Székrekedés gyermekkorban. Frissítés az értékelésről és az irányításról

Absztrakt

Célkitűzés:

A székrekedés gyermekkorban gyakori probléma, és meghatározható a székletürítés késleltetése vagy nehézsége, amely két hétnél tovább tart. A tíz leggyakoribb kóros állapot egyike, amellyel az általános gyermekorvos foglalkozik. Jelen áttekintés célja, hogy az általános gyermekorvos számára áttekintést nyújtson a gyermekek székrekedéséről, megvitatva az etiológiát, a differenciáldiagnosztikát, a jeleket és tüneteket, valamint a betegek értékelését.

Mód:

Áttekintést nyújtunk a patogenezisről, a diagnosztikai megközelítésről és a székrekedés kezeléséről az elektronikus irodalmi keresések alapján, a PubMed, a Medline, a Google Scholar, az Európai Gyermekgyógyászati Gasztroenterológiai, Hepatológiai és Táplálkozási Társaság (ESPGHAN) és az északi legjobb bizonyítékok felhasználásával. Amerikai Gyermekgasztroenterológiai, Hepatológiai és Táplálkozási Társaság (NASPGHAN).

Eredmények:

A székrekedés leggyakoribb típusa a funkcionális arány, amely az esetek 90-95% -át teszi ki. A gyermekek kis százalékában, akiknek szervi oka lehet a székrekedés, megfelelő laboratóriumi vizsgálat és elképzelhető, hogy tanulmányozni kell.

Következtetések:

A funkcionális székrekedés a gyermekkorban gyakori problémát okoz. A kezelési lehetőségek csecsemők és gyermekek között különböznek. A karbantartás ajánlott kezelési módjainak dőlt betűvel történő hangsúlyozása és a gyógyszeres kezelés csökkentésének módja hozzájárul a hosszú távú eredmények javításához. Sőt, nagyon fontos a székrekedéses gyermekek szoros figyelemmel kísérése és a gyógyszerek azonnali újrakezdése. A kezelés sikertelensége vagy szerves betegség gyanúja esetén a beteget további értékelésre kell irányítani. Hippokratia 2015, 19 (1): 11-19.

Bevezetés

A székrekedést jellemzően a székletürítés periodicitásának hiánya, terjedelmes széklet és a székletürítés során jelentkező nehézségek vagy fájdalom jellemzi. A székrekedés egyike annak a tíz leggyakoribb problémának, amelyekkel az általános gyermekorvos foglalkozik, és világszerte a gyermek gasztroenterológusokhoz intézett beutalások 25% -át teszi ki 1. A székrekedés diagnosztikai kritériumai szerint a páciensnek hetente kevesebb, mint 3 bélmozgást okozhatott. A székrekedés előfordulási aránya a világ általános népességének 0,7–29,6% -a. A funkcionálisan székrekedő gyermekek legfeljebb 84% -a szenved széklet inkontinenciában, míg a gyermekek több mint egyharmada a 2., 3. székrekedés miatt elsődleges vagy másodlagos magatartási problémákkal küzd. A legtöbb tanulmány nem számol be a fiúk és a lányok közötti prevalencia különbségről vagy a korrelációról a társadalmi-gazdasági tényezőkkel 4. Az észak-amerikai gasztroenterológiai, hepatológiai és táplálkozási társaság (NASPGHAN) a székrekedést a két vagy több hétig tartó székletürítés késleltetésének vagy nehézségének definiálja. .

A székletürítés gyakorisága a gyermek életkorától függ. Az újszülött korában és a korai csecsemőkorban a székletürítés naponta több mint 4 alkalommal fordulhat elő, és fokozatosan napi 1-2-re csökken, 4 éves korában, amelyben a gyermekek 98% -a önkéntesen irányítja a záróizomot. A bélmozgások normál gyakorisága összefügg az életkorral. Az irodalom szerint az újszülöttek és a 3 hónapos csecsemők napi 2,0-2,9 bélmozgást okoznak. Az idősebb csecsemőknél és a 3 év alatti gyermekeknél 1,8, illetve 1,4 székletürítés/nap. A 3 évesnél idősebb gyermekek napi kb. 1,0 székletürítést szenvednek 6. A székrekedés leírására használt kifejezések, például a széklet szivárgása, a széklet szennyeződése és az encopresis, nem írják le pontosan az állapotot. A széklet szivárgása előfordulhat együttes székrekedés nélkül, és lehet önkéntes vagy akaratlan. Az encopresis a széklet önkéntes vagy önkéntelen átengedése a nem megfelelő helyeken 7. Az encopresis és a székletszivárgás kifejezéseket gyakran az inkontinencia kifejezés váltja fel.

A gyermekkori székrekedés terminológiájáról szóló párizsi konszenzus 8 számos speciális kritériumot tartalmaz, amelyek kidolgozásra kerültek és teljesítik a Róma III diagnosztikai kritériumokat 9, 10. Ezek a kritériumok többek között a bélmozgás gyakoriságát, a széklet konzisztenciáját és a széklet inkontinenciáját tartalmazzák (1. táblázat).

Asztal 1

Az infantilis diszhézia kifejezés olyan kóros rendellenesség leírására szolgál, amelyet a gyermekorvos viszonylag gyakran lát a csecsemőknél, és amelyet a medencefenék diszfunkciója jellemez, amely laza vagy vizes székletet és székletürítési nehézséget okoz, gyakran ingerlékenységgel és sírással jár. Ezek a babák nem képesek összehangolni a megnövekedett intraabdominális nyomást a medencefenék relaxációjával. Ez a fajta székletürítés naponta többször előfordulhat, és minden alkalommal 20 percig tarthat. A tünetek első jelei az újszülött korában kezdődnek, és az izomkoordináció elérésekor automatikusan megszűnnek. A szülők megnyugodhatnak, hogy ez a jelenség a gyermek tanulási folyamatának része, és ez nem igényel további beavatkozást. 9 - 11 .

Etiológia

A székrekedésben szenvedő gyermekek többségének funkcionális székrekedése van, az 1., 12. eset 95% -át teszi ki. A székrekedés csúcs előfordulása 2 és 4 éves kor között következik be, amikor a WC-képzés megkezdődik 11 .

A rendelkezésre álló kutatások szerint számos tényező járulhat hozzá a székrekedéshez, például alacsonyabb szülői iskolai végzettség, megnövekedett testtömeg, csökkent fizikai aktivitás, alacsony rosttartalmú étrend, pozitív családi kórtörténet és pszichológiai tényezők 3, 13, 14. A funkcionális székrekedés etiológiáját a 2. táblázat mutatja. Leginkább a széklet visszatartására vonatkozik, amikor a gyermek megpróbálja elkerülni a kellemetlen székletürítést 7.

2. táblázat

Mindazonáltal a gyermekek csak kis hányada (5%) tapasztalja a székrekedés szerves okát, például neuromuszkuláris betegségeket, gyógyszeres mellékhatásokat, ételallergiákat, lisztérzékenységet (2. táblázat) 7, 15, 16 .

A Hirschsprung-kórt meg kell különböztetni az idiopátiás székrekedéstől. A Hirschsprung-kór vastagbél-motilitási rendellenesség, a szegmentális vastagbél aganglionosis következménye. Úgy gondolják, hogy az újszülött bélelzáródás összes esetének 20-25 százaléka 9. Súlyos enterocolitishez vezethet, lázzal, hasmenéssel és súlyos prostrációval, amely halálos kimenetelű lehet, ha a diagnózist korán nem állítják fel. A legtöbb érintett csecsemőnél a székletürítés nehézségei jelentkeznek az élet első heteiben. Az állapothoz kapcsolódó egyéb jelek és tünetek közé tartozik a hasi duzzanat, az etetés megtagadása és az epehányás. Az idősebb csecsemőben vagy gyermekben, akinél a diagnózist még nem korai életkorban állapítják meg, tartós hasi duzzanat, visszatérő székletelzáródás és sikertelenség lehet. Néhány, rövid vagy ultrarövid szegmensű Hirschsprung-kórban szenvedő beteg esetében a diagnózist csak az élet későbbi szakaszában lehet felállítani. Ezeknek a betegeknek hosszú ideje krónikus székrekedésük van, és normális ganglionsejtjeik lehetnek a rektális biopsziában, annak ellenére, hogy a Hirschsprung-kórnak megfelelő anorektális manometriai eredmények.

Szükség lehet a lumbosacralis gerinc mágneses rezonancia képalkotására (MRI) és a vastagbél manometriájára az okkult gerinc rendellenességek és az okult okozott myopathia vagy a gyomor-bél traktus neuropathiájának azonosításához 16, 1, 7 .

Kockázati tényezők

Számos kockázati tényezőt azonosítottak a gyermek székrekedésével összefüggésben. Az élelmi rostok alacsony fogyasztását régóta az egyik vezető kockázati tényezőnek tekintik. Úgy gondolják, hogy a vastagbél emésztetlen rostjai növelik a vastagbél átjutását és növelik a széklet kibocsátását. Lee és mtsai 18 azt találták, hogy a székrekedésben szenvedő óvodások lényegesen alacsonyabb medián étrendi rostot fogyasztottak, mint a nem székrekedéses gyermekek. Továbbá a gyümölcsök és a teljes növényi táplálék-bevitel szignifikánsan alacsonyabb volt a székrekedéses csoportban 18. Két másik tanulmány, az idősebb gyermekek körében, azt is megjegyezte, hogy a székrekedésben szenvedő gyermekek lényegesen kevesebb étkezési rostot fogyasztanak, mint a kontrollok 19, 20. Ázsiai tanulmányok azt is mutatják, hogy az ázsiai országokban, például Hongkongban 18, 21 és Maldív-szigeteken a rostfogyasztás alacsonyabb, mint az ajánlott érték.

Számos tanulmány ditalikonstrálta kapcsolatát a pszichológiai tényezőkkel. Inan és mtsai 23 kimutatták, hogy az iskoláskorú gyermekeknél fizikai vagy pszichológiai trauma és a személyes egészség problémái társultak székrekedéssel. Továbbá azt tapasztalták, hogy a rendellenes orális szokások (amelyek összefüggésben álltak a pszichológiai stresszel) szintén szignifikáns összefüggést mutattak a székrekedéssel 23. Egy Srí Lanka-i tanulmány, amelyben iskoláskorú gyermekek (10–16 évesek) vettek részt, megállapította, hogy az iskolával kapcsolatos stresszes események, például a legjobb baráttól való elszakadás, az iskolai zaklatás, a vizsga sikertelensége és a családdal kapcsolatos események, például a gyermek súlyos betegsége. a családi mitalicber, a szülők munkahelyének elvesztése és a szülők gyakori büntetése hajlamosította a thitalicot a székrekedés kialakulására 24. A pszichológiai tényezők, beleértve az italicotional stresszt, valószínűleg modulálják a vastagbél és a végbél funkcióit az agy bél tengelyén keresztül, ami székrekedéshez vezet.

A tehén tejfehérje allergiáját a székrekedés rizikófaktorának tekintik. Számos tanulmány számolt be a székrekedés csökkentéséről a tehéntej eltávolításával a 25., 26. étrendből. További összefüggésekre van azonban szükség ennek az összefüggésnek a megerősítéséhez és a tehéntej nélküli étrend bevezetéséhez a székrekedésben szenvedő csecsemők és gyermekek számára. Egyéb ditalikonstruált kockázati tényezők az extritalice alacsony születési súlya 27, a pozitív családi kórtörténet 19, 28 és a városi területeken élő 28, 29. Az alacsony rosttartalmú és mozgásszegény életmóddal rendelkező ócska ételek magas fogyasztása hozzájárulhatott a székrekedés nagyobb gyakoriságához, amelyet a városi területeken élő gyermekek jelentettek.

Kórélettan

A székrekedés patofiziológiája gyermekeknél többtényezõs, és számos kockázati tényezõ kölcsönhatásához kapcsolódik. Számos szerves betegség okoz székrekedést. Azonban az organikus állapotok miatt másodlagos székrekedésben szenvedő betegek többségének általában más klinikai jellemzői utalnak a releváns szerves betegségre. Az elszigetelt székrekedésként jelentkező szerves betegségek meglehetősen ritkák.

Borowitz és mtsai 30 fájdalmas székletürítésről számoltak be, mint a székrekedés leggyakoribb tényezőjéről. Ha a székletürítés során fájdalom jelentkezik, a gyermekek általában visszatartják a székletet. A visszatartás során a végbél nyálkahártyája felszívja a vizet a széklet tömegéből, amely az idő múlásával egyre nehezebbé és nagyobbá válik, és végül a székletürítés megnehezül. Ezért, amikor eljön a vágy a széklet átadására, a gyerekek visszatartó testtartást tanúsítanak, elrejtőznek a szülők elől, amíg a késztetés elmúlik. E széklet tömegének áthaladása fájdalmas, és néha végbélrepedéseket eredményez, amelyek tovább súlyosbítják a fájdalmat és kiváltják a széklet visszatartását. Ez a széklet visszatartásának ördögi körét hozza létre.

A széklet végbélben történő felhalmozódása fokozatos dilatációt okoz, megarectumhoz vezetve, ami a végbél érzésének elvesztését és a székletürítés iránti késztetést eredményezi. Kimutatták, hogy a megarectumban szenvedő gyermekeknél a szenzoros küszöb magas a végbélérzékeléshez 31, 32. Számos tanulmány ditaliconstrated lassú vastagbél-átjutást a székrekedésben szenvedő gyermekek 25–69% -ánál 33–35. Ezenkívül a lassú tranzit székrekedéssel rendelkezőknél súlyosabb tünetek jelentkeztek, beleértve az éjszakai szennyeződést is. A vastagbél laparoszkópos biopsziáiban néhány gyermeknél 36, 37-nél a neurotranszmitterek, például a P anyag hiányát mutatták ki. Továbbá kimutatták, hogy a vastagbélben az antegrade nyomáshullámok száma szignifikánsan csökkent a lassú tranzit székrekedésben szenvedő gyermekeknél 38, 39 .

Tünetek

A jelek és tünetek a gyermek életkorától függően változhatnak. A csecsemők klinikai jellemzőkkel járhatnak, mint például megerőltetés, arcvörösödés és sírás. A kisgyermekek fájdalmas és kemény székletet mutathatnak, amely társulhat a végbélenkénti vérzéssel, amelyet a végbélcsatorna kis szakadása okoz, ami további visszatartáshoz vezet. A szülők megjegyezhetik, hogy a gyermek ellenáll a székletürítésnek.

A betegek visszatartó fekáliás szennyeződései is jelentkezhetnek a visszatartás után, amely tévesen hasmenésnek tekinthető, és arra kényszeríti a szülőket, hogy orvosi ellátást kérjenek. További megnyilvánulások lehetnek a hasi fájdalom, a megduzzadás és a hiányos diszfunkció érzése, amely hányingert és csökkenő étvágyat okoz. Néhány betegnél enuresis és húgyúti fertőzések is jelentkeznek, mivel a széklet tömegei nyomják a húgyutakat és blokkolják a normális vizeletáramlást 40 .

Diagnózis és differenciáldiagnózis

A diagnózis felállításának megközelítése magában foglalja a beteg kórtörténetét, fizikai vizsgálatát és megfelelő laboratóriumi vizsgálatot 41 .

Bár a székrekedés leggyakoribb típusa a funkcionális székrekedés, az alapbetegséget ki kell zárni. A fizikai megállapítások, amelyek megkülönböztetik a szerves székrekedést a funkcionális székrekedéstől (3. táblázat).

3. táblázat

A székrekedés diagnosztikai megközelítésének legfontosabb lépése az alapos kórtörténet, beleértve a székrekedés naplóját és a gondos fizikai vizsgálatot.

A teljes kórtörténetnek tartalmaznia kell a tünetek megjelenésével (életkor, időtartam, súlyosság), a bélmozgások ismertetésével (gyakoriság, székletösszetétel és térfogat, egyidejűleg fellépő tünetek), a gyógyszerek használatára, a pszichológiai állapotra, az étkezési szokásokra, a pozitív családi kórtörténet, társbetegségek és a lehetséges kapcsolódó etiológiai tényezők 43 - 45 .

A klinikai vizsgálat során meg kell szerezni a gyermek szomatometriai jellemzőit, és fel kell kutatni a lehetséges szisztitalikus vagy neurológiai betegségeket (bőr, arcvonások stb.). A mellkas, a has, a csigolya lumbosacralis részének és a perineumnak a vizsgálatát is el kell végezni. Digitális végbélvizsgálat is szükséges, és a kritikaszterikus reflexet, valamint az alsó extritalitási reflexeket tesztelni kell.

A funkcionális székrekedésben szenvedő gyermekek többségének csak alapos kórtörténetre és fizikai vizsgára van szüksége, és nem igényel laboratóriumi vizsgálatot. Ha a beteg nem reagál a kezdeti kezelésre, további laboratóriumi vizsgálatokat kell elvégezni, amelyek magukban foglalják a pajzsmirigy működését, a szérum elektrolitokat (kalcium, kálium), az ólomszintet és a lisztérzékenységi antitesteket.

Ha a kezdeti laboratóriumi vizsgálat negatív, a székrekedés kezelése kudarcot vallott, és feltételezhető, hogy a székrekedés szerves oka van, akkor további laboratóriumi vizsgálatokra van szükség, a 4. táblázat szerint 7 .

4. táblázat

Szükség lehet a has egyszerű röntgenfelvételére a széklet behatolásának megállapításához egy gyermeknél, aki elutasítja a végbélvizsgálatot, és az elhízott gyermeknél, ha a hasi és végbélvizsgálatok nem optimálisak a széklet terhelésének elősegítésére 16. A Barium enitalica előkészületlen vastagbélen, rektális biopszián és anorectalis manometriás vizsgálaton Hirschsprung-kór gyanúja esetén végezzük. Az anorectalis manometria szintén hasznos a krónikus idiopátiás székrekedésben szenvedő gyermekek funkcionális rendellenességeinek felismerésében, beleértve a megnövekedett rektális szenzoros küszöböt, a rektális kontraktilitás csökkenését attitalicptált székletürítésen, valamint a külső anális záróizom és a puborectalis izmok paradox összehúzódását a defekáció attitalicptjei alatt 16, 46 .

A székrekedés szerves okaival kapcsolatos figyelmeztető jeleket a 4. táblázat 1, 7, 11, 12 is mutatják .

A székrekedés kezelése csecsemőknél és gyermekeknél

A székrekedés kezelése magában foglalja a szoros orvosi felügyeletet, az étrendre vonatkozó utasításokat, a viselkedés megváltoztatását és a WC-képzésre vonatkozó utasításokat (legelőnyösebben étkezés után). A gyermekkori székrekedés (szerves vagy funkcionális) kiértékelésére szolgáló algoritmust az 1. ábra, a gyermekkori funkcionális székrekedés kezelésére szolgáló algoritmust a 2. ábra mutatja 42. A kezelés csecsemők és gyermekek között különbözik.