétekben az MBP orális adagolás vagy beöntés formájában történő alkalmazása nem javítja a műtéti terület intraoperatív vizualizációját és a bélkezelést sem. Ez vonatkozik azokra az esetekre is, amikor egy nagy méhet el kell távolítani, vagy azokra a betegekre, akik magasabb BMI-vel rendelkeznek. Ezzel szemben a betegek általános kényelmetlensége várhatóan sokkal kisebb lesz, ha az éhezés a preoperatív BP típusa, összehasonlítva azokkal a betegekkel, akik valamilyen MBP formában - szájon át vagy beöntésen - esnek át [12].
3.2. Bélkészítés a hüvelyi műtét előtt
Tudomásunk szerint csak négy randomizált kontrollvizsgálat van, amely a hüvelyi műtét előtti BP alkalmazását vizsgálja (2. táblázat).
Ballard és mtsai. tanulmányozta a sebészek intraoperatív értékelését, valamint a betegek elégedettségét. A nőket 2 csoportra osztották, az egyik MBP-t kapott két fiziológiás sós klizmával, a másik pedig a műtét előtt éjfél után nem kapott semmit per os. A nők hüvelyi prolapsus műtéten estek át, csúcsszuszpenzióval és hátsó colporrhaphiával. A beöntési csoportban a nők kényelmetlensége szignifikánsan magasabb volt, az éhség, a gyengeség, a hasi duzzanat és az anális irritáció volt a leggyakoribb ok, ami statisztikai különbségeket eredményezett a betegek teljes elégedettségében a két csoport között (66% a sóoldatos beöntés csoportban vs. 94 % nincs MBP csoportban,
). Másrészt nem találtak különbséget a sebészek béltartalmának értékelése és a műtéti hely vizualizációja között [14].
Adelowo és mtsai. összehasonlította az MBP alkalmazását (orális magnézium-citrát nátrium-foszfát beöntéssel kombinálva) önmagában a nátrium-foszfát beöntéssel, minimálisan invazív kismedencei rekonstruktív műtét során. Az MBP csoport nagyobb átfogó kényelmetlenségről és több mellékhatásról számolt be, mint a csak beöntéses csoport. A műtéti terület minősége ugyanaz volt, amikor a műtét befejezésekor értékelték annak ellenére, hogy az MBP csoport a port kikötés során kezdetben előnyben részesült. A bélműködés visszatérése mindkét csoportban azonos volt (2–4 nap, medián 3 nap) [13].
Újabban (2019) randomizált, egyszeres vak összehasonlítást végeztek a kismedencei szervek prolapsusának előkészítésében. 60 betegnél, akik orálisan kaptak polietilén-glikolt, és 60, preoperatív bélkészítménnyel nem rendelkező beteg között, nem találtunk különbséget a műtéti terület megtisztításában. Ezzel szemben a káros hatások szignifikánsan magasabbak voltak a bélkészítményben szenvedő betegek csoportjában, míg a hasi duzzanatot az MBP csoportban a betegek 22% -a, hányingert pedig a betegek 8% -a jelentette [13].
Ezenkívül az MBP alkalmazását a hüvelyi prolapsus műtéti kezelésében Tayyab et al. Amikor a betegek válaszát a műtét után tüneteik (émelygés, hányás és anális irritáció) kiértékelésével értékelték, nem számoltak be különbségről a preoperatív szikes beöntéssel kezelt betegek és a rendszeres étrenddel rendelkező betegek között. Ezért arra a következtetésre jutottak, hogy nincs szükség preoperatív kórházi kezelésre az elősebészeti MBP céljából [16].
4. Megbeszélés
Az MBP szükségességét a nőgyógyászati műtétekben az elmúlt évtizedben vizsgálják, tekintve előnyeit, lehetséges mellékhatásait és hatékonyságát a preoperatív bélkészítés más típusaihoz képest. Számos metaanalízis és áttekintés jelent meg az MBP hatékonyságáról és lehetséges mellékhatásairól. A legtöbb szerző elsődleges érdeklődési eredményként a műtéti terület minőségét, a posztoperatív szövődményeket és a betegek kényelmét tűzte ki az egész eljárás során, de olyan másodlagos célokat is kitűzött, mint a kórházi tartózkodás időtartama (LOS) és a gazdasági költségek [23]. Az eredmények szinte azonosak. Függetlenül az eljárás típusától (laparoszkópia, robotikus vagy hüvelyi műtét), úgy tűnik, hogy az MPB rutinszerű beadása nem nyújt előnyt a fent említett célok egyikének sem [24–26]. A műtéti terepi vizualizációnak nincs jelentősége a preoperatív bélkészítés típusa szempontjából [25], a bélkezelés ugyanaz, függetlenül attól, hogy MBP-t használnak-e vagy sem, a sebészeti hely fertőzésének arányát nem befolyásolja az MBP használata [26], az LOS nem növekszik, ha az MBP-t kihagyják [9, 19], míg a betegek kellemetlen érzése és a káros fiziológiai hatások szignifikánsan magasabbak orális hashajtók alkalmazásakor [24, 25].
A leggyakoribb MBP kezelési módok közé tartozik a hashajtók alkalmazása, amelyeket orálisan vagy rektálisan adnak be [24, 25]. A nátrium-foszfát (NaP) használható beöntésként vagy orális készítményként, míg a polietilénglikolt orálisan alkalmazzák. Más hashajtókat, például laktulózt, szorbitot, glicerint, dukozátot, biszakodilt vagy ricinusolajat alig írnak fel [1].
A bélkészítés negatív hatásai között szerepel a betegek kényelmetlensége, például posztoperatív fájdalom, hányinger, hányás, hasi feszülés, álmatlanság, gyengeség és különféle fiziológiai változások [24, 25]. A biszakodil- és nátrium-foszfáttal kezelt BP súlyos kiszáradást eredményezett, ami a testmozgás és a súly jelentős csökkenéséhez vezetett. Ezenkívül a foszfát, a karbamid szérumkoncentráció és a plazma ozmolalitás növekedését, valamint a szérum kalcium és kálium jelentős csökkenését is megfigyelték [27]. Hasonló anyagcserezavarok adódhatnak önmagában a foszfát beöntés használatából, amint azt Mendoza és mtsai. [28].
Nyilvánvaló, hogy a mechanikus bélkészítés alkalmazása kevéssé vagy semmit sem használ a minimálisan invazív és hüvelyi nőgyógyászati műtétek során. Ezért a legtöbb sebészeti tudományos szervezet iránymutatásokat adott ki az MBP alkalmazása ellen. A WHO SSI-megelőzési irányelvei, a NICE 2019-es irányelvei, az Amerikai Vastagbél- és Rektális Sebészek Társaságának (ASCRS), valamint a Kanadai Vastagbél- és Rektális Sebészek Társaságának (CSRS), az RCOG és az ACOG irányelvei nem javasolják a mechanikus bélkészítés alkalmazása [29–34]. Tudomásunk szerint az MBP alkalmazását egyetlen tudományos testület sem javasolja a minimálisan invazív vagy hüvelyi nőgyógyászati műtét előtt.
Az MBP azonban csak orális antibiotikus bélkészítményekkel kombinálva lehet elfogadható. A legutóbbi bizonyítékok számos tanulmány szerint azt sugallják, hogy az MBP együttes alkalmazása az OABP-vel jótékony hatással lehet a posztoperatív szövődmények (SSI, AL és LOS) és végül a betegek morbiditásának csökkentésére. A kombinált BP hatékonysága nyilvánvalóbb, ha preoperatív módon alkalmazzák azokat a sebészeti műveleteket, amelyek nagy valószínűséggel intraluminális bejutást eredményeznek, ami kevésbé steril műtéti teret eredményez, például kolorektális műtétben és nagy összetettségű nőgyógyászati eljárásokban [2, 3, 29]. Ezért néhány tudományos társaság, amely figyelembe veszi ezeket a legfrissebb adatokat, kiegészítő ajánlásokat tett közzé, amelyek arra utalnak, hogy az MBP használata az OABP-vel együtt a biztonságosabb megközelítés, legalábbis a colorectalis műtéteknél [29, 31].
A vastag- és végbélműtétektől eltérően a nőgyógyászati és nőgyógyászati onkológiai műtétekben a bélbejutás nem gyakori jelenség; azonban a tervezett bélbetegség (bél/vastagbél reszekció) vagy iatrogén (sérülés) megnehezítheti az előrehaladott petefészekrák eseteit, ahol cytoreduktív műtétre van szükség, vagy a súlyos endometriózis eseteit [4]. A többi nőgyógyászati eset többségében a betegek morbiditása továbbra is alacsony. Kafy és mtsai. jóindulatú, nonstabetrikus okokból végzett 1792 méheltávolítás ellenőrzése során kimutatták, hogy a laparoszkópos megközelítés morbiditási aránya 9,4%, csak 0,4% a bélkárosodásnak tulajdonítható, míg hüvelyi megközelítésben ez a százalékos arány 8,7%, illetve 0% volt [35]. ]. A visszafogadás és az általános fertőzési arány hasonlóan alacsony volt mindkét típusú műtétnél (minimálisan invazív esetekben 0,9% és 0,89%, hüvelyi műtétekben 1,3% és 0,9%). Más áttekintések szerint a laparoszkópia által kiváltott gasztrointesztinális sérülések előfordulási gyakorisága akár 0,13%, a bélperforáció pedig 0,22% [36].
2019-ben Kalogera et al. számolt be arról, hogy a BP a minimálisan invazív nőgyógyászati műtétekben nem nyújt semmilyen védelmet az SSI és összességében a posztoperatív fertőző morbiditás ellen, függetlenül az alkalmazott készítmény típusától, és így biztonságosan elhagyható [37]. Mint könnyen érthető, nőgyógyászati esetekben, kisebb valószínűséggel a bél reszekciója vagy sérülése és alacsony SSI-arány mellett, a preoperatív BP, mechanikus vagy orális antimikrobiális szerek nem jelentenek nagyobb előnyt. Ebből a szempontból az Enhanced Recovery Surgery (ERAS) Society 2019-ben frissítette ajánlásait a preoperatív bélkészítéssel kapcsolatban. A rutin előtti preoperatív BP erősen nem ajánlott a minimálisan invazív nőgyógyászati műtétek előtt; azt javasolják, hogy az MBP és az OABP kombinációját, vagy akár önmagában az orális antibiotikumokat csak akkor vegyék figyelembe, ha a vastagbél reszekcióját tervezik [38].
Egy 2005-ben közzétett felmérés szerint a rosszindulatú daganatok hasi műtét előtti bélkészítéssel kapcsolatban, amely magában foglalta a vastagbél reszekcióját, a szájtisztítás messze a szabály volt a kért sebészek körében [39]. A kifejezetten nőgyógyászati laparoszkópia vagy hüvelyi eljárások sebészeinek címzett kérdőívek nem voltak nyomon követhetők, a vonatkozó szakirodalom hiánya miatt. Mindazonáltal az MBP egyedüli alkalmazását, amint azt korábban említettük, egyetlen tudományos társaság sem javasolja semmilyen sebészeti megközelítésben. A colorectalis sebészek azonban a világ minden tájáról továbbra sem követnek meghatározott mintát vagy bizonyítékokon alapuló jelenlegi ajánlásokat. 2018-ban egy másik felmérésben, amelyet a Kínai Kolorektális Rák Társasága (CSCC) tagjai között végeztek, a sebészek legalább 50% -a elismerte, hogy kizárólag MBP-kezelést alkalmaznak [40]. Tapasztalataink alapján teljesen indokolt lenne más sebészeti szakterületek adatainak kinyerése és annak a ténynek a felismerése, hogy a nőgyógyászok továbbra is alkalmazzák az MBP kezelését laparoszkópos vagy hüvelyi sebészeti beavatkozásokban, annak ellenére, hogy a frissített adatok és az átfogó szakirodalom másra utal.
5. Következtetés
Összeférhetetlenség
A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget.
Hivatkozások
- Preoperatív bélkészítés minimálisan invazív és hüvelyi nőgyógyászati műtétben
- Minimálisan invazív háti dekompresszió-stabilizáló műtét túlsúlyos betegeknél és
- Pilonidális cisztektómia műtét előkészítése, helyreállítása, gondozása
- Műtétek előkészítése - nők; s Egészség; Sebészeti Központ
- Áttekintő cikk az elhízás, a bariatrikus műtét és a gyulladásos bélbetegség kapcsolatáról