JOP. A hasnyálmirigy folyóirata

Orestis Ioannidis 1, Athina Lavrentieva 2, Dimitrios Botsios 1

1 Arisztotelész Egyetem Orvosi Iskola negyedik sebészeti osztálya; 2 Első intenzív osztály, általános regionális kórház ’George Papanikolaou’. Thessaloniki, Görögország

* Levelező szerző: Orestis Ioannidis
Alexandrou Michailidi 13
54640 Thessaloniki
Görögország
Telefon: + 30-2310.845.470
Fax: + 30-2310.551.301
Email: [e-mail védett]

Megkapta 2008. március 8 - Elfogadott 2008. május 5

Kulcsszavak

Enterális táplálkozás; Parenterális táplálék, összesen; kórélettan

Rövidítések

ESPEN: Parenterális és Enterális Táplálkozás Európai Társasága; MODS: multiorganis diszfunkció szindróma; MOFS: multiorganikus elégtelenség szindróma; REE: nyugalmi energiafelhasználás; SIRS: szisztémás gyulladásos válasz szindróma; TPN: teljes parenterális táplálás

BEVEZETÉS

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás kezelése súlyossága szerint különbözik. Az akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek körülbelül 75% -a enyhe betegségben szenved, halálozási aránya 1% alatt van. A halálozás 20% -ra nő, ha a betegség súlyos nekrotizáló formájává válik, és a legsúlyosabb esetekben a halálozás 30-40% -ra növekedhet. A súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladást általában szisztémás gyulladásos válasz szindróma (SIRS) kíséri, amely hipermetabolizmust és kiemelkedő fehérje katabolizmust eredményez. Az akut alultápláltság, amelyet általában akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél észlelnek, immunológiai zavarokkal, szeptikus szövődményekkel és a műtéti sebek késleltetett gyógyulásával jár, és multiorganikus diszfunkcióhoz vagy kudarc szindrómához (MODS vagy MOFS), valamint megnövekedett morbiditáshoz és mortalitáshoz vezethet [1].

Kórélettani rendellenességek akut hasnyálmirigy-gyulladásban

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás a hasnyálmirigy sejtjein belül a proteolitikus enzimek (tripszinogén, kimotripszinogén, foszfolipáz A és proelasztáz) korai aktiválódásával jár, ami a proteolízis következtében a sejttartalom önemésztését és a hasnyálmirigy szövetének nagymértékű pusztulását eredményezi. A morfológiai változások közé tartozik az ödéma, a parenchymás vérzés a hasnyálmirigyben és a belekben, a peripancreaticus zsír nekrózisa és a hasnyálmirigy szövetének parenchymás nekrózisa.

Bár az akut hasnyálmirigy-gyulladás, legalábbis kezdetben, helyi, nem specifikus gyulladásos reakció, a hidrolitikus enzimek, toxinok és citokinek termeléséből eredő kiterjedt szövetkárosodás a gyulladás szisztémás aktiválódását okozhatja, valamint a hipermetabolizmussal és negatív nitrogénnel járó SIRS megjelenése egyensúly [2, 3]. Az anyagcsere állapota hasonló a szepszisben megfigyelthez, és hiperdinamikus állapot, hipermetabolizmus és hiperkatabolizmus jellemzi.

A gyulladásos stressz és a fájdalom miatt megnő az alapanyagcsere aránya, ami fokozott teljes energiafelhasználáshoz vezet. Súlyos nekrotizáló akut hasnyálmirigy-gyulladás esetén a betegek 80% -a katabolikus, magas energiafelhasználással és fokozott fehérje katabolizmussal. A negatív nitrogénmérleg akár 40 g/nap is lehet, káros hatással mind a táplálkozási állapotra, mind a betegség előrehaladására [1, 4, 5, 6].

A fokozott glükoneogenezis, a glükóz oxidációjának és clearance-jének párhuzamos csökkenésével a glükóz intoleranciához vezet az akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek 40-90% -ánál. Ennek eredményeként a betegek körülbelül 81% -ának szüksége van külső inzulin beadására. Di Carlo és mtsai. [10] öt súlyos letális progresszív akut pancreatitisben szenvedő betegnél vizsgálták az endokrin változásokat, valamint az aminosav státuszt. Viszonylag alacsony szintű laterális láncú aminosavakat (izoleucin, leucin és valin) találtak, de megnövekedett aromás aminosavakat (fenilalanin, tirozin). A betegek 12-15% -ánál a hyperglucagonemia és a hyperinsulinemia, a fokozott lipolízis és lipidoxidáció, valamint a csökkent lipid vér clearance következtében kialakuló hyperlipidaemia is beszámolt [10, 11].

Az akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél gyakran előforduló hipokalcémia (40-60%) a betegség súlyosságától függ. A legalacsonyabb kalciumszintet a betegség megjelenését követő első három napban figyelték meg. A hipokalcaemia etiológiája multifaktoriális, és a kalcium szabad zsírsavakkal való elszappanosodásának, hypoalbuminemia és hypomagnesemia, valamint a megnövekedett kalcitonin felszabadulásnak és a parathormon szekréció csökkenésének tulajdonítható. Végül a mikrotápanyagok, például a tiamin, a folsav és a cink hiánya hozzájárul az anyagcserezavarokhoz az akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél, különösen alkoholista betegeknél [12, 13].

A „hasnyálmirigy-pihenés” szerepe

Az akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek kezelésében nagyon fontos a „hasnyálmirigy-pihenés” megszerzése a hasnyálmirigy exokrin szekréciójának csökkentése érdekében.

A „hasnyálmirigy-pihenés” fontos tényező a mirigy gyulladásos aktivitásának remissziójában. Az elmúlt években világossá vált, hogy mit is jelent pontosan a „hasnyálmirigy-pihenés”. A fehérje enzimek szekréciójának csökkenése tűnik a legfontosabb tényezőnek a hasnyálmirigy gyulladásos aktivitásának csökkenésében. Bizonyított, hogy csak a fehérje enzimek szekréciójának csökkenése, a hasnyálmirigy-folyadék teljes térfogatának és hidrogén-karbonátokban való koncentrációjának egyidejű csökkenése nélkül elegendő a „hasnyálmirigy-pihenés” biztosításához és a gyulladásos aktivitás remissziójához. a hasnyálmirigy [14]. Ezenkívül a fehérje enzim szekréciójának csökkentésére nem feltétlenül van szükség ahhoz, hogy a hasnyálmirigy helyreállításához az alap kiválasztási szint alatt maradjon. Végül az enterális táplálkozáshoz szükséges oligopeptid oldatok korai infúziója, distalisan az első jejunal spirálig, bizonyítja a megfelelő „hasnyálmirigy-pihenést”.

A táplálék beadása a bélrendszer távolabbi részében kevésbé stimulálja a hasnyálmirigy szekrécióját. A táplálék distalis beadása a jejunum első spiráljára több gátló tényező szekrécióját stimulálja. Ezek a tényezők magukban foglalják a gátló polipeptidet, az YY polipeptidet, a szomatosztatint, a különféle intraluminális proteázokat és még az epe sót is. Mindezek az anyagok gátolják vagy drasztikusan csökkentik a hasnyálmirigy szekrécióját [15]. Megállapították, hogy a különféle tápanyagok emésztési eljárásának különlegességei és bonyolultsága jelentősen befolyásolják a hasnyálmirigy szekrécióját [15, 16].

A három fő tápanyag (fehérjék, lipidek, szénhidrátok) közül a lipidek intenzívebben serkentik a hasnyálmirigy szekrécióját, míg a szénhidrátok a leggyengébb stimuláló hatással bírnak. A hosszú láncú zsírsavak szintén stimulálóbbak, mint a közepes láncú zsírsavak. A teljes fehérjék jobban stimulálják a hasnyálmirigy-szekréciót, mint az egyszerű aminosavak, míg az oligopeptidek (dipeptidek és tripeptidek) még kevésbé stimuláló hatásúak. Végül a magas ozmolaritású oldatok jobban stimulálnak, mint az alacsony ozmolaritású oldatok [16, 17].

Bár a „hasnyálmirigy-pihenést” széles körben gyakorolják, ez elméleti és nem megfelelően tesztelt marad. Nincsenek randomizált vizsgálatok, amelyek igazolják, hogy a „hasnyálmirigy-pihenés” gyorsítja a gyógyulást az akut hasnyálmirigy-gyulladásban.

A bél nyálkahártya gát integritásának szerepe

Súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek kezelésében a „hasnyálmirigy-pihenés” elérése ugyanolyan fontosnak tűnik, mint a bélnyálkahártya-gát funkcionális és anatómiai integritásának biztosítása. A gyomor-bél traktus az emberi test legnagyobb immunológiai szerve. Ez az összes immunológiai szövet 65% -át és az immunglobulin termelő szövet 80% -át teszi ki [18, 19]. Következésképpen a gyomor-bél traktus normális működése jelentős mértékben ellenőrzi a szisztémás immunológiai választ, és pozitív módon járul hozzá a súlyos betegek progressziójához [20].

Táplált állapotban az erős sejtközi kötések biztosítják a gyomor-bél traktus teljes funkcionális integritását. A bél normális mozgása fenntartja a mikrobiális flórát, és az epesó sók és immunglobulinok szekréciója az intraluminális antigének ellen védi a baktériumok bélfalhoz való tapadását és megakadályozza a baktériumok transzlokációját [21, 22, 23, 24].

A bél rövid funkcionális inaktivitása esetén a bélrendszer integritása zavart szenved. Csökken a fiziológiás mozgékonyság, a bélbél atrófiája, a bélfal véráramlása csökken, különösen a nyálkahártyánál, és az erős sejtközi és endotheliális kötődés megsemmisül. Ezeknek a zavaroknak a következménye az intraluminális baktériumok túlszaporodása [19], valamint a baktériumok migrációja a mesenterialis nyirokcsomókba és a szisztémás keringés [24]. Továbbá a tápanyaghiány miatt csökken az immunglobulinok helyi szekréciója és az epesók képződése. a baktériumok tapadása a bélfalhoz fokozódik, és fokozódik a baktériumok és baktériumtermékek (endotoxinok) transzlokációja [21]. A végeredmény az intraluminális veszteség

antigén aktivitás és a limfoid szövetek bomlása, még a disztális szervekben is. Ezeknek a kórélettani mechanizmusoknak a magyarázata főként állatkísérleteken alapul. Bár állatkísérletek olyan mechanizmusokat javasoltak, amelyek révén az enterális stimuláció hiánya negatív hatást gyakorolhat, és a felülvizsgálati cikkek megalapozták ezt a bél-kapcsolatot a TPN szövődményei között, kevés akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő emberre vonatkozó kísérleti adatok támasztják alá azt az elképzelést, hogy a a bélstimuláció hiánya az elsődleges szövődmények forrása a TPN-t kapó akut pancreatitisben szenvedő embereknél.

A csökkent bélfal véráramlás másik súlyos következménye az ischaemia-reperfúziós sérülés megjelenése [25]. Ennek az eseménynek az eredménye a szabad oxigéngyökök képződése a bél lumenében és a helyi makrofágok aktiválása. Ezek a makrofágok a szisztémás keringésbe vándorolva kiváltják a szabad oxigéngyökök termelését [26] és az arachidonsav kaszkádjának aktiválódását különböző szervekben, például a májban, a vesében és a tüdőben [26, 27]. Összefoglalva, az aktivált makrofágok összekapcsolják a bél nyálkahártya-gátjának a bél funkcionális inaktivitása által okozott megszakadását az akut hasnyálmirigy-gyulladás szisztémás megnyilvánulásaival, amelyek negatívan befolyásolják annak lefolyását. A teljes parenterális táplálással (TPN) támogatott betegeknél a bél funkcionális inaktivitása általánosított, nem specifikus SIRS-t és MOFS-t eredményez [25, 26, 27, 28]. Az áttekintő cikkek súlyos iszkémiában szenvedő iszkémia-reperfúziós sérüléseket vetettek fel, de kevés adat támasztja alá, hogy ez rendszeresen akut hasnyálmirigy-gyulladásban fordul elő TPN-kezelés alatt.

A mesterséges táplálkozás szerepe az akut hasnyálmirigy-gyulladásban

A betegség hatása a beteg tápláltsági állapotára súlyosságától függ. A betegek többségének (80%) enyhe akut hasnyálmirigy-gyulladása van (3 Ranson-kritériumnál kevesebb), és a bél rövid ideig tartó funkcionális pihenése, intravénás hidratáció és fájdalomcsillapítás [29]. Éppen ellenkezőleg, a súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladásban (3-nál több Ranson-kritérium mellett) szenvedő betegek hosszú kórházi kezelésre szorulnak, és megnövekedett szövődményeik és halálozási arányuk van. Ezekben a betegeknél a táplálkozási támogatás várhatóan pozitívan befolyásolja a betegség lefolyását és javítja az eredményt [1].

Egészen a közelmúltig úgy vélték, hogy az enterális táplálkozás orálisan vagy tápláló csövön keresztül negatív hatással van a betegség előrehaladására az exokrin hasnyálmirigy-szekréció stimulálása és a hasnyálmirigy autodemésztési folyamatának következményes romlása miatt. Annak ellenére, hogy a súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladásban a táplálékhiány gyakran előfordul, a táplálkozást a terápia részeként sokáig elhanyagolták.

Enterális kontra parenterális táplálkozás

Annak ellenére, hogy attól tartanak, hogy az enterális táplálkozás súlyosbíthatja az akut hasnyálmirigy-gyulladást a luminalis tápanyagok tripszinogénszintézisre gyakorolt ismert stimuláló hatása miatt, számos randomizált klinikai vizsgálat kimutatta, hogy az eredmény jobb és költsége alacsonyabb, ha TPN helyett enterális táplálékot alkalmaznak [20, 30, 31]. Összegyűjtött klinikai bizonyíték van arra, hogy az enterális táplálkozás javíthatja a túlélést és csökkentheti a súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás kísérő szövődményeit.

A magyarázatok összetettek és kapcsolódnak ahhoz a tényhez, hogy:

• az enterális táplálkozás elkerüli a TPN szövődményeit;

• a luminal táplálás fenntartja a bél egészségét;

• az enterális aminosavak hatékonyabban támogatják a splanchnikus fehérjeszintézist;

• az enterális táplálkozás megakadályozhatja a többszervi elégtelenség előrehaladását. A helyi tápanyagok a nyálkahártya regenerációjának leghatékonyabb stimulátorai a növekedési faktorok felszabadulásának és a nyálkahártya véráramlásának serkentésével, valószínűleg az arginin aminosav jelenlétének köszönhetően, amely a nitrogén-oxid és a növekedési faktorok előfutára. A nyálkahártya védő és immunmoduláló hatása mellett az enterális táplálkozás a leghatékonyabb módszer a bél anyagcseréjének támogatására. A splanchnic citokintermelés csökkentésével és az akut fázis válaszának modulálásával az enterális táplálkozás csökkenti a katabolizmust és megőrzi a fehérjét [32]. Ezenkívül a glutaminnal dúsított étrenddel történő enterális táplálás jótékony hatással van az IgG és IgM-fehérjék helyreállítására, a betegség rövidebb időtartamának tendenciájával [33].

Vu és mtsai. [34] nyolc egészséges önkéntesnél tanulmányozta a hasnyálmirigy-szekréció aktiválódását a tápanyagok vékonybélbe történő proximális vagy disztálisabb jejunális szállítására reagálva. A hasnyálmirigy enzimek nyombél kimenetét aspirációval mértük helyreállítási marker alkalmazásával. A disztális nyílást egy folyékony kevert étkezés folyamatos adagolására használták, és vagy Treitz szalagjánál, vagy 60 cm-rel távolabb helyezkedett el distálisan. Beszámoltak arról, hogy a proximális jejunális táplálás során a hasnyálmirigy enzimtermelése jelentősen megnőtt a bazális szinthez képest, míg a distalis jejunális táplálás során nem figyeltek meg szignifikáns növekedést a bazális szinthez képest. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a distalis jejunumban történő folyamatos táplálás nem serkenti az exokrin hasnyálmirigy-szekréciót.

Kaushik et al. [35] hasnyálmirigy szekréciós válaszait tanulmányozta 36 egészséges önkéntesnél, standard kettős lumen duodenális perfúziós/aspirációs technikákkal 6 órán keresztül. Az alanyokat nem etették (n = 7), a duodenumot etették polimer diétával (n = 7) vagy alacsony zsírtartalmú elemi étrendet (n = 6), a middistalis jejunális etetést (n = 11) vagy az intravénás etetést (n = 5). ). Minden étrend 40 kcal/kg ideális testtömeg/nap és 1,5 g fehérje/kg ideális testtömeg/nap mennyiséget biztosított. Megállapították, hogy a bazális éhezési tripszin szekréció arányához viszonyítva a polimer és az elemi formulákkal végzett duodenális táplálás stimulálta a tripszin szekréciót, míg az intravénás táplálás és a mid-distalis jejunal nem. A szerzők azt javasolták, hogy az enterális táplálás a hasnyálmirigy tripszin-szekréciójának stimulálása nélkül is beadható, feltéve, hogy a közép-distalis jejunumba juttatják. A mechanizmus magában foglalhatja az ileal fékmechanizmus aktiválását.

O’Keefe és mtsai. [36] 27 egészséges önkéntest vizsgált, miközben orális italokat vagy komplex képletű étrendet, duodenális vagy intravénás elemi (fehérje szabad aminosavként, alacsony zsírtartalmú) tápszereket vagy fiziológiás sóoldatot kaptak, és megmérték a hasnyálmirigy-epekezet szekréciós válaszait. a vér hormon- és tápanyagszintjének ellenőrzése. Az étrendeket egyeztették a fehérjével és az energiával. Megállapították, hogy a placebóval összehasonlítva minden oroenteralis étrend stimulálta az amiláz, lipáz, tripszin és epesav szekréciót, valamint megnövelte a gasztrin és a kolecisztokinin plazmakoncentrációját, míg az intravénás táplálás nem. A komplex formula hasonló választ adott, akár italként, akár nyombélfúzióként adva. A duodenális képlet elemi formulává változtatása 50% -kal csökkentette az enzim szekrécióját, a kolecisztokinintől függetlenül. Az intravénás táplálás során a plazma inzulin, glükóz és aminosavak magasabb emelkedését figyelték meg. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az élelmiszerek táplálása közvetlenül a belekbe egy etetőcsővel nem csökkenti a hasnyálmirigy-epekiválasztást. Az enterális „elemi” formulák csökkennek, de csak az intravénás táplálás kerüli el a hasnyálmirigy stimulációját. Az intravénás alkalmazás rontja a metabolikus clearance-t.

O'Keefe et al. Egy másik tanulmányában. [37] mértük az enterális és parenterális táplálás stimuláló hatásait a tripszin szintézisére és forgalmára. Az intravénás infúziókat 1-13C-leucinnal, az enterálisokat 2H-leucinnal jelöltük. A plazma, a szekretált tripszin és a nyombél nyálkahártya-fehérje izotóppal való dúsulását 6 óra alatt mértük duodenális perfúzióval/aspirációval és endoszkópos biopsziával. Harminc egészséges önkéntest vizsgáltak koplalás (n = 7), intravénás etetés (n = 6) vagy posztpylorikus enterális táplálás (duodenális polimer (n = 6), elemi duodenális (n = 6) és jejunal elemental (n = 5) során ). Az eredmények azt mutatták, hogy az éhezéssel összehasonlítva az enterális táplálás növelte az újonnan megjelölt tripszin megjelenésének és szekréciójának ütemét, és kibővítette a zymogen raktárakat. Ezek a különbségek fennmaradtak, függetlenül attól, hogy a táplálék polimer vagy elemi, duodenális vagy jejunális volt. Ezzel szemben az intravénás táplálás nem volt hatással az alapsebességre. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az enterális táplálás minden gyakori formája stimulálja a hasnyálmirigy-tripszin szintézisét és szekrécióját, és csak a parenterális táplálkozás kerüli el.