Szokatlan gerinc epidurális lipomatosis és lumbosacralis instabilitás

1 Ortopédiai Sebészeti Osztály, Gerincsebészeti Osztály, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Universidad de Castilla La Mancha, Hermanos Falco 36, Albacete, 02006 Castilla La Mancha, Spanyolország

epidurális

Absztrakt

1. Bemutatkozás

A gerinc epidurális lipomatosis (SEL) a zsír patológiás felhalmozódása a csigolyacsatorna epidurális térében. Ez a patológia kifejezetten a kortikoszteroid terápiában részesülő betegekkel függ össze (pl. Transzplantáció, szisztémás lupus erythematosus, dermatomyositis, rheumatoid arthritis és krónikus obstruktív tüdőbetegek) [1, 2]. A SEL-t morbid elhízásban, Cushing-szindrómában, hypothyreosisban, bronchiális carcinomában és here semineminában szenvedő betegeknél is leírtak. Az idiopátiás SEL azonban rendkívül ritka a kortikoszteroid terápiából származó esetekhez képest. Általában ezek a betegek alsó hátfájással járnak, változó neurológiai károsodással (érzékenység és motoros változások az alsó végtagokban). Az idiopátiás SEL gyakoribb tünetei a bél- és hólyag-inkontinencia. A vizsgálat eredményei a SEL helyétől, a mellkastól vagy az ágyéktól függenek (gerincvelő, conus medullaris és cauda equina). Az MRI a választott teszt, és felváltotta a számítógépes tomográfia (CT) vizsgálatokat és a mielogrammokat. Az első vizsgálatnak ki kell zárnia a derékfájás egyéb okait, például a degeneratív betegségeket és a daganatokat. A tüneti SEL kezelési lehetőségei közé tartozik a testmozgás, a súlycsökkentés és a műtéti dekompresszió.

Itt bemutatjuk az idiopátiás SEL esetét egy deréktáji fájdalommal és bal S1 radiculopathiával (fájdalom és paresztézia) szenvedő férfi betegben, amely nem reagált a konzervatív kezelésre, beleértve a gyógyszereket és a fizikoterápiát is. Ezenkívül a beteg L5-S1 instabilitást mutatott az alacsony fokú spondylolisthesis miatt, a spondylolysis és a degeneratív lemezbetegség következtében, L4-L5 szinten. Dekompressziós műtéten és stabilizáción esett át, kerületi és posterolaterális fúzióval.

2. Esettanulmány





A 6. hónapban a klinikailag és radiológiailag vizsgált betegség fejlődése kedvező volt. A fogyatékosság és a fájdalom a műtét után javult. A műtét utáni röntgen a valószínű röntgenfúzióval összhangban lévő jeleket mutatott (5. ábra).


3. Megbeszélés

A gerinc epidurális lipomatosis (SEL) ritka betegség. Egy szakirodalmi áttekintés 49 idiopátiás SEL és 62 másodlagos SEL esetet tárt fel [1]. A SEL a normál zsírszövet kóros túlnövekedése az extraduralis térben. A másodlagos SEL gyakran társul krónikus szteroidhasználattal és endokrinopátiákkal. Egyéb jelentett másodlagos ok a mellékvese daganatok, a hiperprolaktinémia és más endokrinopátiák. Néhány évvel ezelőtt szó volt a hypothyreosisról, mint a SEL okáról, de ez a kapcsolat nem világos [3–6]. A tüneti epidurális lipomatózist először 1975-ben írták le [2]. Kimutatták, hogy az idiopátiás SEL összefügg az elhízással [1, 7, 8], és sok esetben nincsenek összefüggésben semmilyen egyértelmű hajlamosító tényezővel [1]. Badami és Hinck először kóros elhízásban szenvedő nőnél számoltak be idiopátiás SEL-ről 1982-ben [9], de Haddad et al. megalkotta az idiopátiás SEL kifejezést [10].

Az irodalom áttekintése négy kategorikus összefüggést tárt fel a SEL-lel: exogén szteroidhasználat, elhízás, endogén szteroidfelesleg vagy Cushing-szindróma és idiopátiás okok [7]. Ezenkívül leírtak egy SEL-hez kapcsolódó Paget-betegség esetét [11], és a Scheuermann-betegség és a mellkasi SEL összefüggése gyakori [12].

Az epidurális lipomatosis gyakran lokalizált krónikus fájdalommal jár, amely gyakran több hónapig vagy több évig tart, majd progresszív vagy hirtelen neurológiai hiány következik be. A lipomatosis leggyakoribb gerinchelye, tekintet nélkül annak etiológiájára, a mellkasi régió; ennek oka lehet, hogy ez a régió több epidurális zsírt tartalmaz [5, 13]. Irodalmi áttekintésben azonban a mellkasi és szakrális érintettség incidenciája hasonló volt a SEL-ben [7]. Úgy tűnik, hogy amikor a mellkasi gerincben megjelenik a lipomatosis, ez gyakrabban összefügg a korábbi szteroid felvételekkel vagy egy korábbi endokrin betegséggel. Amikor a SEL befolyásolja a lumbosacralis gerincet, mint esetünkben, akkor gyakrabban idiopátiás [1]. A műtét szempontjából az eredmények hasonlóak voltak, amikor a lumbosacralis gerinc idiopátiásan vagy másodlagos lipomatosisként sérült. Azonban általában a mellkasi gerincet magában foglaló SEL esetében a posztoperatív eredmények rosszabbak a másodlagos lipomatosis eseteiben [1].

A mellkasi SEL esetében a feltárás a gerinc irritációjának, elsősorban az ataxia jeleit tárja fel, és a myelopathia jeleit és tüneteit mutathatja, amely a SEL leggyakrabban diagnosztizált oka. Az ágyéki SEL-ben radikális károsodás lehet neurogén claudikációval.

Az esetek többségében CT-t és mielográfiát használtak a SEL diagnózisához [14, 15]. Azonban az MRI a legjobb teszt ennek az állapotnak a diagnosztizálásához. A T1-súlyozott képek nagyfokú specifitással különböztetik meg az epidurális zsírt a dural tartalomtól. Esetünkben a lumbosacralis gerinc mágneses rezonancia képalkotó vizsgálatával az epidurális lipomatosis másodlagos gerincszűkületét találtuk, amely L4-től S1-ig terjed. Ezt „Y” jelnek nevezik, amely egy Y alakú duralis tasak, amelyet az epidurális zsír súlyos felhalmozódása szorít össze [16]. Borré és mtsai. 2528 MR-képsorozat áttekintésével kidolgozta a lumbosacralis epidurális lipomatosis osztályozását. Az ágyéki epidurális lipomatózist három szakaszba soroltuk az MRI-n axiális síkban látható lipomatosis mértéke alapján. Az I. fokú betegségben szenvedő betegek tünetmentesek voltak, míg a II. Fokú betegségben szenvedők 17% -a tüneti. Úgy vélték, hogy minden tüneti III. Fokú betegségben súlyos szűkület van. Borré és mtsai osztályozási rendszere szerint. betegünk III. fokú SEL volt [17].

Az MR lehetővé teszi a gerinc epidurális lipomatosisának diagnosztizálását. Esetünkben azonban az L5-S1 diavetítés gyanúja merült fel álló röntgenfelvételeken, és axiális és sagittális CT képek spondilolysis jelenlétét mutatták. A ventrális instabilitás rutinvizsgálata ágyéki spondylolisthesisben nem igényel dinamikus radiográfiai vizsgálatot, ha függőleges oldalirányú ágyéki radiográfiát és fekvő szagittális mágneses rezonancia képalkotást végeztek [18].

Az elektromiográfia hasznos az akut vagy krónikus radikuláris károsodás fennállásának megállapításához. Érdekes módon Schulz és mtsai. közvetett módon felfedezett epidurális lipomatosisos esetet a gerincvelő stimulátorának sikertelensége során megfigyelt magas impedanciaértékek miatt; ez az eset egy öreg, kórosan elhízott nő volt, akinek krónikus alsó hátsó és bilaterális neuropátiás lábfájdalma volt, átfogva az L3-S1 dermatómákat. A szerzők szerint ez az információ klinikailag alkalmazható elhízással vagy endokrin betegség kockázatával küzdő betegeknél, amikor a gerincvelő stimulációs vizsgálata során magas impedanciát állapítanak meg, nyilvánvaló magyarázat nélkül [19].

Először megfelelő anamnézist kell végezni a másodlagos eredetű lipomatosis bármilyen jelének azonosítása érdekében. Laboratóriumi vizsgálatok szükségesek az endokrinopathia vagy más kóros állapotok kizárásához. Az epidurális lipomatosis klinikai megjelenése megegyezik más kompressziós betegségekével. Az ágyéki radiculopathia differenciáldiagnózisában figyelembe kell venni az epidurális lipomatózist, ha nincsenek közös okok. A CT vagy MR képalkotás általában diagnosztizálja a SEL-t.

A műtét széles dekompressziós laminectomiával, L4-L5 szinten, az epidurális zsír eltávolításával történt. Az L4-S1 fúziót kocsánycsavarok segítségével hajtottuk végre, és a testközi egyoldalú PEEK implantátumokat transzforaminális megközelítéssel helyeztük az L5-S1-re. Az L4-L5 szint fúzióját a széles dekompresszió (részleges bilaterális facetektómia) és a degeneratív lemezváltozások (Pfirrmann IV és I. típusú Modikus változások) vették figyelembe [8, 23, 24]. Ezenkívül a posterosuperior csípőcímerből nyert csontgraftot és a műtéti területről származó csontot helyeztük el a terepen.

Összegzésképpen elmondható, hogy a gerinc epidurális lipomatosis gyakoribb azoknál a betegeknél, akik hosszú ideig kortikoszteroidot kapnak, de ennek más okai is lehetnek. A konzervatív terápia, akár fogyás, akár a szteroidok megvonása csökkentheti az epidurális zsírszövetet, ami a tünetek javulásához vezethet. A dekompresszív laminectomia az epidurális zsír reszekciójával szintén nagyon sikeres a neurológiai tünetek javításában. Ezenkívül, ha degeneratív változások vagy instabilitás lép fel, a gerinc fúziója indokolt.

Versenyző érdekek

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek versengő érdekeik.

Hivatkozások

  1. D. Al-Khawaja, K. Seex és G. D. Eslick: „Gerinc epidurális lipomatosis - rövid áttekintés” Journal of Clinical Neuroscience, köt. 15. szám 12., 1323–1326., 2008. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  2. M. Lee, J. Lekias, S. S. Gubbay és P. E. Hurst: „Gerincvelő kompresszió extraduralis zsírral veseátültetés után” Medical Journal of Australia, köt. 1. sz. 7, 201–203, 1975. Megtekintés: Google Scholar
  3. C. A. Koch, J. L. Doppman, J. C. Watson, N. J. Patronas és L. K. Nieman: „Spinalis epidurális lipomatosis egy méhen kívüli kortikotropin szindrómában szenvedő betegben”. A New England Journal of Medicine, köt. 341. sz. 18, 1399–1400, 1999. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  4. G. M. McCullen, G. R. Spurling és J. S. Webster: „Az epidurális lipomatosis bonyolítja az ágyéki szteroid injekciókat” Gerinczavarok Lapja, köt. 12. szám 6, 526–529, 1999. Megtekintés: Google Scholar
  5. F. Selmi, K. G. Davies, R. R. Sharma és R. M. Redfern: „Idiopátiás gerincvelői extraduralis lipomatosis egy nem elhízott, egyébként egészséges férfiban”. British Journal of Neurosurgery, köt. 8. sz. 3, 355–358, 1994. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  6. P. K. Toshniwal és R. P. Glick: „Spinalis epidurális lipomatosis: jelentés a hypothyreosis miatt másodlagos esetről és az irodalom áttekintése” Journal of Neurology, köt. 234. sz. 3, 172–176., 1987. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  7. G. R. Fogel, P. Y. Cunningham III és S. I. Esses: „Spinalis epidurális lipomatosis: esettanulmányok, szakirodalmi áttekintés és metaanalízis” Gerincnapló, köt. 5. szám 2, 202–211, 2005. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  8. F. Maillot, D. Mulleman, S. Mammou, P. Goupille és J.-P. Valat: „Az epidurális lipomatosis társul-e a testzsír eloszlásának rendellenességével? Esettanulmány ” European Spine Journal, köt. 15. szám 1, 2006. o. 105–108. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  9. J. P. Badami és V. C. Hinck: „Az epidurális zsír tüneti lerakódása kórosan elhízott nőnél” American Journal of Neuroradiology, köt. 3. szám 6, 664–665, 1982. Megtekintés: Google Scholar
  10. S. F. Haddad, P. W. Hitchon és J. C. Godersky: „Idiopátiás és glükokortikoidok által kiváltott gerinc epidurális lipomatózis” Idegsebészeti Közlöny, köt. 74. sz. 1, 1991. 38–42. Oldal. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  11. A. Oikonomou, T. Birbilis, E. Gymnopoulou és P. Prassopoulos: „A gerinc Paget-betegsége, mely mellkasi és ágyéki epidurális lipomatosisban nyilvánul meg: mágneses rezonancia képalkotás eredményei” Gerinc, köt. 32. sz. 25, p. E789 – E792, 2007. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  12. K. Abul-Kasim, D. Schlenzka, E. Selariu és A. Ohlin: „Spinalis epidurális lipomatosis. A Scheuermann-kór gyakori képalkotási jellemzője ” Journal of Spinal Disorders and Techniques, köt. 25. szám 7, 356–361., 2012. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  13. J. L. Stambough, M. L. Cheeks és G. L. Keiper: „Nonglueocorticoidok által kiváltott ágyéki epidurális lipomatosis: esettanulmány és az irodalom áttekintése” Gerinczavarok Lapja, köt. 2. szám 3, 201–207, 1989. Megtekintés: Google Scholar
  14. D. A. Bednar, S. I. Esses és W. Kucharczyk: „Tüneti ágyéki epidurális lipomatosis normális férfiban. Egyedülálló esetjelentés ” Gerinc, köt. 15. szám 1, 52–53, 1990. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  15. J. Hierholzer, G. Benndorf, T. Lehmann et al., „Epidurális lipomatosis: esettanulmány és szakirodalmi áttekintés” Neuroradiológia, köt. 38. sz. 4, 343–348, 1996. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  16. M. J. Kuhn, H. T. Youssef, T. L. Swan és L. C. Swenson: „Lumbális epidurális lipomatosis: a thecalis sac kompressziójának„ Y ”jele” Számítógépes orvosi képalkotás és grafika, köt. 18. sz. 5, 367–372, 1994. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  17. D. G. Borré, G. E. Borré, F. Aude és G. N. Palmieri: „Lumbosacralis epidurális lipomatosis: MRI osztályozás” Európai Radiológia, köt. 13. sz. 7, 1709–1721, 2003. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  18. N. Liu, K. B. Wood, J. H. Schwab et al., „A flexiós-kiterjesztésű röntgenfelvételek hasznossága ágyéki spondylolisthesisben” Gerinc, köt. 40. sz. 16., E929 – E935, 2015. oldal. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  19. C. F. Schulz, T. T. Davis és D. A. Fung: „Az epidurális lipomatosis mint a gerincvelő stimulátorának vizsgálata során a magas impedancia értékek oka” PM & R, köt. 5. szám 8., 2013. 729–731. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  20. D. R. Fassett és M. H. Schmidt: „A gerinc epidurális lipomatosis: áttekintése annak okairól és a kezelésre vonatkozó ajánlásokról” Idegsebészeti fókusz, köt. 16. sz. 4. o. E11, 2004. Megtekintés: Google Scholar
  21. R. G. Fessler, D. L. Johnson, F. D. Brown, R. K. Erickson, S. A. Reid és L. Kranzler: „Epidurális lipomatosis szteroidokkal kezelt betegeknél” Gerinc, köt. 17. sz. 2, 183–188., 1992. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  22. A. J. Patel, J. Sellin, B. L. Ehni és C. E. Tatsui: „A gerinc epidurális lipomatosisának spontán megoldása” Journal of Clinical Neuroscience, köt. 20. sz. 11., 1595–1597., 2013. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  23. Lisai P., C. Doria, L. Crissantu, G. B. Meloni, M. Conti és A. Achene: „Az idiopátiás gerinc epidurális lipomatosis miatt másodlagos Cauda equina szindróma” Gerinc, köt. 26. sz. 3, 307–309, 2001. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  24. I. Braithwaite, J. White, A. Saifuddin, P. Renton és B. A. Taylor: „A csigolya véglemezének (Modic) változásai az ágyéki gerinc MRI-n: korreláció a fájdalom reprodukciójával az ágyéki diszkográfiánál” European Spine Journal, köt. 7. szám 5, p. 363–368, 1998. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas