Vessen egy pillantást a legújabb cikkekre

Szarkoidózis kombinált vesekárosodással - vesekövek, granulomatosus interstitialis nephritis és akut vesekárosodás

Elena V. Zakharova

Nefrológiai osztályvezető, Botkin Emlékkórház, Moszkva, Oroszország

Ekaterina S Stolyarevich

Nefropatológiai osztály vezetője, Moszkva, Városi Nefrológiai Központ, Oroszország

Absztrakt

A szarkoidózis egy ismeretlen okú szisztémás betegség, amelyet jellemzően nem tüdő granulomák jellemeznek, főleg a tüdőben és az intrathoracikus nyirokcsomókban. A szarkoidózis az extrapulmonalis érintettség széles spektrumával társul, beleértve a vesemegnyilvánulásokat is. Az interstitialis granulomatous nephritis a legjellemzőbb lelet; másik jellemző jellemző a makrofágok kalcitriol hiperaktivitása által vezérelt rendezetlen kalcium homeosztázis miatti vesekárosodás, amely heveny vesekárosodáshoz, nephrocalcinosishoz, nephrolithiasishoz, tubulus diszfunkcióhoz stb. vezet. a kortikoszteroidok a terápia alappillérei. Bemutatjuk az interstitialis granulomákkal és vesekövekkel járó, akut vesekárosodás által bonyolított és kortikoszteroidokkal sikeresen kezelt szarkoidózis esetét.

Kulcsszavak

szarkoidózis, granulomák, interstitialis nephritis, hypercalcaemia, vesekövek, kortikoszteroidok

Háttér

A szarkoidózis szisztémás betegség, amely főleg a tüdőt és az intrathoracicus nyirokcsomókat érinti (75-90%), de számos más szervet is érint, beleértve a bőrt, a szemet, a csontvelőt, a májat, a lépet, az orrot, a torokot, a nyálmirigyeket, az ízületeket, a központi idegrendszert. rendszer, szív, endokrin és gyomor-bél rendszer, valamint vesék is [1,2].

A betegség oka nem ismert - egyelőre egyetlen bakteriális, gomba vagy vírus antigént sem izoláltak következetesen a szarkoidózis elváltozásaiból. A szarkoidózis nem rosszindulatú és nem autoimmun betegség, azonban úgy tűnik, hogy mind a genetikai, mind a környezeti tényezők szerepet játszanak, és feltételezhető, hogy egy azonosítatlan antigénre reagál, annak ellenére, hogy a sejtes immunválasz egyértelműen meghatározott immunológiai cél hiányában lép fel [3- 6].

A szarkoidózis jellegzetes megjelenési formája a noncaseating granuloma, főleg a tüdőben és az intrathoracicus nyirokcsomókban, de a vese interstitiumában is. A szarkoidózis azonban a veseelégtelenségek széles spektrumával jár együtt a granulomatous interstitialis nephritisen túl. A veseelégtelenség előfordulási gyakorisága 23% -tól 48% -ig terjed, a rendellenességek széles spektrumával [1,2,7,8].

A tubuláris diszfunkció gyakran társul mind a hypercalcaemia, mind a granulomatous interstitialis nephritis esetén. Előfordulhat izolált proximális vagy disztális tubuláris acidózis, Fanconi-szindróma, vizeletkoncentrációs hibák vagy metabolikus alkalózis formájában. Az obstruktív uropathia általában a nephrolithiasis miatt következik be. A retroperitonealis fibrózis, a retroperitoneális nyirokcsomók és az ureter, urethral vagy hólyag elzáródása szarkoid bevonásával szintén obstruktív betegséget okozhatnak [9,13].

A granulomatózus angiitis a szarkoidózis ritka szövődménye, és magában foglalhatja a vese artériát; gyakran artériás hipertónia kíséri [12]. A szarkoidózisban a glomeruláris részvétel ritka, bár különféle elváltozásokat írtak le, ideértve a membrános nephropathiát, a fokális szegmentális szklerózist, az IgA nephropathiát és a félholdas glomerulonephritis-t [14,15]. Különböző típusú vese szarkoidózisokról is beszámoltak egymás mellett [7,11,12].

A sarcoidosis vese-, szív-, szem- és neurológiai megnyilvánulásai esetén mindig kezelésre van szükség, tekintettel a végszerv károsodásának jelentős kockázatára [16-18]. Súlyos (> 3,5 mmol/l) vagy tüneti hiperkalcémiában szenvedő betegeknél kezdeti terápiaként intravénás sóhidratációt igényelnek [19]. A specifikus kezelés az alapbetegség kezelésére irányul. A kortikoszteroidok a terápia alappillérei. A legtöbb szerző azt javasolja, hogy a kezdeti dózissal kezdve napi 1–1 mg/kg orális prednizont alkalmazzon a betegség súlyosságától függően. 4 hét kezelés után az adag hetente 5 mg-kal csökkenthető, amíg el nem éri az 5–10 mg napi adagot. A nem kortikoszteroid szereket egyre inkább kipróbálják. Az ilyen szerek elkezdésének általános jelei közé tartozik a szteroidrezisztens betegség, az elviselhetetlen káros hatások, vagy a beteg vágya, hogy kortikoszteroidokat ne szedjen [7,9-12,16,17].

Itt bemutatjuk a kombinált veseelégtelenséggel járó, kortikoszteroidokkal sikeresen kezelt szarkoidózis esetét.

Eset bemutatása

A 39 éves ázsiai férfit a moszkvai Botkin Emlékkórház Nefrológiájára utalták, 2015. szeptember 2.

Fő panaszkodik: általános gyengeség, csökkent étvágy, fogyás, gyakori vizelés és szempír.

Korábbi kórtörténet: kombinált aranyér 20 éves korától, tüdőgyulladás 5 évvel ezelőtt.

Történelem nak,-nek jelenlegi betegség: 2014. februárban megmagyarázhatatlan fájdalmas erythematos roham alakult ki az alsó végtagokon, spontán feloldódva. 2014. márciusán aranyérvérzés miatt műtéten esett át. Mivel ekkor ismétlődött az erythemás rohanás, a következő év során a beteg mellkasi fájdalmat, fejfájást, alacsony fokú lázat, súlycsökkenést, székrekedést, szájszárazságot észlelt és rekedtséget észlelt. A 2014. decemberi járóbeteg-munka megemelte a szérum kreatininszintet, további vizsgálatot nem végeztek.

2015. augusztusában felvették a helyi urológiai klinikára, szérum kreatininszintje 377 µmol/l-ig emelkedett, a vese ultrahangja és a sima urográfia nem obstruktív követ mutatott a bal medencében. Perkután nephrolithotomián és szimultán bal vesebiopszián esett át. A biopsziás mintákat értékelésre küldték a Moszkvai Városi Nefrológiai Központ Nefropatológiai Osztályára.

Vese biopszia: A patológia kiértékelése fénymikroszkóppal H&E, PAS és Masson-trichrome festéssel (1-4. Ábra) 16 egyébként normális glomerulust mutatott. Az intersticiális változásokat diffúz-fokális lymphohystiocytás infiltráció és több nagy granuloma képviselte, epithelioid és óriási, többmagos magvú sejtek alkotják, szignifikáns perifériás lymphoid reakció nélkül. Súlyos intersticiális ödéma és diffúz-fokális intersticiális fibrózis és tubuláris atrófia is megfigyelhető volt. Az artériák és arteriolák egyébként normálisak voltak. Az immunfestés negatív volt az IgA, IgG, IgM, C3 és κ és λ könnyű láncok és fibrinogén szempontjából. Patológiai következtetés: granulomatous interstitialis nephritis.

1.ábra. Nem rohamos granuloma és egyébként normális glomerulus. PAS x 200

2. ábra. Óriási multinukleáris sejtek az interstitiumban. PAS x 400

3. ábra. Interstitialis noncaseating granuloma. H&E x 400

4. ábra. Interstitialis noncaseating granuloma, tubuláris atrófia és egyébként normális glomerulusok. Masson x 200

A beteget az egységünkre irányították konzultáció céljából.

Sürgős munka és kezelés: Végeztünk kalciumellátáson alapuló vérvizsgálatot, amely 3,39 mmol/l összkalciumot mutatott. A beteget sürgősen befogadták, és normál sóoldatos infúzióval kezdték 2500 ml/nap adaggal.

Felvételkor: tudatos, éber, orientált, kissé depressziós. Testhőmérséklet 37,4 ° C, RR 18 percenként, impulzus szabályos 80 percenként, BP 130/80 Hgmm. Halvány, alultáplált. Száraz bőr, nincs perifériás ödéma, sem tapintható perifériás nyirokcsomók. Ízületek: nincs duzzanat, a mozgások nincsenek korlátozva. Szem: mérsékelt szeminjekció. Rekedtség, fül-orr-gégészet és a nyak egyébként normális Tüdő: nincs tompa az ütőhang, semmilyen rhonchi, zihálás vagy dörzsölés. Szív: szabályos ritmus, nincs moraj. A has puha, nem gyengéd, a bél normálisan hangzik. Máj +1 cm-rel a bordaív alatt, nem fájdalmas, lép és vese nem érezhető. Gyakori vizelés, főleg éjszakai. A vizelet színtelen, a vizeletmennyiség 3200 ml/nap.

Feldolgoz:

Teljes vérkép: Hb 11,4 g/l, WBC 7,8x10 9/L (eozinofil 5,8%), Plt 417x10 9/L, ESR 36 mm/h

Vérkémia: kreatinin 249 µmol/l, karbamid 10,2 mmol/l, összes fehérje 61 g/l, albumin 31 g/l, kálium 3,3 mmol/l, ionizált kalcium 1,63 mmol/l, pH 7,27. Foszfor, szérumvas, nátrium, klorid, húgysav, glükóz, albumin, koleszterin, bilirubin, májenzimek - normál tartományon belül.

Vizeletelemzés: SG 1008, pH 7, fehérje 0,37 g/l, glükóz 2,6 mmol/l, vörösvértest 1-3, fehérvérsejt 40-45 LE.

Vizeletkémia: nem tesztelt

Vizeletkultúra: negatív.

Fertőzések szűrése: RPR-teszt Рўreponema Pallidum, HBsAg, anti-HCV és anti-HIV antitestek negatív, tuberkulin bőr teszt - mind negatív

Autoimmun szűrés: CRP 18 mg/l; RF, anti-DNS antitestek, anticardiolipin antitestek, pANCA, cANCA, IgG, IgA, IgM - mindez a normális tartományon belül.

EKG: egyébként normális

Mellkas röntgen: Jelentéktelen

A has és a vese ultrahangvizsgálata: hepatosplenomegalia. A vesék megnagyobbodtak: jobbra 132x50, balra 145x63 mm, hiperechoikus parenchymával 22-25 mm. Enyhe kétoldali gyűjtőrendszer dilatációja: jobb medence 20 mm, lábfejek 18 mm, bal medence 15 mm, lábak 10 mm. Több kis vesekő 5-7 mm mindkét vesében. Nincs látható retroperitoneális nyirokcsomó.

Pajzsmirigy és perifériás nyirokcsomók ultrahang: Jelentéktelen.

Mellkas CT: őrölt üveg területek és apró csomók mindkét tüdő alsó lebenyében. Több intrathoracalis nyirokcsomó található a mediastinum felső részén, a légcső elágazása és a jobb tüdő hilum körül, átmérője legfeljebb 11 mm (5. ábra).

5. ábra. Mellkas CT. Őrölt üveg és intrathoracicus nyirokcsomók

Szemészeti vizsgálat: Jelentéktelen.

ENT-szakember konzultál: ENT egyébként normális.

Pulmonológus konzultáció: Generalizált szarkoidózis tüdő és intrathoracikus nyirokcsomók érintettségével.

Kezelés: A beteget 40 mg/nap orális prednizonnal kezdték, a normál sóoldatos infúzió folytatódott.

A kezelés eredményei és nyomon követése: A páciens állapota 2 napon belül drámai módon javult, 10 nap alatt a szérum kreatininje 190 µmol/l-re csökkent, az összes kalcium 2,44 mmol/l-re, ionizált kalcium - 1,29 mmol/l-re csökkent. A gyengeség, a szempír és a rekedtség megoldódott, az étvágy javult, a széklet és a vizelés normalizálódott. Kiszerelték, és otthon folytatta a prednizont. Egy hónappal később járóbeteg-konzultáció: nincs panasz, 3 kg súlyt hízott, kreatinin 162 µmol/l, ionizált kalcium 1,23 mmol/l, a vizeletvizsgálat egyébként normális. A prednizon lassú csökkentése ajánlott. A mellkas CT 2 hónappal később részleges felbontást mutatott az őrölt üveg változásaiban és a nyirokcsomók csökkenésében.

A legutóbbi, 2016. februári ambuláns konzultáción (6 hónappal a diagnózis és a kezelés megkezdése után) a beteg jól, tünetmentesen 5 kg-ot hízott, a szérum kreatinin 136 µmol/l, az összes és az ionizált kalcium normál tartományban volt, a vizeletvizsgálat nem figyelemre méltó. A prednizon dózisa 10 mg/nap.

Vita

A retrospektív értelmezés lehetővé teszi annak megállapítását, hogy a jelek és tünetek többsége, mint például a poliuria, a veseműködési zavar, a székrekedés, a fogyás, a szájszárazság, a rekedtség és a szemvörösség súlyos hypercalcaemia következménye volt [8-10]. Ezt megerősíti a vesefunkció jelentős helyreállítása, amely azonban a diagnózis idején már fennálló prominens interstitialis fibrózis miatt nem volt teljes. Feltételezzük, hogy a krónikus vesebetegség tetején fellépő akut vesekárosodás mind a hiperkalcémia, mind pedig a granulomatosus interstitialis nephritis miatt következett be [9,11-13]. A vesekövek (nem obstruktívak és nem befolyásolják a veseműködést), valamint a normál vércukorszinttel rendelkező glycosuria, acidózissal kombinálva, valószínűleg hiperkalciuriából származnak [9,11,12], amelyet sajnos nem tudtunk bizonyítani.

A szarkoidózisban fellépő akut vesekárosodás ritka, a 27 és 13 beteg kohorszának legfrissebb adatai [20,21] megerősítik, hogy a fő ok a kalcium egyensúlyi rendellenessége vagy parenchimális érintettség. Érdekes, hogy a második kohorszban elvégzett vesebiopszia minden betegnél tubulo-interstitialis nephritist mutatott, de granuloma csak 13-ból 6-ban [21].

Következtetés

A szisztémás megnyilvánulásokkal rendelkező betegek veseelhárítása alapos vizsgálatot igényel, beleértve a vese biopsziát is. A biopsziás eredmények további értékelést vezetnek, és ritka állapotok diagnosztizálásához vezethetnek, mint például a szarkoidózis granulomatous interstitialis nephritisnél. Az összes klinikai adat elemzése és körültekintő értelmezése kötelező a kivételesen ritka állapotok diagnosztizálásához, például vesekövek kombinációja, granulomatous interstitialis nephritis és hypercalcaemiás akut vesekárosodás.

Köszönetnyilvánítás

Köszönetet kell mondanunk Ruslan Biktimirov, Sergey Borisov és Olga Vinogradova orvosoknak a betegek diagnosztikájában és kezelésében kifejtett hatásukért.

Versenyző érdekek

Egyik szerzőnek sincs versengő érdeke.