Táplálkozás és terhesség bariatrikus műtét után

1 Általános, endokrin és transzplantációs sebészeti tanszék, Gdanski Orvostudományi Egyetem, Smoluchowskiego utca 17, 80-211 Gdańsk, Lengyelország

2 Nőgyógyászati, nőgyógyászati onkológiai és endokrinológiai nőgyógyászati tanszék, Gdanski Orvostudományi Egyetem, Gdańsk, 80-402, Kliniczna utca 1A, Lengyelország

3 Neonatológiai Tanszék, Gdanski Orvostudományi Egyetem, Kliniczna utca 1A, 80-402 Gdańsk, Lengyelország

Absztrakt

Az elhízás minden korcsoportban fokozódó probléma, és megfigyelhető, hogy gyakoribb a nőknél, mint a férfiaknál. A nők körülbelül 25% -a teljesíti az elhízás kritériumait, és egyharmaduk reproduktív korban van. Mivel a sebészi kezelést igénylő kóros elhízást egyre gyakrabban észlelik, a sebészek és nőgyógyászok új kihívásoknak vannak kitéve. Ez nem csak a nők egészségi állapotáról és életminőségéről szól, hanem a magzat megfelelő fejlődéséről is, amelynek aggodalomra ad okot a bariatrikus kezelés során. Ezért komplex perinatális ellátást kell nyújtani a kóros elhízásban szenvedő betegek számára. A cikk áttekinti a bariatéri sebészeti betegek terhességi és termékenységi problémáit.

1. Az elhízás előfordulása és következményei

A 30 kg/m 2 vagy annál nagyobb testtömeg-indexként (BMI) meghatározott elhízás a modern világban, mindenekelőtt az ipari országokban, kialakulóban lévő egészségügyi probléma. Ez válik a megelőzhető morbiditás és halálozás fő okává. A közegészségügyi kutatások az elhízást a dohányzáshoz kapcsolódó betegségek után Amerikában a második legfontosabb halálokként határozták meg [1].

Becslések szerint az Egyesült Államok lakosságának körülbelül 27% -a elhízott [2]. Ez a probléma minden korcsoportban fokozódik, a nőknél nagyobb a gyakorisága. A nők körülbelül 25% -a teljesíti az elhízás kritériumait, és egyharmaduk reproduktív korban van [3]. Az elhízott nőknél nagyobb a társult betegségek kockázata. Egyes tanulmányok kimutatták, hogy a BMI növekedése magasabb vetélési gyakorisággal és alacsonyabb érett petesejt-hozammal jár [4]. Más hangsúlyokban a magzat értékelése terhesség alatt nehéz. Ezenkívül a kórosan elhízott terhes nőket veszélyezteti a magas kockázatú terhesség, a szülés és a szülés utáni szövődmények [2] (1. táblázat).

A bariatrikus műtét csak gondosan kiválasztott, betegesen elhízott betegek számára ajánlott, amikor a súlycsökkentés konzervatív módszerei sikertelenek voltak [5].

2. Terhesség a bariatrikus műtét után

A műtéti bariatrikus kezelés utáni terhesség komplex orvosi kihívásnak tűnik [6]. Tájékoztatni kell a nőket a pótlásokról és a további laboratóriumi vizsgálatokról, valamint a bariatrikus műtétek esetleges negatív hatásáról jövőbeli terhességükre. Javasoljuk, hogy a bariatri műtét után teherbe eső nőket szakembercsoportnak kell követnie, köztük táplálkozási szakemberrel, képzett ápolószemélyzettel, szülészorvossal, endokrinológussal, belgyógyász szakorvossal és bariatriumi sebésszel [7].

A bariatriás műtétet követő terhességgel kapcsolatos megfontolások közvetlenül függenek az elvégzett eljárás típusától. A korlátozó bariatrikus eljárások súlycsökkenést eredményeznek a gyomor kapacitásának csökkentésével, míg a felszívódási zavarok csökkentik a gyomor térfogatát, és megzavarják a bevitt ételek és tápanyagok megfelelő felszívódását. Az eljárások mindegyik kategóriájának megvan a maga hozzájárulása a posztoperatív táplálkozáshoz és a terhesség kimeneteléhez, különös tekintettel arra, hogy a felszívódási zavarokat a táplálékhiány nagyobb kockázatával kombinálják [3].

3. Előítélet és Antepartum

Mint már korábban említettük, az elhízott nőknek gyakran problémái vannak a termékenységgel, különösen az ovuláció zavarai (anovuláció vagy oligoovuláció) és a policisztás petefészek-szindróma (PCOS) kialakulásának fokozott kockázata miatt [6]. A bariatrikus eljárások után a fogyás mellett javul a termékenységi teljesítményük. Ha a kezdeti testtömeg mindössze 5% -át veszíti el, az elhízott, PCOS-ban szenvedő nők javítják a spontán ovuláció arányát és a spontán terhességet. Hatással lehet az inzulinrezisztencia csökkentésével, az androgének szintjének csökkentésével, a hirsutizmus csökkentésével és a nemi hormonok szintjének stabilizálásával. A pszichológiai tényezők, mint például a súlycsökkentés utáni megnövekedett vonzerő, szintén hatással vannak [8, 9]. A radikális fogyás ritkán gyakorolhat kedvezőtlen hatást a termékenységre, mivel a menstruációk átmeneti leállását eredményezheti hipogonadotrop hipogonadizmus formájában, és csak az intenzív hormonterápia eredményezheti a normális ciklus helyreállítását [8].

Jelenleg nagyon ajánlott a műtét után 12–18 hónappal késleltetni a terhességet [10], a gyors testsúlycsökkenési szakasz és a szervezetre gyakorolt sajátos stresszes hatása miatt. Az éhezési szakasz veszélyes lehet mind az anyára, mind a magzatra [11]. Bár az alultápláltság nem növeli a veleszületett rendellenességek kockázatát, egyes tanulmányok azonban azt mutatják, hogy a csecsemőknél növekszik a „kis- és terhességi kor” vagy a korlátozott növekedési kockázat kockázata a korábban bariatrikus műtéten átesett nők körében, és egyes vizsgálatok szerint megnő a koraszülés vagy a koraszakadás kockázata membránokból [12]. Ezért a beavatkozást követő első időszakban a betegeknek mérlegelniük kell a fogamzásgátlók alkalmazását [13]. A betegeket figyelmeztetni kell arra, hogy az orális fogamzásgátlók a megváltozott felszívódás miatt nem képesek elérni a hatóanyagok megfelelő szintjét a szérumban. Ezért más befogadási módokat kell javasolni, például transzdermális vagy hüvelyi rendszereket.

4. Hányás

Bariatriás műtéten átesett nőknél gyakori tünetek a hányás és az émelygés. Minden beteg, különösen a korlátozó műtétek után, tartós hányást tapasztalhat, amikor nem rágja meg alaposan az ételt, vagy nem eszik túl gyorsan. A terhesség első trimeszterében a nők gyakran tartós hányást tapasztalnak a magas B-hcG-szint vagy a progeszteronszint csökkenése miatt. A korlátozásból adódó terhesség következtében jelentkező hányás sokkal nehezebben kezelhető [3, 14]. Az állítható gyomorkötésen átesett és hiperézist szenvedő terhes nők leereszthetik vagy akár fel is nyithatják a tasak ürítését, csökkenthetik a hányás gyakoriságát és átmenetileg enyhíthetik [14, 15]. Egyes szerzők azt javasolják, hogy terhes nőknél minden esetben leeresszék vagy megnyitják a sávot, és a születés után legalább 6 hónapot várjon az újratöltésig. A sáv deflációja a terhesség korai szakaszában érhető el a bőr alatti tartályhoz való hozzáférésével. Egyéb bariatrikus eljárások esetén a gasztrointesztinális anasztomózis tanulmányozásához szükséges a felső GI endoszkópiája. Szűkített nyílás kinyújtása szükség esetén, abban az időben lehetséges. Csak terhesség után szabad CT-t vagy felső GI-sorozatot alkalmazni a diagnosztikához [9].

5. Táplálkozási és mikroelemhiány

A bariatrikus műtét után minden betegnek vitaminokat és mikroelemeket kell bevennie, amelyek megakadályozzák a mikrotápanyagok hiányát. A terhes nőknél megnő a mikroelemek és a vitaminok iránti igény, míg azoknál, akik bariatri eljáráson estek át, ez még fontosabb. Ideális esetben a mikroelemhiányokat megelőzni vagy kezelni kell, mielőtt a nő teherbe esik [6]. Sajnos a bariatriás műtét után a nőknek csak 59% -a szed hosszú ideig több vitamintartalmú étrend-kiegészítőt [6, 16]. Terhesség esetén fennmaradó részének nagyobb a kockázata a hiányok által okozott szövődményeknek, különösen mivel a hiányok leggyakrabban a B12-vitamint, a folsavat, a kalciumot és a vasat érintik [6]. Ezért a terhesség és a szoptatás alatti táplálkozási állapot hozzájárulhat az anyák és a csecsemők morbiditásához és halálozásához.

A bariatrikus műtétet követően gyakori probléma a nem megfelelő fogyasztás vagy felszívódási zavar miatt kialakuló kalciumhiány. A bypass eljárások gyakran hiányossághoz vezetnek, mivel kizárják a duodenumot és a proximális jejunumot a kalcium felszívódásából [7]. Ajánlatos növelni a bevitelt 1000 mg kalcium-citrátról 10 mcg D-vitaminnal 2000 mg kalcium-citrátra D-vitaminnal (50–150 mcg). A citrátforma optimális; nem igényli a savas gyomorkörnyezet lebontását és felszívódását [7]. A nem megfelelő kalciumbevitel az anya csontvesztését, az anyatej kalciumszekréciójának csökkenését vagy a magzat csontjának nem megfelelő mineralizációját eredményezheti. A magzat korlátozott növekedésének megakadályozása érdekében a magzat biometriáját rendszeresen ellenőrizni kell ultrahangvizsgálat nyomon követésével [7].

Egy másik gyakori patológia a nőknél a bariatriás műtét után a vashiányos vérszegénység. A patogenezis multifaktoriális. Részben összefügg a megfelelő vasmennyiség csökkent bevitelével. Ezenkívül bariatriásan operált betegeknél achlorhydria alakulhat ki, ami a vas felszívódásának csökkenését eredményezi. A duodenum és a proximális jejunum megkerülése kiküszöböli a vas felszívódásának első és fő helyét [14, 17]. A felszívódási zavarok után szinte biztos. A korlátozó műtéten átesett betegek ritkán tapasztalnak vashiányt, és ennek rutinszerű pótlása nem szükséges. A vas elégségességének igazolásához azonban kívánatos rendszeresen szabályozni a hemoglobin, a vas, a ferritin és a transzferrin szérumszintjét [7]. Megelőzésképpen a vasat vas formájában nem normál napi 30 mg, hanem napi 40-65 mg terhességi dózisban kell bevenni, és a kiegészítést laboratóriumi vizsgálatok után módosítani kell [7].

Az elmúlt években hatalmas hangsúlyt fektettek a folsavra és a magzati idegcső hibák (NTD) megelőzésére, amelyek akkor fordulnak elő, amikor az agy, a koponya, a gerincvelő és a gerincoszlop a fogantatást követő 4 héten belül nem fejlődik megfelelően. A leggyakoribb NTD-k az anencephalia, amely nem sokkal a szülés után halandó születést és halált okoz, valamint a spina bifida, amely fizikai fogyatékosságok széles skáláját eredményezheti, beleértve részleges és teljes bénulást [14]. Ha az anyai foliatárak a következő fogamzás előtt nem elegendőek, akkor a következő terhesség során megnő a terhesség káros következményeinek, például a koraszülésnek és a születési rendellenességeknek a kockázata. Ezért ajánlott, hogy minden fogamzóképes korú nő, aki teherbe eshet, pótolja a folsavat. A foliatív táplálékban gazdag bariatrikus műtét után megkerüli a duodenumot, vagy a betegek nem szívják fel jól, így nagyobb a folsavhiány és a kapcsolódó NTD-k kockázata. A terhesség előtt és a terhesség alatt 4 mg folsavat tartalmazó vitaminokkal történő szülés előtti kiegészítés általában elegendő a megfelelő szérumszint fenntartásához az idegcső hibáinak kockázatának csökkentése érdekében; erre azonban nincs erős bizonyíték [6, 19].

További kérdés a K-vitamin-hiány. Jelenleg nincsenek jelentések az ezt a rendellenességet mutató terhes nők számáról, de figyelemre méltó, hogy a K-vitamin normális terhesség alatt már korlátozta a placenta transzferjét. A túlzott hányás vagy zsírfelszívódás, amely a terhes nőket érinti a bariatrikus műtét után, nagyobb kockázatot jelenthet ezen anyák újszülöttjeinek K-vitamin-hiányos vérzési rendellenességeiben. Eerdekens és mtsai. öt olyan esetről számoltak be, amelyekben súlyos koponyaűri vérzés és a warfarin fetopathiához hasonló csontrendszeri rendellenességek voltak (Rhizomelic chondrodysplasia punctata), melyeket a bariatrikus műtétet követő anyák K-vitamin-hiánya okozott. Ez az első jól dokumentált jelentés az anyai K-vitamin-hiányról és az azt követő szövődményekről. A súlyos alultápláltság és a K-vitamin kimerülésének elkerülése érdekében a cikk szerzői szoros nyomon követést javasolnak egy speciális csoporttal. A K-vitamin pótlására vonatkozóan azonban nincsenek ajánlások [22].

Nemcsak a vitaminok szintjét zavarják terhesség alatt vagy a bariatrikus eljárások után, hanem a cinkszint is körülbelül 30% -kal csökkenhet a „normális” terhesség alatt, ezért feltétlenül szükséges a megfelelő készlet. Különösen fontolóra kell venni a malabszorptív bariatrikus műtétek után. Az alacsony cinkszintet korai szüléssel, alacsony születési súlygal, kóros magzati fejlődéssel és spina bifidával kombinálták. A szoptatás alatti cinkhiány esetei bőrkiütések vagy dermatitisz, mint fő tünetek, gyakran a boldogulás sikertelenségével és az ingerlékenységgel együtt [22]. Javasoljuk az optimális cinkdózist, amely napi 15 mg-ot tartalmazott.

A terhesség alatti magnézium-kiegészítés csökkentheti a magzati növekedés késleltetését és a preeclampsiat, és növelheti a születési súlyt. Ezenkívül segíthet a korai összehúzódások megelőzésében azáltal, hogy ellazítja a méh izmait. Tanulmányok kimutatták, hogy a magnéziumszint alacsonyabb volt azoknál a nőknél, akik koraszülöttek voltak [23, 24]. Terhesség alatt a magnézium iránti igény kétszeresére emelkedik; a pótlás azonban napi 200–1000 mg dózis esetén kötelező, ha hiányállapotok fordulnak elő, vagy ha hiánytünetek jelentkeznek [25].

A jodidhiány az összes terhes nő több mint felénél jelentkezik, hasonlóan a teljes populációhoz. A terhesség alatti jodidigény kétszer növekszik, különösen az első trimeszterben; ezért a WHO napi bevitelét 250 mcg szintre javasolja; azonban csak 150 mcg-ot kell kiegészíteni, míg a többi felszívódik a táplálkozás során. A prekoncepciós időszakban ajánlott kiegészítés 50 mcg [25]. Sajnos a bariatriás kezelés után nincsenek ajánlások a terhes nők számára. Az alultápláltság veszélye miatt 250 mcg jodid bevitelét javasoljuk.

Az antioxidáns tápanyag állapota terhességben szintén érdekes kérdés. A szabad gyökök által okozott oxidatív stresszt számos preeclampsia etiológiával foglalkozó tanulmány magában foglalja. Veszélyes állapot a terhesség alatt, amely rossz magzati növekedéshez és koraszüléshez vezethet. Ez súlyos szövődményeket okozhat a nő számára, beleértve a májat, a vesét, az agyat vagy a véralvadási rendszert. Az antioxidánsok, például a C-vitamin, az E-vitamin, a szelén és a likopin semlegesíthetik a szabad gyököket. A jelenlegi bizonyítékok nem támasztják alá az antioxidánsok használatát a preeclampsia vagy más terhességi szövődmények kockázatának csökkentésére, de a klinikai vizsgálatok még mindig folyamatban vannak [26]. Sőt, a szelénhiány tényező lehet egyes korai terhességi vetéléseknél. Bár a magzat normális fejlődéséhez megfelelő szelénre van szükség, egyes bizonyítékok arra utalnak, hogy a túl sok szelén oka lehet az idegrendszer károsodásának [27]. Amíg egy randomizált vizsgálat eredményét nem teszik közzé, addig nem ajánlott, hogy a nők terhesség alatt kiegészítsék a szelént.

Összefoglalva: a bariatriás műtét utáni terhességi komplikációk, például a mikroelem-hiányok és a kapcsolódó rendellenességek megelőzése érdekében a betegeket pontosan tájékoztatni kell a pótlólagos bevitel postoperatív szükségességéről. Ezenkívül időszakos szérumvizsgálatot kell végezni, és ha szükséges, a vitaminok vagy mikroelemek adagját bizonyos személyek esetében módosítani kell. Érdemes megemlíteni, hogy a gyomor bypass műtét utáni terhességről szóló legújabb tanulmányok nem bizonyították, hogy a mikrotápanyagok hiányához kapcsolódó káros perinatális kimenetel lenne [12, 28, 29].

6. Gesztációs cukorbetegség és magas vérnyomás

Fontos hangsúlyozni, hogy a terhességi cukorbetegség és a magas vérnyomás előfordulása alacsonyabb a terhesség alatt a bariatrikus eljárások után [15], és ezt a nő és a magzat tagadhatatlan előnyeként kell leírni. A bariatéri műtétet követő nőknél a terhességi cukorbetegség szokásos vizsgálata problematikus. Terhes nőknél a glükóz tolerancia teszt hányingert, hasi görcsöket, hasmenést és szívdobogást okozhat „dömping szindrómát” [3]. Ebben a speciális betegcsoportban az éhomi vércukorszint-tesztet vagy a több napos folyamatos glükóz-monitorozást kell javasolni [3, 14].

7. Súlygyarapodás

A bariatrikus műtétet követő terhesség alatti súlygyarapodás változatos lehet. Azoknál a nőknél, akiknek állítható gyomorkötésen és hüvelyes gasztrektómián estek át, a súlygyarapodás változása a legnagyobb. Jelentések szerint némelyikük terhesség alatt fogy, míg másuk az ajánlottnál többet hízik. Megfigyelték azonban, hogy azoknál a nőknél, akik legalább 2 évvel késleltetik a terhességet, valószínűleg korlátozott vagy normális terhességi súlygyarapodásuk van [7]. A magzat potenciális rendellenes növekedése miatt rendszeres ellenőrző vizsgálatot kell végezni, beleértve a magzat ultrahangját és a klinikai vizsgálatot [7]. Ezenkívül ezeknek a nőknek az általános populációnál gyakrabban (4–6 hetente, a terhesség 24. hetétől kezdődően) kell ultrahangvizsgálatot végezniük a magzat növekedésének figyelemmel kísérése érdekében [30]. Az elhízási műtét utáni eredményekről szóló legfrissebb információk azt sugallják, hogy a bariatriás kezelés utáni terhesség alatti súlygyarapodás irányelveit felül kell vizsgálni. Általában a normál testsúlyú nőknek, akiknek a BMI-je 19,8–26, ajánlott 11,5–16 kg-os hízás, míg a „magas tartományba” eső (26,1–29-es BMI) nőknek „legalább 7 kg-os ajánlott céltömeg-gyarapodásnak” kell lenniük. —A Nemzeti Tudományos Akadémia Orvostudományi Intézete szerint.

8. Intrapartum

Normális és bonyolult vajúdási folyamat várható a postbariatrikus műtét terhes nőknél. Úgy tűnik, hogy azok a nők, akik a bariatrikus műtétet követően stabilizálódtak és táplálkozási egyensúlyt érnek el, általában kevesebb morbiditást és mortalitást tapasztalnak terhesség alatt [3]. A jelentős súlycsökkenés csökkenti az intrapartum szövődményeinek kockázatát, mint például a preeclampsia, a nagy terhességi korú csecsemő, az operatív szülés és a sebészeti sebfertőzések [7], amelyek gyakoriak az elhízott nők terhességében.

Vannak azonban olyan bariatrikus műtéttel kapcsolatos szövődmények, amelyek a perinatális periódus alatt jelentkezhetnek, és súlyos következményekkel járhatnak, beleértve a magzatot és/vagy az anya halálát. A bariatriás eljárásokat követő terhes nőknél hasi sérv, epekő, gyomor-bél vérzés, bél belső sérv alakulhat ki mind a tápanyagok felszívódásának, az anyagcserében bekövetkező változásoknak és a méh növekedésével járó szervek elmozdulásának köszönhetően [3, 14]. Úgy tűnik, hogy három olyan időszak van, amikor az obstrukció valószínűbb: amikor a méh hasi szerv lesz, a vajúdás alatt és a szülés utáni időszakban, amikor a méh bekapcsolódik [28]. Ezek a szövődmények ritkák; mindazonáltal nagyon fontos tájékoztatni a terhes nőket ezen állapotok sürgősségéről, és kérni, hogy tegyenek jelentést olyan tünetekről, mint súlyos fájdalom, hányinger, hányás, láz és influenzaszerű tünetek [3].

9. Szülés után

Mivel a WHO javasolja a szoptatást legalább 6 hónapig, a bariatriás műtét után az anyákat is ösztönözni kell újszülött gyermekeik szoptatására. Nyilvánvaló és tagadhatatlan, hogy az anyai táplálkozás hatással van a tej minőségére. Aggódnia kell, hogy a magzatnál alultápláltság alakulhat ki, különösen akkor, ha az anyának rosszul felszívódó bariatrikus eljáráson esett át. Alapvető fontosságú a mikroelemek pótlásának fenntartása a szülés után és a szoptatás alatt is, az újszülött számára megfelelő vitamin- és ásványianyag-bevitel biztosítása, valamint a B-vitamin-hiány megelőzése, amely súlyos szövődményeket jelezhet, beleértve a sikertelen boldogulást, a megaloblasztos vérszegénységet és a fejlődés késleltetését [3, 14 ]. Beszámoltak arról, hogy a megfelelő B-vitamin-pótlás után javulás figyelhető meg a növekedésben, az anaemia kialakulásában és megfordulásában [7]. A szoptatás teljes időszakának speciális orvosi ellátás alatt kell állnia, ugyanúgy, mint a terhesség. Terhes és szoptató nőknél háromhavonta végezünk orvosi ellenőrzést (gdanski és freiburgi orvosi egyetemek).

10. Összegzés

A bariatrikus sebészet napjainkban a sebészeti gyakorlat legintenzívebben fejlődő területe, ezért várhatóan új, hosszú távú, reproduktív problémákkal járó hatásokkal kell szembenéznünk, mint az egyik legfontosabbat, amelyet értékelni kell.