Modern myoma kezelés az elmúlt 20 évben: Az irodalom áttekintése

1 Nőgyógyászati és Szülészeti Tanszék, Goethe-Egyetem, Frankfurt, Németország

2 Nőgyógyászati, Szülészeti és Nőgyógyászati Onkológiai Klinika, Pius Kórház, Egyetemi Nőgyógyászati Kórház, Carl von Ossietzky Egyetemi Orvostudományi Kar, Oldenburg, Németország

Absztrakt

A myoma, más néven mióma, az emberi faj sajátos jellemzője. Más főemlősöknél nem alakul ki mióma. Sejt szinten a myoma jóindulatú hiperplasztikus elváltozás a méh simaizomsejtjeiben. Vannak érdekes elméleti fogalmak, amelyek összekapcsolják az emberi myomák kialakulását a függőleges helyzetű szülés nagyon specifikus folyamatával és az ebből fakadó, a munka során jelentősen megnövekedett „kitaszító” erők iránti igényrel. A myomas lehet az az ár, amelyet fajunk fizet kétlábú és rendkívül intelligens létünkért. A myomák némi változékonysággal befolyásolják az összes etnikai csoportot és az összes nő körülbelül 50% -át életük során. Míg néhány tünetmentes marad, a myoma jelentős, néha életveszélyes méhvérzést, fájdalmat, meddőséget, szélsőséges esetben ureterelzáródást és halált okozhat. Hagyományosan az összes méheltávolítás több mint 50% -át miómára végezték, ami jelentős egészségügyi terhet jelentett. Ebben a cikkben áttekintjük az elmúlt 20 év fejleményeit az ez idő alatt kialakult több új kezelési stratégia tekintetében.

1. Bemutatkozás

A myoma vagy a mióma a női reproduktív rendszer leggyakoribb jóindulatú daganata, és bár sokan továbbra is tünetmentesek, hatásuk az egyéni jólétre jelentős lehet [1, 2]. Hagyományosan a myoma volt a méheltávolítás fő oka, így ez a műtét világszerte a harmadik leggyakoribb műtéti beavatkozás [3, 4]. Bár a méh eltávolítása végleges megoldást kínál a mióma problémájára, elfogadhatatlan (további) gyermekvállalásra vágyó nők vagy néhány nő számára pusztán pszichológiai okokból. Ennek eredményeként a műtéti myomectomia több mint 100 éve alternatív kezelési lehetőség, eredetileg laparotomia révén, az utóbbi időben pedig minimális invazív technikákkal, például laparoszkópiával vagy hiszteroszkópiával [5].

Bármely műtéti beavatkozás kicsi, de valódi komplikációk kockázatával jár: vérzés, transzfúzió lehetséges igénye, a kapcsolódó HIV és/vagy HCV-fertőzés, a hólyag, a bél vagy az ureter sérülése, ezt követő tapadás-képződés, az érzéstelenítés szövődményei és általában a kórházi kezelés. Ezenkívül a műtét jelentős infrastruktúrát igényel, beleértve az érzéstelenítést is, és továbbra is költséges.

Emiatt az évek során konzervatív megközelítéseket vezettek be, amelyek elkerülik a műtétet, tesztelik, felülvizsgálják, részben elvetik és részben elfogadják, ami a jelenleg rendelkezésre álló kezelési lehetőségekhez vezet, amint azt az 1. táblázat összefoglalja.

Ebben az áttekintésben friss információkat adunk a legfrissebb szakirodalomról, hogy a legkorszerűbb tanácsadást nyújtsuk azoknak a betegeknek, akik szeretnék az összes rendelkezésre álló kezelési lehetőség alapos megvitatását.

Mivel a reproduktív években növekvő életkor, a terhességek számának csökkenése és az első terhesség növekvő kora mind a myoma előfordulásának abszolút növekedéséhez vezet, miközben nő azoknak a nőknek a száma, akiknél a méheltávolítás nem lehetséges; a méhmegőrző beavatkozásokról folytatott viták az elmúlt 20 évben lendületet vettek [6].

Ez később a rendelkezésre álló méhkonzerváló kezelési lehetőségek növekedését eredményezte.

2. Anyagok és módszerek

Irodalomkutatást hajtottak végre a Medline fő forrásként. Először olyan diagnózissal kapcsolatos kulcsszavakat használtak, mint „myoma”, „fibroidok”, „leiomyoma” és „jóindulatú méhdaganatok”, amelyek 5000 és 22000 közötti találatot eredményeztek (2. és 3. táblázat). Összehasonlításképpen: a „mellrák” 337149 találatot eredményez.

Az első dokumentált és ma is elérhető cikket Dr. Thomas Keith 1887-ben publikálta a British Medical Journal folyóiratban: „A supravaginalis méheltávolítás eredményei, megjegyzések a méh mióma régi módszerével és újdonságával” [7]. Lenyűgöző cikk, és csak megalázó élményként ajánlható, tekintve, hogy az orvosi fejlődés mennyire lehet lassú. Ezenkívül a cikk második mondatában 7,1% -os halálozást idéznek különösebb kommentár nélkül. Ezért másrészt rengeteg javulás történt.

Külön érdekesség a téma második cikke, szintén a British Medical Journal kiadványa - a német irodalmat még nem szkennelték. Dr. W. J. Tivy 1888-ból származik „Megjegyzések az apostoli elektromos módszerrel kezelt méh mióma három esetéről” [8]. Az angol szakirodalom már elérhető második cikke az alternatív kezelési lehetőségeket tárja fel.

Az a lelkesedés, amellyel ezt a regényt - és mára nagyrészt elfelejtették - javasolják, történelmi perspektívába helyezi az új kezelési megközelítések bevezetését, és hangsúlyozza valamilyen formai vagy tudományos értékelés szükségességét. Fontos megjegyezni, hogy a leendő véletlenszerű vizsgálat csak az orvosi kutatások színvonalává vált a második világháború után.

A második lépésben a diagnózist és a terápiás kulcsszavakat egyesítették: „myoma kezelés”, „mióma kezelés”. Ezeket a kifejezéseket olyan kifejezésekkel határozták meg, mint a „randomizált vizsgálat”, a „konzervatív”, a „hormonális” és a „műtét”. A rendelkezésre álló cikkek nagy része valójában nem kapcsolódott a témánkhoz vagy az érintett beszámolókhoz. Végső válogatásunk nemcsak randomizált vizsgálatokat tartalmazott, hanem áttekintő cikkeket, megfigyelési tanulmányokat és retrospektív vizsgálatokat is.

A rendelkezésre álló - és mint mindig korlátozott - szakirodalmat, amely kifejezetten leendő randomizált adatokat kínál, a Cochrane Collaboration korábban felülvizsgált. Célunk volt egy kiegyensúlyozott, de klinikailag orientált áttekintés bemutatása, amely a valós adatokra összpontosít, és kapcsolódik a mindennapi tapasztalatokhoz és a sebészeti nőgyógyászok mindennapi gyakorlatában szembesülő döntéshozatali folyamathoz.

3. Eredmények

3.1. Orvosi kezelés

Míg az orális fogamzásgátló tablettákat olyan myomával kapcsolatos tünetek kezelésére használták, mint a vérzés és a dysmenorrhoea, hatásuk általában a menstruációs ciklus elnyomásán/szabályozásán alapul. Az etinil-ösztrogén/progeszteron tartalmú tabletták hatása a myoma növekedésére kevésbé egyértelmű. Kevés szerző említi a myoma méretére gyakorolt hatást. Egyre jobban vizsgálják a hormonok leiomyoma sejtekre gyakorolt molekuláris biológiai hatásait; azonban egyelőre nem jelentek meg közvetlen terápiás következmények. [9, 10].

Ugyanez vonatkozik a széles körben használt levonorgesztrel méhen belüli eszközökre is, a leggyakrabban a Mirena®-t használják. Ismételten a vérzéssel és a dysmenorrhoeaval kapcsolatos tüneteket kezelik, miközben a myoma tényleges mérete nagymértékben változatlan [11].

Így a közelmúltig a konzervatív orvosi kezelés a tünetek kezelésére összpontosított, amely megfelelő egy olyan betegség esetében, amely csak ritkán válik életveszélyessé és hajlamos a menopauza után csökkenni. Ez a megközelítés természetesen nem foglalkozik azzal a problémával, hogy egy potenciálisan nagy mióma méhét további 40 év várható élettartam után 50 évig, amikor ez egyre inkább diagnosztizálatlan komplex szilárd kismedencei daganattá válik, aminek természetesen következményei vannak egy 70 éves korban a 45 éves nőkétől eltérő nők - különösen akkor, ha egy új orvos gondoskodást és felelősséget vállal egy olyan kórtani növekedés figyelemmel kísérésére, amelyet szövettanilag még soha nem értékeltek.

A közelmúltban szelektív progeszteron-receptor modulátorokat (SPRM), például asoprisnilt, uliprisztalt és telapristont értékeltek a méh myomáinak terápiás szereként. [12]. A PEARL I és PEARL II vizsgálatok kimutatták, hogy az ulipristal-acetát nemcsak a myomával társuló vérzést képes szabályozni, hanem a myoma méretének jelentős csökkentését is lehetővé teszi, bár megalapozott vita áll fenn arról, hogy ez a méretcsökkentés valójában mennyire klinikailag jelentős [13].

Míg az uliprisztál-acetát még nem áll rendelkezésre az Egyesült Államokban, Európában jelentős kereskedelmi sikert aratott, ahol Esmya® kereskedelmi néven értékesítik. Ennek a rendkívül innovatív gyógyszernek a sikere nem annyira annak köszönhető, hogy képes csökkenteni a myoma méretét, hanem annak a képességének, hogy számos mellékhatás nélkül képes kezelni a vérzési tüneteket. Az ulipristal-acetát bevezetése után a Gn-RH-analógok alkalmazása a tüneti mióma kezelésére, különösen a mióma okozta jelentős vérzés szabályozására, szinte teljesen megszűnt. Nyilvánvaló, hogy a Gn-RH-analógok ismert hátrányai, vagyis a súlyos menopauza-szerű mellékhatások, valamint a későbbi műtétekre ismert negatív hatások a valós élet orvosi gyakorlatának gyors változásához vezettek [14].

3.2. Sebészeti kezelés

A méheltávolítás és a myomectomia több mint 100 éve a választott kezelés; amióta a műtét biztonságossá és kivitelezhetővé vált. Az Anyag és módszer című történelmi cikkek ezt a tényt hangsúlyozzák. Az elmúlt 20 év során a minimálisan invazív technikák nagyrészt kiszorították a nyílt, laparotomikus eljárásokat. Számos publikált szakirodalom kísérte ezt a technikai folyamatot, tudományos bizonyítékot szolgáltatva a minimálisan invazív megközelítés biztonságáról és fölényéről. A laparotómiát manapság speciális klinikai esetekben és olyan helyeken gyakorolják, ahol a laparoszkópia szükséges technológiája nem áll rendelkezésre.

Ebben az összefüggésben fontos megemlíteni az Egyesült Államokban folytatott szarkóma-morcellációs megbeszélést, amely potenciálisan visszavetheti az évekig minimálisan invazív előrehaladást, és a laparotomia visszatérése miatt megnövekedett mortalitás és morbiditás megismétlődéséhez vezethet. Miközben ellentmondásos bizonyítékok merülnek fel, az alapvető kérdés továbbra is megválaszolatlan és ellentmondásos: Hatással van-e a mechanikus morcelláció az alapjául szolgáló onkológiai betegség biológiai evolúciójára [15–17]? Az Egyesült Államokban jogi okokból bevezetik a táska-morcellációs technikákat anélkül, hogy megfelelő tudományos értékelést adnának szövődményeikről és kiömlésükről. Összességében a teljes morcellációs vita egyértelműen jogi alapon zajlik, és sok hasonlóságot mutat a szilikon implantátumok és az autoimmun betegség között az 1990-es években javasolt asszociációval. A sebészek és a betegek számára nehéz helyzet alakult ki, és a jelenlegi vita következtetése nem látható. Érdekes megjegyezni, hogy az okkult szarkóma lehetősége ritkán merül fel a konzervatív kezelési lehetőségekkel együtt, amelyek definíció szerint egyáltalán diagnózis nélkül hagyják maguk mögött a méhdaganatot [18].

A kulcskérdésekre választ kell adni a myoma és a méheltávolítás műtéte során. Ezeket a 4. táblázat foglalja össze, és a vita részben válaszolunk rá.