A táplálkozási támogatás szerepe a felnőttek szívsebészetében: a szívsebészeti táplálkozással foglalkozó nemzetközi multidiszciplináris szakértői csoport konszenzusos nyilatkozata

Absztrakt

A táplálkozási támogatás szükséges kritikus beteg szívsebészeti betegek terápiája. Ennek a populációnak azonban nincsenek meggyőző bizonyítékai, amelyek jól lefolytatott klinikai vizsgálatokból állnak. A kimenetel javítására szolgáló optimális stratégiák tisztázása érdekében egy nemzetközi multidiszciplináris csoport, amely Németországból, Kanadából, Görögországból, az Egyesült Államokból és Oroszországból származó különböző klinikai szakterületekből álló 25 szakértőből állt, megvitatta azokat a lehetséges megközelítéseket, amelyek segítenek azonosítani azokat a betegeket, akik táplálkozási támogatásban részesülhetnek, amikor a legjobb a táplálkozási támogatás megkezdésére, és a farmakotáplálkozás lehetséges alkalmazása a kardiopulmonális bypassra adott gyulladásos válasz modulálására. A szembetűnő ismeretek és bizonyítékbeli hiányosságok ellenére racionális táplálkozástámogató terápiát mutatnak be a szívműtéten áteső betegek javára.

A táplálkozási terápia tudományos indoklása a szívsebészeti ICU-ban

A szívműtéten átesett betegek rendszeresen jelentős szisztémás gyulladásnak vannak kitéve, ami szervi sérüléseket és diszfunkciókat okoz. A kardiopulmonális bypass (CPB) szisztémás gyulladásos válasz szindrómát (SIRS) vált ki reaktív oxigén (ROS) és reaktív nitrogén (RNS) és főként gyulladáscsökkentő citokinek felszabadulásával [1–3]. Ez gyakran súlyos, életveszélyes szövődményeket eredményez, a fizikai képességek elvesztésével, hosszan tartó kritikus betegséggel társulva, ami semmissé teheti az eredeti, alapul szolgáló szívbetegség korrekciójának előnyeit. Az ilyen betegek agresszív, életfenntartó terápiákat igényelnek a szervek helyreállításának és a kimenetel közép- és hosszú távú előnyeinek elősegítése érdekében [4].

Az alultáplálás a szívsebészeti betegeknél kiemelt kérdés [5, 6]. Az 1. táblázat áttekintést nyújt a szívműtéten átesett betegek táplálkozási támogatását vizsgáló klinikai vizsgálatokról. Nem állnak rendelkezésre kellően megtervezett, megfelelően hajtott, randomizált, kontrollált vizsgálatok, amelyek a magas kockázatú szívbetegeknél műtét után korán megkezdett táplálkozási terápia hatását vizsgálnák. Mégis, számos kicsi tanulmány szolgáltatott kezdeti bizonyítékot a táplálkozási terápia megvalósíthatóságáról és klinikai jelentőségéről szívsebészeti betegeknél. Ezért célunk volt egy szakértői levezetett konszenzus kialakítása a legjobb táplálkozási gyakorlatokról ebben a betegcsoportban.

Táplálkozás szívsebészeti betegeknél

A műtét előtti koplalás megalapozza a katabolikus stresszt [7], az inzulinrezisztenciát [8], a tápanyaghiányt és a káros immunfunkciót [9]. A szívműtét során a betegek általában csak intravénás kristályoid oldatokat kapnak, amelyeket a műtét után néhány napig folytatnak [9].

Figyelembe véve a posztoperatív lefolyást, mintegy 5400 mechanikusan szellőztetett beteg retrospektív elemzésében a szívsebészet leginkább az iatrogén alultápláltsághoz kapcsolódott [5]. Ezt a riasztó megállapítást kiegészítik azok a megfigyelések, miszerint a táplálék-támogatást később és a legkevesebb táplálék-megfelelőséggel hajtották végre a szívsebészeti populációban, összehasonlítva az összes többi műtéti vagy orvosi intenzív osztályú betegnél [5]. Nemrég Rahman és mtsai. [6] értékelte a szívsebészeti betegek táplálkozási gyakorlatát és kimutatta, hogy a táplálkozási támogatás nem volt elegendő az energia- és fehérjeszükséglet szempontjából. A betegek csak az előírt adag körülbelül 50% -át kapták. Fontos, hogy a 60 napos mortalitás javulása nagyobb tápanyag-bevitel mellett nem volt kimutatható. Ez a megfigyelés felveti a kérdést, hogy minden szívsebészeti betegnek ugyanolyan előnyei vannak-e a mesterséges táplálkozási terápiáról, vagy vannak-e a szívsebészeti betegek specifikus alcsoportjai, amelyek nagyobb haszonnal járnak.

Az 1. ábra kiválasztott kulcsfontosságú tényezőket mutat be, amelyekről úgy gondolják, hogy döntően befolyásolják a szívsebészeti betegek táplálkozási állapotát és az intenzív táplálkozási terápia szükségességét.

Az alultápláltság és az alultápláltság szervezése, valamint a szívsebészeti betegek kimenetelére gyakorolt hatás. A betegek preoperatív, intraoperatív és posztoperatív időablakai specifikus változókat tartalmaznak, amelyek különösen fontosak lehetnek a potenciális táplálkozási támogatás és a betegek műtét utáni kimenetele szempontjából. Különösen további tanulmányokat javasolunk további releváns tényezők azonosítására és klinikai jelentőségének igazolására. STS Mellkassebészek Társasága, BMI testtömeg-index, ICU intenzív osztályon, APACHE II Akut fiziológia és krónikus állapotfelmérés II, KANAPÉ szekvenciális szervelégtelenség-értékelés, Nutric Táplálkozási kockázat kritikus betegeknél, CRP C-reaktív protein, IL interleukin, PCT prokalcitonin, PUFA többszörösen telítetlen zsírsavak, SZINTAXIS pontozási rendszer a koszorúér bypass graft közötti döntés irányításához (CABG) műtét vagy perkután beavatkozás (PCI), NRS táplálkozási kockázati pontszám

Táplálkozási kockázat rétegződése szívsebészeti betegeknél

Kritikus azoknak a betegeknek a kiválasztása, akik a posztoperatív időszakban részesülnek leginkább a táplálkozási támogatásból, de ezt még nem sikerült megállapítani vagy szabványosítani. Kialakításakor ez a szelekciós folyamat a táplálkozás, a szívsebészet, a kritikus betegségek és a szisztémás gyulladás megjelenő markereivel kapcsolatos klinikai és biokémiai paraméterek kombinációján alapul, különösen a kardiopulmonális bypass és a posztoperatív ICU farmakológia és technológia kapcsán.

A műtét előtti táplálkozási kockázat értékelése

Számos pontszámot vagy értékelési eszközt vezettek be a táplálkozási kockázat számszerűsítése érdekében. Ezeket az eszközöket nem fejlesztették ki, és nem is validálták kritikus betegeknél [16]. Ezért a beteg jelenlegi táplálkozási állapotának mérése túlnyomórészt azokat azonosítja, akik már alultáplált általános állapotba került. Előre látni a táplálkozási állapot súlyosbodása, a táplálkozási kockázat felmérése során azonosítani kell az alultápláltság kritikus szintjén lévő betegeket is, akik számára előnyös (és nem árt) táplálkozási támogatás. Az alultápláltsági univerzális szűrőeszköz (MUST), a mini táplálkozási értékelés (MNA), a rövid táplálkozási értékelő kérdőív (SNAQ), az alultápláltság-szűrő eszköz (MST) és a szubjektív globális értékelés (SGA) [16] jól megalapozott értékelés. a táplálkozási állapot klinikai gyakorlatban történő értékelésére használt eszközök.

Lomivorotov és munkatársai bebizonyították, hogy a szívműtéten átesett betegeknél az alultápláltság kimutatása hosszan tartó ICU-tartózkodással (> 2 nap) jár, és a MUST és az MNA is független prediktív pontossággal rendelkezik a posztoperatív szövődmények tekintetében [14]. Egy későbbi tanulmányban a szerzők azt is kimutatták, hogy az SNAQ és a MUST hasonló pontossággal rendelkezik az alultápláltság kimutatásában. Mindazonáltal a szerzők elismerik, hogy meg kell vizsgálni, hogy a preoperatív táplálkozási terápia javítja-e az alultáplált betegek eredményét [13]. Valójában nem áll rendelkezésre validált műtét előtti pontozási rendszer a betegek azonosítására a műtét előtti táplálék-utánpótlás elég korai időpontjában.

A műtét utáni táplálkozási kockázatértékelés annak megállapítására, hogy kik részesülhetnek táplálkozási terápiában

Mivel a fent említett eszközök minden olyan kritikus betegségben szenvedő beteget figyelembe vesznek, akiknek magas az alultápláltság-kockázata, a kritikus betegek táplálkozási kockázatát (NUTRIC) tartalmazó pontszámot úgy alakították ki, hogy meghatározzák a táplálkozási kockázatot a kritikus beteg ICU-betegeknél [17–19]. Az a megfigyelés, hogy nem minden ICU-beteg reagál egyformán a táplálkozási beavatkozásokra, kritikus mozgatórugó volt a NUTRIC-pontszám kialakulásában [17, 20]. Mégis, a NUTRIC pontszámot még nem validálták szívsebészeti betegeknél.

További táplálkozási értékelési eszközök a szívsebészetben

A quadriceps izom ultrahangja könnyen használható és könnyen elérhető eszköz az izomtömeg mérésére, valamint az izom- és zsírszövet változásainak meghatározására [24–26]. A számítógépes tomográfia (CT) szintén jól bevált testösszetétel-elemző eszköz, bár drágább, nem kockázatmentes és nehezen hozzáférhető [25, 26]. A közelmúltban a bioelektromos impedancia spektroszkópia (BIS) érvényessége, amely a testvíz mérése alapján kiszámítja a zsírmentes tömeget, ígéretes eredményeket mutatott a szívbetegek táplálkozási tartalékának meghatározásában [27]. Ebben a tanulmányban egy preoperatív alacsony bioelektromos impedancia fázis az alultápláltsággal és a postoperatív káros események fokozott kockázatával járt együtt [27]. A magas folyadékbevitel azonban jelentősen befolyásolhatja a BIS megbízhatóságát. Figyelembe véve a klinikai gyakorlati megvalósíthatóságot, mind a CT, mind a BIS lehetőséget nyújthat a preoperatív és a posztoperatív táplálkozás értékelésére a szívsebészeti betegeknél. Összefoglalva: a biokémiai gyulladásos markerek valószínűleg nem használhatók. Az ultrahang, a CT és a BIS ígéretes jövőbeni eszközöket jelenthetnek, amelyek lehetővé teszik a testösszetétel és ezért a táplálkozási állapot kvantitatív értékelését.

Optimális időpont a perioperatív táplálkozási terápiára szívsebészeti betegeknél

A táplálkozás megkezdésének ideális idejének meghatározása a szívműtétek szempontjából döntő tényező a táplálkozási támogatás hatékonyságának szempontjából. Eddig csak néhány tanulmány foglalkozott ezzel a kérdéssel. Az időzítés tekintetében a következő időablakok lehetnek különösen relevánsak:

Preoperatív: legalább 2-7 nappal a műtét előtt

Korai műtét előtt: ≤24 órával a műtét előtt

Korai posztoperatív: ≤24 óra az ICU felvétele után

Műtét után:> 24 óra az ICU felvétele után

A perioperatív táplálkozási támogatás egyik kihívása az a tény, hogy a szívműtéten átesett betegek több mint felét ambuláns betegként veszik fel a műtét napjára, ami jelentős kihívást jelent a preoperatív táplálkozási kockázatértékelés és az időben történő beavatkozás szempontjából. Ha meghatározzák a preoperatív megközelítés előnyös szerepét, akkor a klinikusoknak le kell küzdeniük ezt a kihívást, és ambuláns megközelítést kell mérlegelniük a táplálkozási állapot optimalizálása érdekében a felvétel előtt. Addig is a legjobb felmérési és kezelési idő egyelőre közvetlenül a műtét után vagy nem sokkal az intenzív osztályra való megérkezés után van. Ezen betegek preoperatív vagy korai posztoperatív azonosításának korlátozott bizonyítéka miatt, jelenlegi gyakorlat Jelenleg a szakemberek csak egyénre szabott, betegre szabott megfontolás alapján indíthatják el a táplálkozási terápiát.

Enterális és parenterális táplálás szívsebészeti betegeknél

A jelenlegi bizonyítékok alapján a vazopresszor használata önmagában nem ellenjavallata az EN-nek. Hemodinamikailag instabil, kritikusan beteg vagy szívsebészeti betegeknél van legalább néhány bizonyíték arra, hogy a korai EN felszívódik és metabolizálódik, anélkül, hogy káros hatással lenne az oxigénellátás és a perfúzió szisztémás mérésére, és egy nagyszabású megfigyelési tanulmány alátámasztó bizonyítékai, amelyek ez előnyt jelent a halálozás szempontjából [28]. Ezért a korai EN hasznos lehet a betegek számára a kritikus szervi elégtelenség kezdeti újraélesztése után. A jövőben jól megtervezett tanulmányokra van szükség e fontos kérdés megfelelő értékeléséhez.

A gyulladásos válasz ellensúlyozása - a legfontosabb tápanyagok szerepe

Egy nemrégiben végzett klinikai vizsgálat során perioperatív táplálkozási terápiát alkalmaztak a szívsebészeti ICU-ban annak érdekében, hogy növeljék a szívizom és a plazma arginin/aszimmetrikus dimetilarginin arányát és más aminosavakat [41]. A kutatók kimutatták a gyulladásos sejtek növekedését a szívszövetben a szívműtét kezdetén és végén, míg a műtét alatti perioperatív kiegészítés nem befolyásolta a szívizom gyulladásos válaszát [41]. Hasonlóképpen Tepaske és mtsai. kettős-vak, háromkaros klinikai vizsgálatot végzett annak megállapítására, hogy a glicin orális táplálékhoz való hozzáadása javíthatja-e a betegek szívműtét utáni eredményeit. Kimutatták, hogy az orális immunerősítő táplálkozás csökkentette a posztoperatív szövődményeket, míg a glicin hozzáadása nem eredményezett további jótékony hatást [42]. Összességében a legfrissebb adatok nem mutatnak klinikailag releváns hasznot az arginin vagy glicin kiegészítése után szívműtéten áteső betegeknél.

A gyógyszer-táplálkozás ígéretes megközelítést kínál a szervezet védekező mechanizmusainak fokozására, a SIRS káros hatásainak csillapítására és az eredmények javítására. Ez különösen fontos lehet a magas kockázatú betegek számára, akik komplex eljárásokon mennek keresztül, hosszan tartó CPB időtartammal és a gyulladásgátló mediátorok elsöprő felszabadulásával.

A szívműtét utáni betegek táplálkozásával kapcsolatos fő nyitott kutatási témák

A szívműtéten átesett betegek táplálkozási támogatásának néhány randomizált vizsgálata kevés betegre korlátozódik, és heterogén eredményeket mutat be, ezért a szakértők úgy érezték, hogy nem tudnak határozott ajánlásokat adni a klinikai gyakorlatra. Mindazonáltal a szakértők hat kulcsfontosságú üzenetet azonosítottak, amelyekről úgy gondolják, hogy klinikai jelentőségűek ezeknek a betegeknek a kezelésében:

Amikor csak lehetséges, a táplálkozási állapot preoperatív optimalizálására kell törekedni a szívműtéten átesett alultáplált beteg esetében. Az előrehaladott szívelégtelenségben és a tervezett VAD implantátumban szenvedő betegek növekvő száma olyan szubpopulációt képvisel, amely számára előnyös lehet a táplálkozási állapot optimalizálása is. Így a táplálkozási kockázat meghatározásának, lehetőleg strukturált pontozási eszköz alkalmazásával, a beteg preoperatív értékelésének részét kell képeznie.

A maximális előny elérése érdekében az alultáplált betegeknél a műtét előtt legalább 2–7 nappal a műtét előtt meg kell kezdeni az alultáplált betegeknél a műtétet (például egy preoperatív kiértékelő és optimalizáló terápia részeként) [46].

A táplálékbevitel monitorozását napi rendszerességgel kell értékelni azoknál a betegeknél, akik szívsebészeti beavatkozás után az intenzív osztályon tartózkodnak. Különösen a 3. napon gondosan meg kell vizsgálni az összes beteget táplálkozási kockázatukat illetően, és erőfeszítéseket kell tenni arra, hogy az előírt fehérje/energia szükséglet legalább 80% -át - akár enterális, akár szülői táplálással - a lehető leghamarabb teljesítsék.

A posztoperatív táplálkozási támogatást korán (a műtét után 0–24 órával) kell elkezdeni azoknál a betegeknél, akiknek magas a táplálkozási kockázata és várhatóan elhúzódó intenzív intenzitású.

Az újratáplálási szindrómára való odafigyelés fontos lehet azoknál a betegeknél, akiknél a táplálkozás-támogatást hosszabb ideig tartó éhezés után kezdik el, vagy azoknál a betegeknél, akiknél már fennáll az alultápláltság. Ezekben a betegeknél az etetés előrehaladásának lassabban kell haladnia, 3–4 napra van szükség a cél eléréséhez, és célzással kell alkalmazkodnia mind a makrotáp, mind a mikrotápanyagok speciális igényeihez [31].

Ha korán posztoperatív módon kezdeményezik 1 napon belül.

A táplálkozási állapot preoperatív optimalizálása célzottan javíthatja a posztoperatív eredményt. A strukturált pontozási eszközöket a preoperatív értékelés részeként és a táplálkozási terápia hatékonyságának figyelemmel kísérése érdekében validálni és bevezetni kell.

Azonosított betegeknél értékelni kell a korán megkezdett posztoperatív táplálkozási támogatás megvalósíthatóságát és klinikai jelentőségét.

Dózisfeltáró vizsgálatokra van szükség mind a makrotápanyagok, mind a mikrotápanyagok esetében, hogy megválaszolhassuk a kérdéseket: „Hogyan egészítsük ki a betegeket a szívműtét után”, és hogy „a tápanyagok mely kombinációjával”.

A gyakran előforduló gyulladásos válasz ellensúlyozása érdekében komplex és hosszan tartó műtéti beavatkozások esetén értékelni kell az immunmoduláló komponens (pl. Szelén, halolaj) klinikai jelentőségét.

Ki kell dolgozni a szívműtét utáni betegek validált és megbízható energiaigényének felmérését.

A trofikus EN szerepet játszhat a hemodinamikailag stabil páciensekben, miután a kezdeti stabilizáció további értékelésre szorul.

Következtetés

Sürgősen érvényes és megbízható adatokra van szükség a szívműtét utáni betegek táplálkozási szűrésének, értékelésének és támogatásának eddig nem szabványosított klinikai gyakorlatának javításához. Bár mind a gyulladásos válasz, mind a posztoperatív szövődmények kiszámíthatóak, a klinikai gyakorlatnak számos korlátozása van, amelyek korlátozzák az optimális táplálkozási terápiát. A táplálkozási terápiában leginkább részesülő betegek pontos azonosítása megfelelő alapú klinikai vizsgálatokkal igazolást igénylő klinikai követelményt jelent.