A végbél sérülése

A rektális sérülések leggyakrabban a hüvelyi méheltávolításkor, vagy rosszindulatú daganat vagy endometriózis miatt elhúzódó hátsó zsákutcában fordulnak elő.

Kapcsolódó kifejezések:

Fistula
Colostomia
Medence
Boncolás
Perforáció
Medencetörés
Végbél
Prostatectomia

Letöltés PDF formátumban

Erről az oldalról

RECTAL TRAUMA

ETIOLÓGIA

A behatoló trauma a végbél trauma leggyakoribb oka, a végbél sérüléseinek legalább 95% -át teszi ki (26-1. Táblázat). A belvárosi kórházakban a vastagbél és a végbél perforációinak 70% -át a lövés okozta sebek okozzák. A sörétes puskagombák kevésbé valószínű, hogy károsítják a végbelet, mivel a fenék vagy a hasfal behatolása során a sebesség csökken. A kismedence és a fenék durva sebei a jégcsípések vagy tűsarkú tűk miatt kis rektális perforációkat eredményezhetnek, amelyek könnyen figyelmen kívül maradhatnak.

A tompa trauma miatt másodlagos végbélperforáció sokkal ritkábban fordul elő városi területeken, a vastagbél sérüléseinek csupán 4% -át teszi ki. Ezeket a sérüléseket is nehezebben lehet diagnosztizálni. Ilyen például egy gépjármű-baleseti beteg, aki a medencét összezúzva szenved, a végbélbe behatoló csonttüskékkel. Ezek a sérülések észrevétlenek maradhatnak a hatalmas kismedencei vérzés és a hólyag sérülései miatt. Másrészt a motorkerékpár balesetek áldozatai rángathatók a járdára, ami nyilvánvaló súlyos perineális vagy záróizom sérüléseket okozhat, jelentős szövetrombolással. A járóképes sérülések okozta sérülések súlyos anorectalis hasadásokat okozhatnak, de ilyen trauma viszonylag ritka (1%). A bűncselekményekkel járó szexuális erőszak miatt bekövetkezett sérülések nem gyakoriak. A rektális idegen testeket a teljesség kedvéért felsoroljuk, de egy másik fejezetben részletesebben tárgyaljuk őket.

A diagnosztikai eljárások során néha jatrogén sérülések fordulnak elő, például endoszkópia vagy bárium beöntés. A kismedencei műveletek, például a radikális prosztatektómia, a prosztata biopszia vagy a nőgyógyászati beavatkozások során előforduló jatrogén perforációk nem gyakoriak, valódi előfordulásuk ismeretlen. Beszámoltak a végbél perforációjáról a csípőtörés belső rögzítése során.

Rektovaginális és Rectourethralis sipolyok

Előfordulása

A radikális prosztatektómia során végbélkárosodás tűnik a sebészeti RUF kialakulásának fő kockázati tényezőjének. Egy több intézményt átfogó vizsgálat során a végbélkárosodás előfordulása a RARP során 0,17% volt (6650-ből 11), 72,3% -ot (11-ből 8) intraoperatív módon azonosítottak. A RARP-ből származó rektális sérüléssel rendelkező betegek 36,4% -ánál (11-ből 4) végül kialakult RUF. 64 Régebbi esetsorokban a végbélkárosodás incidenciája a későbbi RUF kialakulásával 1–3,6% feletti volt a nyílt vagy laparoszkópos radikális prosztatektómiánál, míg a perineális prosztatektómiánál legfeljebb 11%. 61,65–68,69

Ha a végbél sérülését a prosztatektómia idején felismerik és jól kezelik, az RUF kialakulása viszonylag ritka. Az RARP-n átesett betegek között az RUF ezt követően a végbél sérüléseinek 100% -ában (3-ból 3) alakult ki, amelyeket nem intraoperatív módon azonosítottak, és 12,5% -ban (8-ból 1), amelyeket a kezdeti műtét idején felismertek. A legtöbb, műtét közben felfedezett sérülést aprólékos egy- vagy kétrétegű lezárással kell kezelni, fedéllel, valamint vízzáró vesicourethralis anastomózissal, majd katéterelvezetéssel. A nagyobb végbélsérülések átmeneti székletürítést igényelhetnek.

A prosztatarák primer brachyterápiájának hátterében az RUF előfordulása 0,4-0,8%. Ha a brachyterápiához külső sugárterápiát adnak, az előfordulás 2,9% -ra nő. Az olyan terápiák mentési környezetében, mint a krioabláció vagy a mentő külső sugárterápia, előfordulási gyakorisága egyes sorozatokban akár 9% -ra is emelkedhet. 70–76 Ezen túlmenően a végbélbiopszia az elsődleges ablatív terápiák után a RUF képződésének másik lehetséges kockázata (3,7%), és lehetőség szerint kerülni kell. 77

Perineális prosztektektómia

Rektális sérülés

A végbélkárosodás az összes prosztatektómiás megközelítés jól elismert kockázata. Bár a régebbi vizsgálatok a végbél sérülésének kockázatáról számoltak be, a perineális megközelítés akár 11% -os is, újabb kutatások szerint 1-6% -os előfordulási gyakoriság tapasztalható sebészek kezében. 32, 35, 36 A végbél sérülésének megnövekedett kockázata az RPP-vel az RRP-vel szemben annak tulajdonítható, hogy a prosztata kezdeti expozíciója a végbél és a prosztata közötti síkban történő boncolást igényli. A rektális sérülések a művelet korai szakaszában fordulnak elő leggyakrabban a rectourethralis izom megosztásakor és a hátsó súlyozott övvisszahúzók elhelyezése során. A műtéti sík pontos figyelembevételével és az övvisszahúzók körültekintő elhelyezésével az ilyen sérülések a legtöbb esetben elkerülhetők. Ha rektális sérülést észlelnek, a műtéti teret bőségesen meg kell öntözni, és a hibát két-három nem átfedő varratvonalban kell lezárni, abszorbeálható monofilszal. A műtét után a beteget 3 napig tiszta folyékony étrenden tartják, és széles spektrumú, anaerob lefedettségű antibiotikumokkal kezelik. A rektális Penrose-lefolyó elhelyezhető a gáz kiürítésének elősegítése érdekében.

Alternatív megoldásként ajánlott a napi anális dilatáció, hogy megakadályozzák a nyomás felhalmozódását a javítási helyen. Az ilyen intézkedések hatékonyságát azonban még bizonyítani kell. Általában nincsenek káros következményei a végbél sérülésének, amelyet a műtét során azonosítottak és megfelelően kezeltek. Nagyon nagy végbélszakadással, durva ürülékkel, előzetes kismedencei besugárzással vagy immunhiányos kórelőzményben szenvedő betegeknél a lehetséges recto-urinalis fistula megelőzésére divertáló kolostomia látható.

A LAPAROSZKÓPOS ROBOT-TÁMOGATÁSÚ RADIKUS PROSTATEKTIKÁT KÖVETŐ KOMPLIKÁCIÓK

Scott M. Gilbert, orvos, David P. Wood, az urológiai sebészet szövődményei (negyedik kiadás), 2010

Rektális sérülés

Elismert rektális sérülés esetén a hiba elsõsorban kétrétegû zárással (futó belsõ nyálkahártya záródással, amelyet megszakított imbrikáló Lembert-varratok rétege erõsít meg) követhet, majd konzervatív megfigyeléssel, egészséges, nem besugárzott szövet jellemzésével, magas a gyógyulás valószínűsége. Jelentős kiömlés vagy szennyeződés a végbél sérülését követően, vagy ha a szövetet korábban besugározták, átmeneti átirányító kolosztómiát kell fontolóra venni. A fel nem ismert sérülések jelentős kezelési problémát jelentenek, és egy rectourethralis fistulát eredményezhetnek, amely késleltetett hátsó sagittalis helyreállítást igényel (York-Masson).

SZERZETT ANORECTALIS ZAVAROK

Casey M. Calkins, MD, Keith T. Oldham, Ashcraft gyermeksebészeti műve (ötödik kiadás), 2010

RECTAL TRAUMA

A rektális trauma gyermekgyógyászati betegeknél általában a két mechanizmus egyikével történik. Az első egy behatoló trauma egy véletlen megrongálódási sérülés vagy esetenként egy lövés után (38-7. Ábra). A második, és gyakoribb, szexuális bántalmazás következménye. Az anorectum vagy más műszerek digitális vagy péniszbe való behatolása vérzést vagy véraláfutást okozhat. A leggyakoribb klinikai megjelenés a végbélnyílás krónikus csillagcsípése, ödémával (38-8. Ábra).

A perianalis condylomata gyakori következmény a szexuális visszaélés eseteiben. Gondos kikérdezés során kiderülhet, hogy a közvetlen család férfitagjának hímvesszője van. Azonban a húgycsőben humán papillomavírust hordozó férfiak 25% -ának nincs külső bizonyítéka a vírusra. 46

A végbél véletlen sérülését szenvedő beteget általában közvetlenül az eset bekövetkezése után látják. A sérülés mechanizmusának pontos és következetes története kritikus. Szexuális bántalmazás gyanúja merül fel, ha kiderül a sérülés mechanizmusának inkonzisztens története. Csakúgy, mint a szexuális bántalmazás egyéb formái, beleértve a női nemi szervek behatolását vagy a férfi betegek manipulációját, a félelem, a megtorlás fenyegetése vagy a bűntudat miatt gyakran nehézségekbe ütközik a megfelelő előzmények megszerzése az áldozattól. A végbél megmagyarázhatatlan sérüléseit az ellenkező bizonyításáig a szexuális bántalmazás megnyilvánulásának kell tekinteni, és a megfelelő szociális szolgálatokon keresztül meg kell vizsgálni. 47-49

Az akut traumás rektális sérülést szenvedő gyermeket a kapcsolódó kényelmetlenség miatt gyakran nehéz megfelelően megvizsgálni. Idegen tárgy behatolása impalációval általában rektális vizsgálatot és sigmoidoszkópiát igényel általános érzéstelenítésben. Retrográd urethrogramot és/vagy ürítő cystouretográfiát kell készíteni, ha húgycső- és/vagy hólyagkárosodás gyanúja merül fel. Bár éber állapotban megvizsgálható egy szexuálisan bántalmazott gyermek, akinek vagy kondilómái vannak, vagy krónikusabb jellegű szakadásai vannak, inkább általános érzéstelenítéssel vizsgáljuk a gyermeket, hogy teljes körűen felmérhessük a sérülés természetét és mértékét, és folytathassuk szükség esetén műtéti kezeléssel. Fényképek készülnek, hogy dokumentálják a megállapítások mértékét gyógyszeres célokra.

A behatoló rektális sérülések kezelése gyakran eltérítő kolosztómiát igényel. 50 Bizonyos esetekben azonban az elsődleges javítás székletelterelés nélkül biztonságosan elvégezhető. 51,52 Ha kétségei vannak, mindig el kell terelni a székletáramot, hogy elkerüljük a perineális szepszis következményeit az anorectalis sérülés kijavítása után. Általában az izolált intraperitoneális rektális sérülések elsődleges javítással kezelhetők. Az extraperitoneális végbél proximális kétharmadának és az elérhető disztális egyharmad sérülései javítással és szelektív székleteltereléssel kezelhetők. Az elérhetetlen vagy súlyos disztális extraperitoneális végbél sérüléseket székleteltereléssel és presakrális elvezetéssel kell kezelni. 53 A disztális végbél és az anális csatorna akadályozható sérülései kijavíthatók azzal a szándékkal, hogy újra közelítsék a mögöttes záróizom-izom mechanizmust és a fedõ nyálkahártyát. Amikor a sérülés teljes vastagságú, a székletet el kell terelni. Ha a széklet elterelésére van szükség, akkor a kolosztómiát lezárják, miután kielégítő gyógyulást bizonyítottak.

A szexuális bántalmazás elváltozásainak kezelése magában foglalja a bántalmazás megszakítását, ami megkövetelheti a gyermek eltávolítását az otthoni környezetből. Azonnali konzultáció a gyermekvédelmi szolgálatokkal vagy a helyi megfelelővel kötelező. A szexuális zaklatás áldozatában, akinek a végbél falán felfelé terjedő akut hasadása van, ritkán van szükség eltérítő kolosztómiára, mert ezek a hasítások általában nem teljes vastagságúak. Azonban a teljes vastagságú sérüléssel járó betegeket javítással és a colostomia elterelésével kell kezelni. Ha jelen van, a condylomata kezelése a betegség mértékétől függ. Bár a kis elváltozások reagálhatnak a helyi szerek, például a podofillin vagy az imikimod ismételt alkalmazására, a kiterjedtebb elváltozások műtéti eltávolítást igényelnek. Az intralesionális interferon hasznos kiegészítője lehet a kiújulás csökkentésére szolgáló műtéti módszereknek. 54.

A vastagbél és a rektális traumák kezelése és kezelése

Az anorectalis sérülés kezelése

Ha a végbél sérülését digitális rektális vizsgálat vagy a trauma mechanizmusa sugallja, a sigmoidoszkópia kötelező. A sérülés súlyosságától függően kétféle kezelés lehetséges. A végbél falának kisebb sérülései teljes vastagságú perforáció nélkül nem igényelnek további kezelést. A hasüregbe vagy az extraperitoneális térbe történő teljes vastagságú perforációk intravénás antibiotikumokat, débridementet, proximális eltérítést és elvezetést tesznek szükségessé. Ilyen esetekben általában osztott sigmoid kolosztómiát végeznek nyálkahártya fistulával. A rektális sérülés helyét műtéti úton kell lezárni, akár transzanálisan, akár transzabdominálisan, az elterelés idején. A rektális povidon-jóddal történő „kimosódás” előnyét egy prospektív klinikai vizsgálat nem dokumentálta. Ha kimosást hajtanak végre, az anális záróizomzatot meg kell tágítani, és az öntözést alacsony nyomáson kell végrehajtani. Ha ezt az eljárást nem hajtják végre, megnő a további szennyeződés kockázata. Minden rektális sérülés vízelvezetést igényel. Bizonyos esetekben a végbélnyílás mögött egy külön bemetszésen keresztül egy lefolyót helyeznek el. A nagy szetteket vagy csatornákat nem szabad áthaladni az ép rektális falon (70-2. Ábra).

Az anális sérüléseket többnyire a végbél sérüléseihez hasonló mechanizmusok okozzák. A záróizom megszakadása esetén anatómiai rekonstrukciót kell végrehajtani, amint a beteg stabil. A legtöbb sebész egyetért abban, hogy az ideiglenes sigmoid colostomia a súlyos anális sérülések kezelésének része. Az anális trauma szövődményei közé tartozik a záróizom diszfunkciója vagy a hegesedés miatti anális szűkület. Stabil páciensnél endoanalis ultrahanggal értékelhető a záróizom integritása (lásd 70-2. Ábra).

A RADIKUS PERINEÁLIS PROSTATEKTIKA KOMPLIKÁCIÓI

Rektális sérülés

A végbélkárosodás előfordulása radikális perinealis prosztatektómiában 1.

Amikor a központi ín megoszlik, a sebésznek a zsír- és izomrostokon keresztül kell boncolgatnia, amíg a fehér végbél fasciáját a végbél záróizomtól disztálisan azonosítják.

Ezután a sebésznek be kell helyeznie a nem domináns kéz mutatóujját a beteg végbélébe, hogy elősegítse a végbélfal azonosítását, és általában a végbél záróizom és a levator ani alatt könnyen tompa boncolást végeznek, mindkettőt anterolaterálisan visszahúzzák.

A sebésznek optimális expozíciót kell elérnie mindkét izomcsoport visszahúzásával; feszültséget helyezve a végbélre, könnyen azonosítható a rectourethralis ( 43-2. Ábra ). Ezt meg kell határozni, egy derékszögű bilincset kell elhelyezni az izomköteg körül, és az izmot fel kell osztani. Ismét a páciens végbélében található mutatóujj nagy segítség lehet a végbél körülhatárolásában.

Miután a rectourethralis fel van osztva, a tompa boncolás egy sík kialakítására irányul a végbél és a prosztata csúcsa között. A páciens végbélében lévő mutatóujj ebben a szakaszban a legfontosabb, mert a végbél és a csúcs közötti kapcsolat nagyon változó, és a sík nem olyan könnyen fejleszthető, mint az idáig történő boncolás. Ekkor a végbél veszélyeztetett leginkább, és a sebésznek nem szabad szigorúan vizuális jelekre támaszkodnia a sík meghatározásában.

Miután a végbél biztonságosan eltávolodott a csúcs disztális 1,5–2 cm-jétől, a Denonvilliers fascia hátsó rétege bemetszhető, és a végbél könnyen bontható hátul a Denonvilliers fascia két rétege (a „gyöngyház kapui”) között ( 43-3. Ábra ).

A végbél sérülésének másik lehetséges helye a prosztata tövének közelében van, a felső prosztata plexus felvételekor. Óvatosan kell eljárni, különösen akkor, ha a Denonvilliers fascia rétegei nem válnak könnyen szét, amint azt a prosztatagyulladásban szenvedő betegeknél vagy többszörös biopszia után látták.

Ha a végbél megsérül, két rétegben javítható futó 3-0 poligaktin 910 és selyem Lembert varratokkal. A sebet az eljárás végén bőségesen öntözik antibiotikumot tartalmazó öntözőszerrel, és Penrose-lefolyót helyeznek el. A kolosztómiára általában nincs szükség, kivéve, ha a betegnek előzőleg volt sugárzása.

Vastagbél- és rektális sérülések

ESETESÉG ÉS MECHANIZMUS

A vastagbél és a végbél sérüléseinek mechanizmusai a bél falának idegen test általi közvetlen behatolásaként osztályozhatók, mint szúrás vagy lőtt sebek, a bélfal nagynyomású kifújása, mint tompa trauma esetén, vagy devaszkularizációs sérülés, amely a támasztó utálatától függ. bélfodor. A vastagbél sérüléseinek túlnyomó részét átható trauma okozza. A lőfegyverek teszik ki a behatoló vastagbél sérüléseinek 75–90% -át. A vastagbél csak a vékonybél után áll a behatolási traumában megsérült szervek gyakoriságában. A vastagbél sérüléseinek gyakorisága a behatoló traumában más szervekhez viszonyítva a vastagbél méretét és eloszlását tükrözi a hasüregben. Ezzel szemben a tompa vastagbél sérülései ritkák, a hasi sérülésekben szenvedő betegek kevesebb mint 5% -ánál fordulnak elő. Legtöbben nagy energiájú gépjármű-balesetek után fordulnak elő, és a vastagbél falának vagy a mesenterialis avulziók fújási zavaraként jelentkeznek. A rektális sérülések körülbelül 80% -át lőfegyverek, 10% -át tompa trauma, 6% -át transzanalis vagy impalementális sérülések okozzák, és 3% -át transzabdominális szúrt sebek okozzák.

Vastagbél és végbél trauma

II. A sérülés mechanizmusai

Tompa vastagbél/végbél sérülés 1.

Kompressziós erők az intraluminális nyomás növelésével vagy a folyadékkal töltött bél tömörítésével mozdulatlan felületek (pl. csigolyák, medence) ellen hat. Ennek eredményeként a sérülések spektruma a bélfal nyújtásától a teljes vastagságú perforációig terjed.

Lassító erők a bél nyújtását és szakadását okozhatja a rögzítési pontokon (Treitz ínszalagja, az ileocecalis szelep, a phrenocolicus szalag). A sérülések a bélfal szakadásától vagy a mesentéria nyírásától a vaszkuláris ellátás elvesztéséig terjednek a bélszegmensig.

Áthatoló vastagbél sérülések puskás sebek, szúrt sebek, idegen tárgyak általi behúzás és iatrogén okok.