Preoperatív bélkészítés minimálisan invazív és hüvelyi nőgyógyászati műtétben
Michail Diakosavvas
1. Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, „Alexandra” Kórház, Athén Nemzeti és Kapodisztriai Egyetem, Athén, Görögország
Nikolaos Thomakos
1. Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, „Alexandra” Kórház, Athén Nemzeti és Kapodisztriai Egyetem, Athén, Görögország
Alexandros Psarris
1. Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, „Alexandra” Kórház, Athén Nemzeti és Kapodisztriai Egyetem, Athén, Görögország
Zacharias Fasoulakis
1. Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, „Alexandra” Kórház, Athén Nemzeti és Kapodisztriai Egyetem, Athén, Görögország
Theodora Marianna
1. Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, „Alexandra” Kórház, Athén Nemzeti és Kapodisztriai Egyetem, Athén, Görögország
Dimitrios Haidopoulos
1. Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, „Alexandra” Kórház, Athén Nemzeti és Kapodisztriai Egyetem, Athén, Görögország
Alexandros Rodolakis
1. Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, „Alexandra” Kórház, Athén Nemzeti és Kapodisztriai Egyetem, Athén, Görögország
Absztrakt
1. Bemutatkozás
A műtét előtti bélkészítés (BP) hagyományosan a béltartalom eltávolítását jelenti mechanikus tisztítással, orális vagy rektális mechanikai intézkedésekkel. Annak ellenére, hogy a preoperatív bélkészítés beadása több mint 70 éve bevett gyakorlat, alkalmazása többnyire szakértői véleményen alapszik, nem pedig szilárd bizonyítékokon [1–3]. A bélkészítés alkalmazásának javasolt előnyei közé tartozik a műtéti fertőzések (SSI) csökkentett aránya, a bél könnyebb manipulálása a műtét során, valamint az anasztomotikus szivárgás (AL) csökkent aránya a bél anastomosisában [4, 5]. A támogató szakirodalom hiánya ellenére azonban a mechanikus bélkészítés (MBP) még mindig bevett gyakorlatot jelent a nőgyógyászati műtét előtt, mint más sebészeti szakterületeken is [5, 6].
Az orális antibiotikus bélkészítés (OABP), amely a BP másik aspektusa, az elmúlt évtizedekben jelent meg annak érdekében, hogy kezelni lehessen a betegek posztoperatív morbiditásának és mortalitásának további csökkentését. Ez az intraluminális baktériumterhelés és ezt követően az SSI arányának csökkenésének következménye, bélsérülés esetén [2, 3].
A műtét előtti BP rend a minimálisan invazív nőgyógyászati műtétekben vitatott. Számos olyan tanulmány, amely a preoperatív BP hatását vizsgálta laparoszkópos műtétekben, nem erősítette meg annak hatékonyságát sem a posztoperatív fertőző morbiditás csökkentésében, sem a sebészek teljesítményének javításában. Mindazonáltal az MBP támogatói továbbra is azt sugallják, hogy az üres bél jobb műtéti képet és kevésbé szennyezett műtéti teret eredményez [4, 6–12].
Az MBP alkalmazása a hüvelyi műtétekben még vitatottabb. Az irodalomban csak négy randomizált, kontrollált vizsgálat létezik, az egyik kombinált laparoszkópos és hüvelyi megközelítésre utal. Minden bizonyíték az MBP hüvelysebészeti alkalmazásának ellen szól [13–16]. Azonban, csakúgy, mint a laparoszkópos műtéteknél, az MBP-t továbbra is sok sebész alkalmazza, akik úgy tűnik, hogy vonakodnak a napi gyakorlat mellőzésétől, annak ellenére, hogy a tudományos társaságok konkrét iránymutatások szükségességével foglalkoztak azzal, hogy ajánlásokat adtak ki kizárólag az MBP alkalmazása ellen.
2. Módszerek és célok
Átfogó keresést végeztünk a PubMed/Medline és a Cochrane adatbázisban a következő kifejezések használatával: bélkészítés, bélkészítés és mechanikus bélkészítés minimálisan invazív nőgyógyászati műtéttel és hüvelysebészettel, valamint a kapcsolódó cikkek a legutóbbi két évtizedtől 2019 júniusáig. relevancia szempontjából átkutatták. A régióra vagy a publikáció típusára nem vonatkozott korlátozás. Vizsgálatunkból kizárták az angol nyelven kívül bármely más nyelven megjelent kéziratokat. A teljes szövegű cikkek értékelése előtt az absztrakciókat relevancia szempontjából megvizsgálták DM-től és PA-tól. Az FZ, a TM és a HD összehasonlította az összes alkalmas publikált cikk referencia listáját. A kéziratokat DM, PA és FZ konszenzussal választották ki a teljes felülvizsgálat céljából, és az esetleges bizonytalanságokat konszenzusos megbeszélés útján oldották meg a vezető szerzővel (TN). Ezt az irodalmat egy szerző (DM) foglalta össze és elküldte egy belső szakértőnek áttekintésre (RA).
Jelen áttekintés célja a laparoszkópos vagy hüvelyi műtét előtti bélkészítésnek a bélmanipulációra, a műtéti terepi nézetre, az operációs időre, az SSI-ráta, a kórházi kezelés időtartama, a morbiditás, valamint a betegek és sebészek elégedettségére gyakorolt hatása volt. Célkitűzéseink részét képezte a különböző tudományos intézmények által rendelkezésre álló összes rendelkezésre álló útmutató és a sebészek által preferált és általánosan elrendelt gyakorlatok felderítése. Ezért arra törekedtünk, hogy meghatározzuk a legjobb gyakorlatot a bélkészítéssel kapcsolatban a minimálisan invazív és hüvelyi nőgyógyászati műtétek előtt.
3. Eredmények
3.1. Bélkészítés a minimálisan invazív nőgyógyászati műtét előtt
A minimálisan invazív nőgyógyászati sebészeti beavatkozások terén a legtöbb tanulmány kifejezetten értékelte a mechanikus BP-mérések alkalmazását.
Az MBP mellett állók egyik fő érve a műtéti terület láthatóságának javítása és az intraoperatív bélkezelés [8, 17]. A laparoszkópos sebészek választják az MBP-t preoperatív standardként azon az elgondoláson alapulnak, hogy az üres bél kevesebb helyet foglal el, lehetővé téve a has jobb szén-dioxid-elszívását, és ezáltal jobb kilátást [4]. Az MBP alkalmazását az a meggyőződés is alátámasztja, hogy a baktériumterhelés csökkentésével csökkenti a székletszennyezés előfordulását véletlen bélsérülés vagy ütemezett bélrezekció esetén [4, 8, 9]. Ennek eredményeként úgy gondolják, hogy az MBP véd a bél ürülékterhelésének minimalizálásával a szövődmények, például a műtéti hely fertőzései, az anasztomotikus szivárgás és a széklet peritonitis ellen [6, 11, 12]. Másrészt azzal érvelnek, hogy a laparoszkópos műtét megkönnyíthető a vastagbélben lévő szilárd anyag jelenlétével annak érdekében, hogy a gravitáció jobb képet nyújtson a peritoneális üregről [7]. Ezenkívül egyes tanulmányok szerint az MBP valóban növelheti az anasztomotikus szivárgás kockázatát a hashajtók által okozott bélirritáció miatt [10].
A legtöbb randomizált kontrollált vizsgálat (RCT) összehasonlítja az orális MBP-t az éhgyomorra vagy az alacsony szermaradványtartalmú étrend mellett az előkészítés nélküli adagolással [17–21]. Kevesebb tanulmány hasonlítja össze az orális MBP-t a beöntés MBP-vel [11, 13]. Csak kis részük hasonlítja össze a beöntés használatát az MBP hiányával [8, 12] (1. táblázat).
Asztal 1
Tanulmányok, amelyek értékelik a bélkészítmény alkalmazását minimálisan invazív nőgyógyászati műtétekben.
| Muzii és mtsai. [18] | MBP-orális NaP (81) | Nincs MBP (81) | A betegek nagyobb kényelmetlensége az MBP csoportban Nincs különbség a sebészek által a műtéti terület, az operációs nehézség, az operációs idő és a posztoperatív szövődmények értékelésében | |
| Lijoi és mtsai. [19] | MBP-orális szemcsés por 1000 ml-ben oldva (41) | 1 hetes alacsony rosttartalmú étrend | ||
| Yang és mtsai. [11] | MBP-orális NaP (72) | MBP-NaP beöntés (73) | Nincs különbség a műtéti terület, a bélkezelés, a bél előkészítésének mértéke vagy a műtéti nehézség értékelésében A hasi puffadás és duzzanat, gyengeség, szomjúság, szédülés, émelygés, széklet inkontinencia és általános kényelmetlenség nagyobb volt az orális oldat csoportban | |
| Won és mtsai. [17] | Minimális maradék étrend + MPB-orális Na-pikoszulfát (87) | Minimális maradék étrend (84) | Csak böjt (86) | Jobb műtéti kilátás minimális maradék étrend + MBP mellett Nincs különbség a szövődményekben Nagyobb betegek tünetei az MBP csoportban (fejfájás, szomjúság, gyengeség, fáradtság és általános kényelmetlenség) a VAS által |
| Siedhoff és mtsai. [8] | MBP-egyszeri NaP beöntés (73) | Nincs MBP (73) | Nincs különbség a VAS szorongásában Nincs különbség a műtéti terület értékelésében Ugyanaz a műtéti idő és a vérveszteség Nincs különbség a posztoperatív székrekedésben vagy a betegek tünetek szerinti besorolásában (görcsök, éhség, puffadás, zavartság, gyengeség, szédülés, szomjúság, émelygés, inkontinencia és székrekedés) Fokozott álmatlanság egyetlen MBP csoportban sem | |
| Ryan és mtsai. [20] | MBP-orális magnézium-citrát (39) | Nincs MBP (39) | Nincs különbség az intraoperatív vizualizációban, a bélkezelésben vagy a művelet általános egyszerűségében Ugyanaz a megfelelés, preoperatív és posztoperatív betegek kényelmetlensége | |
| Bakay és Aytekin [21] | MBP-orális NaP (NR) | Nincs MBP (NR) | Nincs különbség az operatív időben | |
| Mulayim és Karadag [12] | MBP-orális NaP (96) | MBP-beöntés NaP (92) | Csak böjt (90) | Nincs különbség a műtéti terület megjelenítésében, a bél kezelésének egyszerűségében és a műtét általános könnyűségében a VAS pontszám alapján Nincs előnye az MBP-nek a nagy méh eltávolításakor vagy magas BMI-vel rendelkező betegek műtétekor A műtét előtti általános kényelmetlenségi pontszám jobb volt a csak böjtölő csoportban |
MBP = mechanikus bélkészítés; NaP = nátrium-foszfát; NR = nem jelentett; LOS = a kórházi tartózkodás hossza; VAS = vizuális analóg skála; BMI = testtömeg-index.
Figyelembe kell venni, hogy a fent említett tanulmányok egy része kizárja azokat a betegeket, akik gyaníthatóan vagy várhatóan rosszindulatú daganatos betegségben szenvednek, vagy súlyos endometriózisban szenvednek, főként a zsákutcában, az esetleges enterális reszekció miatt [8, 11–13, 17–20]. Hasonlóképpen, az elhízott betegek, akiknek fejlett laparoszkópos beavatkozásra lehet szükségük, és még a medencét vagy a hasat megelőző műtétet végző betegek sem feleltek meg a felvételi kritériumoknak [18, 19].
Az egyik legelső randomizált, kontrollált vizsgálat, amely a nőgyógyászatban a preoperatív bélkészítés különböző típusait vizsgálta, összehasonlítja az MBP-t 90 ml nátrium-foszfát orális oldattal, szemben a laparoszkópiában előforduló MBP-vel [18]. Az eredmények megegyeztek a vastagbél-műtétben korábban hasonló célokkal végzett vizsgálatokkal [22]. Míg a sebészek szempontjából nem volt szignifikáns különbség (azonos operációs idő és nehézség, összehasonlítható pontszámok a műtéti területtel kapcsolatban), a betegek tapasztalata nem volt azonos a 2 csoport között. Az MBP csoportban szignifikánsan nagyobb kényelmetlenséget figyeltek meg műtét előtt, főként álmatlanság, gyengeség, hasi feszültség, éhség, szomjúság, hányinger és hányás miatt, szemben a MBP nélküli csoporttal [18].
Másrészt Won és munkatársai RCT-jében, amely ugyanazokat a paramétereket vizsgálta, az intraoperatív műtéti expozíció és a bélkezelés statisztikailag jobbnak bizonyult az MBP-t (orális nátrium-pikoszulfát) kezelő betegeknél, mint azok, akik csak laparoszkópiához, vagy minimális maradékanyag-diétát kapott 2 nappal a műtét előtt. Ezen eredmények ellenére a csak éhgyomorra történő megközelítést ajánlották, miután figyelembe vették az MBP szorongását és a nőkre gyakorolt káros hatásait [17]. Won és munkatársaival ellentétben Bakay és Aytekin 2017-ben a teljes laparoszkópos hysterectomia során 102 látóteret és műtéti kényelmet vizsgáltak anatómiai tereptárgyakon alapuló vizuális indexelő eszköz segítségével, és nem találtak különbséget a műtéti nézetben vagy az intraoperatív időben a csoport között. orális MBP-t kapott, és az egyetlen éhgyomri (átlagos működési idő: orális nátrium-foszfát (NaP) csoport (47,42 perc) és nincs MBP csoport (48,54 perc), p = 0,847) [21].
2009-ben Lijoi és munkatársai az MBP és az MBP nélkül értékelése helyett nőgyógyászati laparoszkópos eljárásokban összehasonlítottak egy 7 napos alacsony rostbevitelt az MBP-vel, amely négy adag granulált porból áll, feloldva adagonként 1000 ml vízben. Hasonló következtetésekre jutottak, mint a korábban elvégzett vizsgálatok, és nem mutattak különbséget a műtéti terepi expozícióban, nagyobb toleranciát és kevesebb kényelmetlenséget okoztak a műtét előtt az alacsony rostbevitelű csoportban az MBP csoporthoz képest. A műtéti idő összehasonlítható volt a két csoport között, csakúgy, mint a kórházi tartózkodás hossza (LOS) [19].
Számos másik tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy az MBP-t a betegek preoperatív módon jól elviselhetik nagyobb kényelmetlenség nélkül, de amint azt korábban bemutattuk, a sebészek álláspontja szerint nem találtunk statisztikailag szignifikáns különbséget a sebészeti területen az MBP-n átesett nők és a aki nem. Érdekes módon a sebészek csak az esetek 55–59% -ában tudták megjósolni, hogy a betegnek MBP-t adtak-e vagy sem. [8, 20].
A korábbi tanulmányokkal ellentétben Yang és mtsai. (2011) összehasonlította az orális MBP és a beöntés MBP hatékonyságát a NaP-vel a fejlett nőgyógyászati laparoszkópos eljárásokban, nagyon szigorú kizárási kritériumok nélkül. Például elhízással járó esetek, korábbi műtétek története és bonyolultabb laparoszkópos műtétek (például endometriózis kivágása presacralis neurectomiával vagy anélkül) mind bekerültek a vizsgálatba. A korábbi szakirodalomnak megfelelően a sebészek műtéti terének értékelése nem mutatott különbséget a két csoport között (kitűnőnek vagy jónak minősítették az orális MBP-ben szenvedő betegek 85% -ánál és 91% -nál a beöntési csoportnál), ami hasonló műtéti időt és nehézséget eredményezett. Az orális MBP csoportban a betegek lényegesen kellemetlenebb élményről számoltak be, mint a beöntés MBP csoportban a hasi duzzanat, émelygés és szédülés tünetei. Közülük sokan kijelentették, hogy ha ismét műtéti eljáráson kell átesniük, akkor más preoperatív bélkészítési típust választanak [11].
A beöntéssel történő előkészítés nem tűnik hatékonyabbnak, ha összehasonlítjuk az éhezéssel. A nőgyógyászati laparoszkópos műtétekben az MBP orális adagolás vagy beöntés formájában történő alkalmazása nem javítja a műtéti terület intraoperatív vizualizációját és a bélkezelést sem. Ez vonatkozik azokra az esetekre is, amikor egy nagy méhet el kell távolítani, vagy azokra a betegekre, akik magasabb BMI-vel rendelkeznek. Ezzel szemben a betegek általános kényelmetlensége várhatóan sokkal kisebb lesz, ha az éhezés a preoperatív BP típusa, összehasonlítva azokkal a betegekkel, akik valamilyen MBP formában - szájon át vagy beöntésen - esnek át [12].
3.2. Bélkészítés a hüvelyi műtét előtt
Tudomásunk szerint csak négy randomizált kontrollvizsgálat van, amely a hüvelyi műtét előtti BP alkalmazását vizsgálja (2. táblázat).
2. táblázat
Tanulmányok, amelyek értékelik a bélkészítmény alkalmazását a hüvelysebészetben.
| Ballard és mtsai. [14] | MBP-sós beöntés (75) | Nincs MBP (75) | Nincs különbség a sebészek által a műtéti terület értékelésében Nincs különbség a vérveszteségben Magasabb éhségfájdalmak, hasi görcsök, hasi teltség és puffadás, valamint a betegek elégedettségének csökkenése az MBP csoportban |
| Adelowo és mtsai. [13] a | MBP-orális magnézium-citrát + NaP beöntés (71) | MBP-NaP beöntés (77) | Nagyobb betegek általános kényelmetlensége és negatív preoperatív mellékhatások, például hasi görcsök vagy fájdalom, puffadás vagy duzzanat, zavartság, gyengeség, szédülés és széklet inkontinencia az orális és rektális MBP csoportban A műtéti terület jobb átfogó értékelése a kezdeti port elhelyezésekor a kombinált MBP csoportban. Nincs különbség a műtét végén A méh jobb megjelenítése a kombinált MBP csoportban Nincs szignifikáns különbség a csoportok közötti adnexális struktúrák megjelenítésében Nincs különbség az első bélmozgásban vagy a flatus kezdeti átjutásában |
| Deng és mtsai. [15] | MBP-NR (60) | Nincs MBP (60) | A sebészeti tér székletszennyezésének magasabb aránya az MBP csoportban Magasabb hányinger, hányás, hasi feszülés, fáradtság és szívdobogás az MBP csoportban |
| Tayyab és mtsai. [16] | MBP-2 sós beöntés (30) | Nincs MBP (30) | Nincs különbség a posztoperatív hányingerben, hányásban és anális irritációban |
MBP = mechanikus bélkészítés; NaP = nátrium-foszfát. az apikális prolapsus laparoszkópos vagy robotsebészeti korrekciója.
Ballard és mtsai. tanulmányozta a sebészek intraoperatív értékelését, valamint a betegek elégedettségét. A nőket 2 csoportra osztották, az egyik MBP-t kapott két fiziológiás sós klizmával, a másik pedig a műtét előtt éjfél után nem kapott semmit per os. A nők hüvelyi prolapsus műtéten estek át, csúcsszuszpenzióval és hátsó colporrhaphiával. A beöntési csoportban a nők kényelmetlensége szignifikánsan magasabb volt, az éhség, a gyengeség, a hasi duzzanat és az anális irritáció volt a leggyakoribb ok, ami statisztikai különbségeket eredményezett a betegek teljes elégedettségében a két csoport között (66% a sóoldatos beöntés csoportban vs. 94 % nincs MBP csoportban, p Cohen SL, Einarsson JI Mishra R., Fronek JP, szerkesztők. A mechanikus bélkészítés szerepe a nőgyógyászati laparoszkópiában. Felülvizsgálatok a szülészetben és nőgyógyászatban. 2011; 4 (1): 28–31. [PMC ingyenes cikk] [PubMed] [Google Tudós]
- Preoperatív bélkészítés minimálisan invazív és hüvelyi nőgyógyászati műtétben
- Minimálisan invazív háti dekompresszió-stabilizáló műtét túlsúlyos betegeknél és
- Pilonidális cisztektómia műtét előkészítése, helyreállítása, gondozása
- Műtétek előkészítése - nők; s Egészség; Sebészeti Központ
- Áttekintő cikk az elhízás, a bariatrikus műtét és a gyulladásos bélbetegség kapcsolatáról