Pszichoszociális stressz és hasi fájdalom serdülőknél

Michael A Shapiro

PGY-3 pszichiátriai rezidens, Pszichiátriai Osztály

Mathew L Nguyen

Adjunktus, Gyermek- és Serdülőkori Pszichiátria Osztály, Pszichiátriai Osztály
Floridai Egyetem Orvostudományi Főiskola, Gainesville, FL, USA

Absztrakt

A gyermekek és serdülők szomatikus panaszokon keresztül fejezhetik ki a pszichiátriai tüneteket. Hasonlóképpen, a krónikus szomatikus betegségben szenvedő gyermekek valószínűleg pszichiátriai következményeket fognak tapasztalni. Három olyan serdülőről számolunk be, akiket az általános gyermekgyógyászati ellátásokra hasi fájdalom és/vagy hányinger és hányás miatt negatív orvosi munkával végeztek. Mindegyik esetben egyértelmű pszichoszociális stresszor volt nyilvánvaló. Lehetséges, hogy a világos orvosi okok nélküli szomatikus tünetek tükrözhetik a pszichoszociális stresszt, de nehéz felismerni, hogy a pszichoszociális kérdések megelőzték-e a szomatikus panaszokat, vagy azok következményei voltak-e. A pontos diagnózis felállítása nehéz, és egy ilyen témának a betegekkel és családtagjaikkal való tördelése kényes kérdés. További kutatásokra van szükség a megfelelő szűrési eszközök meghatározásához azoknak az eseteknek az azonosításához, amelyekben a pszichoszociális stressz releváns szerepet játszhat a tünetek megjelenítésében, valamint az ilyen esetek esetleges kezelési módozataival.

Bevezetés

Minden ötödik gyermek és serdülő mentális betegségben szenved. 1 A hatékony kezelések rendelkezésre állása ellenére a tünetek első megjelenése és a kezelés első igénybevétele közötti késedelem hosszú és költséges lehet, és más kísérő mentális betegségek kialakulásához vezethet 2, valamint számos súlyos társadalmi és interperszonális következményhez, beleértve a iskola, rossz társak közötti kapcsolatok, alacsony önértékelés és alkohol- vagy drogfogyasztás. 2 Sajnos a becslések szerint a mentális betegségben szenvedő gyermekek és serdülők közül csak minden ötödiket diagnosztizálnak és kezelnek évente. 2 Ennek egyik lehetséges oka az, hogy a mentális betegségek gyakran eltérnek a fiatalkorúaktól, mint a felnőttkorban, ami megnehezíti a diagnózist. A szubjektív szomorúság vagy aggodalom érzése helyett a gyermekek és serdülők más módon is kifejezhetik érzelmeiket, például ingerlékenység, zavaró magatartás, iskolai megtagadás, alvási nehézségek, gyenge koncentráció, étvágy- vagy étkezési szokások megváltozása és homályos fizikai panaszok, például gyomorfájdalmak és fejfájás. 3 Így a gyermekek és serdülők pszichiátriai betegségei kezdetben szomatikus panaszként jelentkezhetnek.

A kérdést bonyolítja, hogy a krónikus betegségben szenvedő gyermekeknél nagyobb a szorongás és a depresszió aránya, mint az orvosi betegséggel nem rendelkező gyermekeknél. 4–6 A krónikus betegségben szenvedő gyermekeknél háromszor nagyobb az esélye annak, hogy pszichiátriai betegség alakul ki, mint más gyermekekben. 7 A krónikus betegségben szenvedő gyermekek általában félelmet, szorongást, depressziót, ingerlékenységet, haragot és bűntudatot éreznek betegségük miatt. 6,8 Ezért gyakran nehéz felismerni, hogy a szomatikus panaszok reprezentálják-e a már meglévő pszichiátriai betegségeket, vagy a pszichiátriai tünetek később alakulnak ki egy tényleges szomatikus betegségre reagálva. Mindkét esetben foglalkozni kell a mentális egészséggel azoknál a gyermekeknél, akiket krónikusan értékelnek vagy szomatikus panaszok miatt kezelnek. Csak a fizikai panaszok kezelése a mentális egészségi kérdések figyelembevétele nélkül felesleges és túlzott diagnosztikai vizsgálatokhoz és potenciálisan káros gyógyszerek alkalmazásához vezethet, valamint elhanyagolhatja a beteg általános egészségi állapotának és közérzetének egy fontos szempontját.

Ebben a cikkben három olyan esetet mutatunk be, amikor az általános gyermekgyógyászati ellátásba befogadott serdülők fizikai panaszokkal rendelkeznek, azonosítható orvosi ok nélkül. A betegek szülei hozzájárultak a testi panaszaikhoz kapcsolódó esetleges pszichiátriai tünetek értékeléséhez.

1. eset

Kezdetben iv. Folyadékokra helyezték, és szükség szerint napi Prevacid és Zofran alkalmazásával kezdte. Hasfájása minimális volt, hányás kétszer-háromszor fordult elő a kórházi kezelés alatt. A beteg hányingere javult, és elkezdte tolerálni a szájon át történő bevételt. A gyermekgyógyászok „émelygés, hányás és hasi fájdalom” diagnózisával bocsátották ki, és utasítást kapott, hogy járóbetegként kövesse nyomon. A pszichiátriai szolgálat depressziós rendellenességet diagnosztizált, amelyet másként nem határoztak meg (NOS), és a kórházi kezelés során akut pszichiátriai beavatkozást nem jeleztek. Arra ösztönözték, hogy kövesse a járóbeteg bánati tanácsadást.

2. eset

A beteg egy 13 éves nő volt, akit étkezés után kétéves kórházi kórelőzettel vettek fel az általános gyermekgyógyászatra. A hányás havonta kétszer, szinte minden napra fokozódott, egyre súlyosbodva az elmúlt hónapokhoz képest. Tudott enni húst, búzakenyeret és tiszta folyadékokat, de különben nehézségei voltak mind a szilárd, mind a színes folyadékkal szemben. A felvételt megelőző két hétben a páciensnek csökkent étvágya volt, és állítólag hat kilót fogyott. A beteg tagadta a hasi fájdalmat, émelygést, reflux tüneteket vagy vírusos tüneteket. A beteg időszakos székrekedést jelentett. A beteg kipróbálta a Phenergan-ot, a Zantac-ot, a Maalox-ot és a Tums-ot, amelyek közül egyik sem segített. Kezdetben intravénás (IV) folyadékokra helyezték, és szájon át semmit sem kaptak. A kórházi kezelés során elvégzett felső GI endoszkópos sorozat normális volt. Más vizsgálatok, köztük a pajzsmirigy működésének vizsgálata, a májenzimek és az elektrolitok, szintén normálisak voltak.

Kórházi kezelése során IV-ét abbahagyták, és arra bátorították, hogy tolerálja az orális bevitelt. Szinte minden étkezés után nem véres, nem epehányás volt, ami a kiürüléséig tartott. A gyermekgyógyászat „megoldhatatlan hányással” bocsátotta ki, és egy hét múlva időpontot rendeltek a gyermek GI klinikára. A pszichiátriai szolgálat depressziós rendellenességet, NOS-t diagnosztizált a betegnek, akut pszichiátriai beavatkozást nem végeztek. A beteget nem érezték közvetlen veszélynek, és a beteget és az anyát arra bíztatták, hogy folytassák heti járóbeteg-pszichológus kinevezéseiket.

3. eset

A beteg 14 éves nő volt, akit krónikus hasi fájdalmak, hányinger és hányás miatt többször is felvettek az általános gyermekgyógyászatra. Ezek a tünetek nyolc hétig voltak jelen, és hányás jelentkezett közvetlenül étkezés után, és naponta akár hatszor is. A beteg egy 20 kilós súlycsökkenésről is beszámolt az elmúlt hónapban. Azt mondta, hogy a hasi fájdalom állandó volt, és nehézségeket okozott a koncentrációnak - képtelen volt iskolába járni vagy barátaival szocializálódni. Jó étvágyról számolt be ez idő alatt, de csak a folyadékot volt képes elviselni. A tünetek krónikusnak és relapszusosnak/remitálónak tűntek, mivel ezeket a tüneteket évente kétszer-háromszor észlelték, mindegyik epizód pár hónapig tartott és spontán megszűnt. Zofrannal, Phenergan-nal és Compazine-nal kezelték, ami enyhítette a hányingert, de a hányást nem. Az orvosi értékelés magában foglalta az epe-felvételt, a kolonoszkópiát, a gyomorürítést, az ultrahangot és a hasi CT-vizsgálatot, amelyek mind a normális határokon belül voltak. A felső endoszkópia duodenális eróziókat mutatott. A kórelőzménye jelentős volt a fiatalkori rheumatoid arthritis szempontjából.

A depresszió vagy a szorongás, valamint az émelygés és hányás pszichiátriai összetevőinek értékeléséhez pszichiátriai szolgálatokkal konzultáltak. A depresszió tekintetében a beteg arról számolt be, hogy „ideges” volt a tünetei miatt. Bűntudatról számolt be, amiért nem tud otthon segíteni egy neurológiai rendellenességgel rendelkező fiatalabb testvér gondozásában. Tagadta az anhedóniát, de azt mondta, hogy hasi fájdalmai miatt képtelen volt olyan dolgokat megtenni, amelyeket kellemesnek talál. Jelentette az energiacsökkenést, és korábban már gondolta, hogy „nem akar folytatni”, de tagadta a jelenlegi öngyilkossági gondolatokat, szándékot vagy tervet. Arról is beszámolt, hogy aggódik a tünetei meddig tartanak. Aggódott a családja miatt, és hogy nincs elég segítsége otthon. Nehezen aludt, és aggódott, hogy valaki betör a házba. A beteg tagadta a rémálmokat, a pánikrohamokat, a szerekkel való visszaélést, valamint a mánia vagy a pszichózis jeleit vagy tüneteit. Tagadta a bántalmazás történetét. A beteg apja fizikailag bántalmazta az anyát, és nemrég elhagyta a családot.

A betegnél generalizált szorongásos rendellenességet és depressziós rendellenességet (NOS) diagnosztizáltak. A hangulat és a szorongás tüneteinek kezelésére naponta 5 mg citalopramot javasoltunk szájon át. Járóbeteg-terápiát is javasoltunk a szorongás és a depresszió kezelésére, valamint a lehető leghamarabb visszatérés az iskolába. Az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal fekete doboza 9 figyelmeztette az antidepresszánsok gyermekeknél és serdülőknél történő alkalmazásáról, ami fokozott öngyilkossági gondolatokhoz vezetett, és mivel a betegnek nem volt ambuláns pszichiátriai nyomon követése, ezért a citalopramot még nem kezdték el. A beteget és családját arra bíztatták, hogy keressenek járóbeteg pszichiátriai utókövetést. A hasi fájdalom diagnózisával felmentették a gyermekorvosi szolgálattól, és gyermekgyógyászati GI klinikán kellett volna nyomon követni.

Összegzés és vita

Három olyan esetet mutattunk be, amelyekben a serdülők hasi fájdalom, hányinger és hányás miatt fekvőbeteg-kórházba kerültek, ismert orvosi okok nélkül. Az átfogó orvosi vizsgálatok nem mutattak egyértelmű azonosítható orvosi etiológiát. Mindhárom esetben azonban kiderült egy egyértelműen azonosítható pszichoszociális stresszor, amely érzékelhetően szorongást, depressziót vagy mindkettőt okozhat. A három beteg egyikén generalizált szorongásos rendellenességet diagnosztizáltak, mindháromnál depressziós rendellenességet, NOS-t (klinikailag jelentős depressziót, amely nem felel meg a súlyos depressziós epizód DSM-IV kritériumainak). 10.

Gyermekeknél és serdülőknél a mögöttes orvosi ok nélküli szomatikus tünetek szorongást vagy depressziós rendellenességet jelenthetnek. 3,6,8,11–14 Ismeretes összefüggés van a krónikus hasi fájdalom és az érzelmi zavar között gyermekeknél és serdülőknél, 3,11,14 kifejezetten szorongásos rendellenességek között. 14 Tanulmányok egyértelműen kimutatták, hogy a depresszióban szenvedő gyermekek inkább fájdalomra panaszkodnak, mint pszichológiai tünetekre, 6,12,13, és hogy a szomatizáció gyakoribb lehet lányoknál és fiatalabb gyermekeknél. 15–18

A pszichoszociális stresszorok azonosítása a beteg és a család számára döntő lehet a tünetek magyarázatában és a kezelés testreszabásában. 3,19 A teljesen optimalizált kezelés magában foglalja a pszichoszociális és viselkedési technikákat a szorongás kezelésében; ezért a pszichiátriai tünetek 14,20 és a szomatikus tünetek nem valószínű, hogy teljesen megszűnnek, ha a mögöttes pszichiátriai rendellenességgel nem foglalkoznak. 14

Ha megkísérli a pszichiátriai diagnózissal szembesíteni a pácienseket, a betegek vagy a szülők úgy érezhetik, hogy tüneteik nem valósak, „mind az eszükben vannak”, vagy hogy orvosilag nincs semmi baj. 3 Ezért gyakran az orvosokra hárul az a feladat, hogy megfelelően megvizsgálják az ilyen problémákat, és költséghatékony és megfelelő beutalókat készítsenek. 3

Végül, nem minden olyan beteg esetében, aki orvosilag megmagyarázhatatlan hasi fájdalommal rendelkezik, nyilvánvaló pszichiátriai rendellenességek vannak, és helytelen lehet azt feltételezni, hogy mögöttes pszichiátriai betegség áll fenn alátámasztó bizonyítékok nélkül. 3 Ha azonban a gyanú szerint a pszichoszociális stresszor vagy egy érzelmi összetevő a szomatikus tünetek egyik fő kiváltó oka, a tanulmányokban többféle értékelést alkalmaztak a pszichiátriai tünetek kiszűrésére, nevezetesen a Gyermekek tüneteinek jegyzékét 3–12 éves korig, valamint a Youth Report 13-18 éves korig

Összefoglalva: a fizikai tünetek és a pszichológiai tényezők gyakran együtt élnek, és olyan komplex módon kapcsolódnak egymáshoz, amelyeket jelenleg még nem teljesen értenek. Nem világos, hogy van-e ok-okozati összefüggés, de biztos lehet azt mondani, hogy azok a serdülőkorú betegek, akik krónikus szomatikus panaszokkal jelentkeznek, azonosítható orvosi okokkal vagy anélkül, nagyobb valószínűséggel szenvednek jelentős szorongást vagy depressziót, vagy jelenleg pszichoszociális vagy környezeti stresszorok. A kezelőorvosnak vagy a csapatnak ügyelnie kell a megfelelő szűrésre.

További kutatásokra van szükség a szorongás és a hangulati rendellenességek előfordulási gyakoriságának megállapításához azoknál a gyermekeknél és serdülőknél, akik orvosi betegségeket vagy szomatikus panaszokat keresnek. Továbbra is bizonytalan, hogy ezek a betegek már szorongásban vagy hangulati rendellenességben szenvednek-e, amikor a kezelésre jelentkeznek, ami valójában hozzájárulhat a tüneteikhez, vagy ha az orvosi betegségek diagnosztizálása és kezelése során idővel pszichiátriai következmények alakulnak ki. Ennek a folyamatnak a megértése tovább segít a gyermekek és serdülők pszichiátriai tüneteinek diagnosztizálásában, kezelésében és ideális megelőzésében. Fontos lesz további kutatások során a megfelelő és ajánlott kezelési lehetőségek meghatározása a szomatikus és pszichiátriai tünetekkel küzdő betegek számára, mivel ezek a jelek szerint jelenleg nagyon korlátozottak.

Közreműködői információk

Michael A Shapiro, PGY-3 pszichiátriai rezidens, Pszichiátriai Osztály.

Mathew L Nguyen, adjunktus, Gyermek- és Serdülőkori Pszichiátria Osztály, Pszichiátriai Osztály
Floridai Egyetem Orvostudományi Főiskola, Gainesville, FL, USA.