Sigmoid Volvulus: Esetsorozat, az irodalom áttekintése és a jelenlegi kezelés

Duncan Lyons *

*Levelezési cím: Duncan Lyons, 6/3 parti felvonulás, Surfers Paradise, Queensland, Ausztrália.

Fogadott: 2019. november 26 .; Közzétett: 2019. december 09

Absztrakt

A sigmoid volvulus akkor fordul elő, amikor a sigmoid vastagbél hurka megcsavarodik a mesenterium körül, ami gyakran bélelzáródáshoz és székrekedéshez vezet. A sigmoid volvulusban szenvedő betegek alattomos vagy heveny hasi fájdalommal, hasi feszüléssel, émelygéssel és székrekedéssel jelentkezhetnek. A képalkotás elengedhetetlen a sigmoid volvulus időben történő elősegítéséhez, és a radiológusoknak és a sürgősségi orvosoknak tisztában kell lenniük a látszólagos és finomabb eredményekkel. A sigmoid volvuluson egy kis esetsor kerül bemutatásra, amely nem sikerült a dekompresszív sigmoidoscopy segítségével, és módosított Paul Mikulicz művelettel sikeresen kezelhető volt.

Kulcsszavak: Sigmoid volvulus; Hasfeszülés; Felnőttek; Kezelés; Sigmoid reszekció

Rövidítések: SV: Sigmoid Volvulus

Bevezetés

A volvulus egyszerűen fogalmazva a gyomor-bél traktus egy szegmensének torziójára utal (leggyakrabban a vakbél és a sigmoid vastagbél), amely gyakran bélelzáródást eredményez [1, 2]. A sigmoid volvulus (SV) akkor fordul elő, amikor a szigmoid vastagbél (levegőt tartalmazó) hurka megcsavarodik a mesenterium - a sigmoid mesocolon - körül [3]. Amikor a torzió mértéke meghaladja a 180 és 360 fokot, akkor a bél lumen elzáródása és a bél perfúziójának károsodása következik be [4]. Az SV pontos oka ismeretlen, azonban a kockázati tényezők a következők: családi kórtörténet, magas rosttartalmú étrend, intézményesítés, krónikus székletürítés, pszichiátriai betegségek, vastagbél diszmotilitása, korábbi hasi műtétek, cukorbetegség és Hirshprung-kór [5, 6].

Case sorozat

1. eset

Egy 78 éves nőstényt egy magas gondozású idősotthonból utaltak be, majd súlyos hasfeszüléssel járó mentők vitték be. Demenciája volt, ami nagyon megnehezítette a pontos történelem felvételt. Háziorvosa észrevette a hasi feszültséget. A betegnél nem jelentkeztek hasi fájdalom, hányinger és hányás. Becslése szerint a belei több napja nem nyíltak ki. Társadalmi szempontból nem voltak közeli családtagjai, és mivel a beteg nem volt képes arra, hogy orvosi döntéseket hozzon magának, az eljárásokért beleegyezést adott egy felelős személy.

1.ábra: Számított tomográfia has/medence: Túlnyomórészt a szigmabél vastagbélének hatalmas dilatációja az alsó hasban látható átmeneti ponttal és normál kaliberű végbélrel. Ezek a megállapítások összhangban vannak a sigmoid volvulus-szal.

A felvételkor elvégzett fizikai vizsgálat kimutatta, hogy a hasa jelentősen kitágult, amely nem volt gyengéd, és létfontosságú tünetei nem mutattak jelentős rendellenességet. A kezdeti laboratóriumi vizsgálatok nem voltak figyelemre méltók, leszámítva az alacsony káliumszintet. A differenciáldiagnózis ebben a szakaszban ál-obstrukció vagy SV volt. A kezdeti hasi sima film durva vastagbél-duzzanatot mutatott, valószínűleg vastagbélelzáródással. A számítógépes tomográfia (1. ábra) túlnyomórészt a sigmoid vastagbél hatalmas dilatációját mutatta, az alsó hasban látható átmeneti ponttal és egy normál kaliberű végbélrel. Ezek a megállapítások összhangban állnak az SV-vel. Az általános sebészi csoportba vették fel, és kezdetben sikeres dekompresszív, merev sigmoidoscopiával kezelték, amely nem mutatott akadályozó elváltozásokat, és a hasi feszülés nagymértékben csökkent. Egy 25 francia rektális flatus csövet hagytunk in situ.

2. ábra: Hasi sima film: Jelentős gázos kitágulást és kitágult hurkot mutat, amely megfelel a visszatérő sigmoid volvulusnak.

Pár nap alatt kezdetben jól felépült, csökkent a hasi feszülése. A nyomon követett hasi sima film bíztató volt, majd rektális csövét eltávolították. A hasi feszülése azonban rövidesen visszatért, tapintása során gyengéd lett, és ez székrekedéssel kombinálódott. Egy hasi sima film (2. ábra) markáns gázos kitágulást és kitágult hurkot mutatott, amely összhangban van a visszatérő SV-vel. Sikeresen módosított Paul Mikulicz-műtéten esett át (eltér a klasszikus eljárástól, mivel egy tűzőgép segítségével létrehozott közös csatorna létezik). Ezt követően a beteget visszaküldték az idősek otthonába és a közösségbe; jól felépült, és nem tapasztalt semmilyen káros hatást.

2. eset

Egy 54 éves hölgyet a mentők kórházba szállítottak, miután általános tónusos klónusos rohamot tapasztaltak. Felvették az általános orvos orvosaihoz, és vizsgálata során megállapították, hogy durván kitágult hasa van, csendes bélhangokkal, ami az általános sebészeti csoportba történő beutalást eredményezte. A múltban értelmi fogyatékossággal (nonverbális) és demenciával rendelkezik, következésképpen a történelem pontossága kihívást jelent. A beteg tünetei közé tartozik a széklet hányása, a belek nyitva voltak, és bizonytalan ideig kitágult, nem fájó hasa volt. További releváns kórelőzmények közé tartozott a krónikus székrekedés visszatérő pszeudoobstrukcióval, amelyet rengeteg aperientával kezeltek. A páciens egyik lánya az ő Next of Kin volt, aki felhatalmazást kapott arra, hogy orvosi döntéseket hozzon a nevében.

3a. Ábra: Számított tomográfia has/medence: Jelentősen kitágult szigmoid vastagbél látható, amely az alsó középvonalú medencétől a bal felső negyed felé halad. Ezek a megállapítások szigmoid volvulusra utalnak.

A fizikális vizsgálat markánsan kitágult hasat mutatott, amely puha és enyhén gyengéd volt, és bélhangokkal volt jelen. Életjelei mind a normális paramétereken belül voltak. Első laboratóriumi vizsgálata nem volt figyelemre méltó. Úgy vélték, hogy a differenciáldiagnózis potenciálisan egy másik ál-obstrukció, amelynek volvulusa magas a differenciálban. A kezdeti hasi sima film egy durván kitágult vastagbélt mutatott vastagbélelzáródással. A számítógépes tomográfia (3a. Ábra) egy markánsan kitágult sigmoid vastagbélt mutatott, amely az alsó középvonal medencéjétől a bal felső negyed felé nyúlik. Ezek az eredmények SV-re utalnak.

Miután kapcsolatba lépett a beteg Next of Kin-jével, kezdetben dekompresszív, merev sigmoidoscopiával kezelték, amely nem mutatott akadályozó elváltozásokat, és a hasi feszülés látszólag csökkent a hasi sima filmnél. Egy 18 francia rektális flatus csövet hagytunk in situ. Megfeszültsége azonban hamarosan visszatért, és a nyomon követett hasi sima film (3b. Ábra) 3 órával a dekompresszió után egy nagyon kitágult vastagbélt mutatott, amely jellemző az SV-re. Következésképpen a következő napon ismételt dekompressziós, rugalmas sigmoidoszkópián esett át, ami sikeres volt. Egy 28 francia rektális flatus cső maradt in situ. A hasa azonban ismét durván kitágult, és a gasztroenterológiai csoport újabb sikeres dekompresszív, rugalmas sigmoidoszkópiát és a végbél flatus tubus elhelyezését hajtotta végre. Sajnos SV-je ismét megismétlődött, kitágult bélhurokkal a hasi sima filmben (4. ábra). A kitágult has mellett székrekedés volt, és hasi tapintáskor némi fájdalmat érzett. Döntöttek arról, hogy hozzájárulnak a Next of Kin szigmoid colectomiához. Sikeres, módosított Paul Mikulicz-műtéten esett át. Ezt követően a beteget elengedték és a közösségben voltak; jól felépült, és nem tapasztalt semmilyen káros hatást.

3b. Ábra: Hasi sima film: Dekompresszív, rugalmas sigmoidoszkópia.

4. ábra: Hasi sima film: Kiterjesztett bélhurok.

Vita

Az SV a vastagbél volvulusainak leggyakoribb típusa, 50-80 százalékot tesz ki [7]. A fejlett világban (beleértve az Amerikai Egyesült Államokat, Ausztráliát és Európát) az összes bélelzáródás körülbelül 10% -át teszi ki. Az SV azonban az akut vastagbélelzáródás első három okában (3-5%) szerepel [3, 7]. Ezzel szemben azokban az országokban, ahol magas rosttartalmú étrendet fogyasztanak (például Afrikában, Indiában, Latin-Amerikában és a Közel-Keleten), a sigmoid volvulusokból eredő akut bélelzáródások előfordulása akár 54 százalék is lehet [8]. Úgy gondolják, hogy a földrajzi eloszlás összefügg a magas rosttartalmú étrend bevitelével, ami a sigmoid vastagbél és annak mesenteriumának meghosszabbodásához vezet, ami hajlamot eredményez a volvulizációra [9]. Az SV megjelenésének átlagos életkora 70 év [10]. A betegek tipikusan férfiak, intézményesítettek, korábban székrekedésük van, és gyakran neurológiai vagy pszichiátriai betegségben szenvednek [11, 12, 13]. Ezzel szemben néhány tanulmány megállapította, hogy nem volt különbség a nemek szerinti incidenciában [13, 14].

Az SV-ben szenvedő betegek többségében alattomosan jelentkező progresszív hasi fájdalom, hasi feszülés, hányinger és székrekedés jelentkezik [15]. Egyéb tünetek lehetnek: haematochezia, korai hányás és paradox hasmenés. A fájdalom jellemzően állandó és súlyos, a perisztaltika során kólikus komponens van [15]. Az alattomos megjelenés miatt a betegek többsége csak a tünetek megjelenése után három-négy napig jelentkezik [16]. Lehetséges, hogy az SV idős, intézményesített betegekben nem jelentkezik, inkább gondozójuk veszi észre kitágult hasukat és a bélmozgások közötti hosszú intervallumot. A fő vizsgálati eredmények között szerepel a hasi duzzanat (gyakran aszimmetrikus), a tapintásra/ütésre való érzékenység, az őrzés, a peritonitis jelei (ha megrepedtek), és a bal csípőfossa ürítése patognomikus egy SV esetében [17, 18].

Az alábbi kezelésekkel együtt az SV-ben szenvedő betegek gyakran hipovolémiásak és/vagy sokkos állapotban vannak, ezért folyadék újraélesztést, elektrolitkezelést, nasogastricus cső behelyezését/aspirálását és/vagy parenterális táplálást igényelnek [17, 24]. A nem operatív detorziót rugalmas sigmoidoszkópiával és a végbélcső elhelyezését tekintik arany standardnak akut, komplikáció nélküli SV esetén [12, 17, [25, 26]. Némi vita folyik az akut szövődmény nélküli SV arany standardjával kapcsolatban. Egyes szakértők úgy gondolják, hogy az endoszkópos redukció megmenthető azoknál a betegeknél, akik alkalmatlanok a műtétre, míg mások azt javasolják, hogy a műtétet azok számára tartsák fenn, akiknek nem sikerül az endoszkópos redukció, mivel csak a betegek fele fog visszatérni. A komplikáció nélküli SV endoszkópos redukciójának sikerességi szintje 75-95 százalék között mozog, azonban egyes tanulmányok szerint a sikerek aránya mindössze 37% [12, 26, [26, 28]. Azoknál a betegeknél, akiknek a sikeres dekompressziója után nagy a kiújulás aránya, gyakran több nap elteltével fontolóra veszik az intervallíves reszekciót [21].

Következtetés

Az akut sigmoid volvulus olyan diagnózis, amelyet ki kell zárni az akut hasi fájdalommal járó betegeknél. A klinikai kezelés javítható pontos és időszerű diagnózissal. Az állapot felismerésének elmulasztása sigmoid perforációhoz, szepszishez, peritonitishez és halálhoz vezethet. A képalkotás elengedhetetlen a sigmoid volvulus időben történő elősegítéséhez, és a radiológusoknak és a sürgősségi orvosoknak tisztában kell lenniük a látszólagos és finomabb eredményekkel. Ha nem bonyolult, akkor a sigmoid volvulust kezdetben a legjobban rugalmas sigmoidoszkópiával és rektális cső elhelyezésével lehet kezelni. Ha ez nem sikerül, vagy ha a páciensnek komplikált akut sigmoid volvulusa van, sürgősségi műtétre van szükség. A kutatások következetesek az instabil betegek technikájában, sürgősségi középvonalú laparotómiás műtétet javasolnak. Kedvező eredményeket lehet elérni egy módosított Paul Mikulicz-művelet alkalmazásával.

Összeférhetetlenség

Nincs pénzügyi érdek vagy bármilyen összeférhetetlenség.