Táplálkozási terápia a felnőttek akut korróziós mérgezésében

Andon Csibisev

1 Egyetemi Toxikológiai és Sürgős Belgyógyászati ​​Klinika, Szkopje, Macedónia Köztársaság

Velo Markoski

2 „Goce Delcev” Egyetem, Orvosi Kar, Shtip, Macedónia Köztársaság

Ivica Smokovski

1 Egyetemi Toxikológiai és Sürgős Belgyógyászati ​​Klinika, Szkopje, Macedónia Köztársaság

Emilija Shikole

3 Preklinikai Farmakológiai és Toxikológiai Intézet, Szkopje, Macedónia Köztársaság

Aleksandra Stevcevska

1 Egyetemi Toxikológiai és Sürgős Belgyógyászati ​​Klinika, Szkopje, Macedónia Köztársaság

Absztrakt

Bevezetés:

A maró hatású anyagokkal történő akut mérgezés súlyos kémiai sérüléseket okozhat a felső gyomor-bél traktusban, leggyakrabban a szájban, a garatban, a nyelőcsőben, a gyomorban és a nyombélben található. Ha a beteg túléli a mérgezés akut fázisát, a regeneratív válasz nyelőcső- és/vagy gyomorszűkületet, valamint a nyelőcső- és gyomorrák kockázatának növekedését eredményezheti. Az ilyen mérgezés végzetes lehet a perforáció vagy a tracheális nekrózis miatt. Az enterális táplálkozás olyan táplálkozási módszer, amikor a tápanyagokat speciálisan kialakított csöveken keresztül adagolják, amelyek az orron keresztül vagy perkután kerülnek közvetlenül a GIT-be.

A tanulmány célja a mesterséges táplálás módszereinek ismertetése akut maró mérgezésben szenvedő betegeknél, valamint a táplálkozási támogatás fontossága ezen mérgezések kezelésében.

Vita:

A táplálkozás az akut maró mérgezések kezelésében az egyik legfontosabb terápiás folyamat, amely nagyban hozzájárul a felső GIT korrózió utáni sérüléseinek gyorsabb helyreállításához, a biológiai, immunológiai és metabolikus paraméterek stabilizálásához és a kórházi tartózkodás időtartamának csökkentéséhez Az akut maró mérgezések kezelésének célja a perforáció és a progresszív fibrózis, valamint a nyelőcső és a gyomor szűkületének megelőzése. Különböző és gyakran ellentmondásos álláspontok vannak a felnőttek akut maró mérgezésének konzervatív kezelésével kapcsolatban. Az ilyen kezelés főként antiszekréciós kezelésből, antibiotikumokból és intenzív hiper-alimentációból áll, amelyek célja a késői poszt-maró mérgezések megelőzése.

Következtetés:

Úgy vélik, hogy a táplálkozási támogatás fontos szerepet játszik az anyagcsere-folyamatok fenntartásában és a súlyos anyagcsere-szövődmények megelőzésében, amelyek további súlyosbíthatják az állapotot és ronthatják a kezelést.

1. BEMUTATKOZÁS

2. A VIZSGÁLAT CÉLJA

A tanulmány célja a mesterséges táplálás módszereinek ismertetése akut maró mérgezésben szenvedő betegeknél, valamint a táplálkozási támogatás fontossága ezen mérgezések kezelésében. Az akut maró mérgezések terápiás kezelése magában foglalja a tüneti kezelést és a táplálkozási támogatást. Ezeknek a betegeknek az első 20 napban intenzív hiperalimentációra van szükségük a poszt-korrozív stenosis gyógyulása során, amely a következő 2-4 hónapban is folytatódhat, ha poszt-korrozív stenosis alakul ki. Az ilyen táplálékigény továbbra is fennáll, és ronthatja a beteg jólétét, ami nehézségeket okoz az orvos kezelésében, amíg a fiziológiai táplálkozást károsító szűkület műtéti beavatkozásának feltételei nem teljesülnek (8, 9). A maró mérgezésekben a közelmúltig tartó táplálkozási támogatás a teljes parenterális táplálkozáson alapult.

Az ebből eredő szövődmények, drága táplálkozási megoldások és invazív vizsgálati eljárások miatt a nasoenteralis tubusokon keresztüli enterális táplálkozás és az enterostoma az utóbbi 10 évben az előnyben részesített táplálkozási módszer.

A parenterális táplálást kétféle módon adják be: a) perifériás és b) központi véna. A perifériás vénában történő beadás során leggyakrabban a kubitalis vénákat alkalmazzák, és a beadás legfeljebb 7-10 napig tarthat (2. ábra). A központi vénában történő alkalmazás során a subclavia vénák a leggyakrabban használtak, és a beadás 30 napnál tovább tarthat (10).

korróziós

Súlyos maró mérgezésben szenvedő beteg (kiterjedt helyi sérülések)

A vénák bemutatása táplálkozási oldatok beadásához

A táplálkozási megoldások parenterális alkalmazását komplikációk követik, amelyek károsíthatják a betegek táplálkozását, és nehézségeket okozhatnak a kezelőorvos számára a táplálkozási támogatás megtervezésében és megvalósításában. A leggyakoribb szövődmények: a központi vagy perifériás vénás katéterrel kapcsolatos szövődmények, fertőzések, metabolikus szövődmények, a sav-bázis egyensúly megzavarása.

A számos szövődmény és az ezzel járó jelentős pénzügyi költségek következtében a táplálékanyagok parenterális hozzáférését egyszerűsége, biztonságossága és alacsonyabb kapcsolódó költségei miatt az enterális beadás helyettesíti (11). Az enterális táplálkozás olyan táplálkozási módszer, amikor a tápanyagokat speciálisan kialakított csöveken keresztül adagolják, amelyek az orron keresztül vagy a bőrön keresztül kerülnek közvetlenül a GIT-be. Az enterális táplálkozás mai meghatározása magában foglal minden olyan táplálkozási támogatást, amely a táplálkozás speciális orvosi célokra való felhasználását igényli, az 1999. március 25-i európai jogi rendeletben meghatározottak szerint. A legfrissebb konszenzusban elfogadott megállapítások szerint az enterális táplálkozás egy kifinomult táplálkozási támogatási rendszer, amelyet gyakorolnak és szakemberek hajtják végre képzett táplálkozási csoportokban (12).

Az enterális táplálkozás indikációi minden olyan körülményhez kapcsolódnak, amikor a funkcionális GIT-tel rendelkező megfelelő tápanyagok bevitele nem lehetséges (3. ábra).

Az enterális táplálkozás lehetséges helyeinek bemutatása

Az enterális táplálkozás fő indikációi:

Rossz táplálkozási állapot, alultápláltság, étvágytalanság, a felső GIT kémiai sérülései, rövid bél szindróma, gyulladásos bélbetegségek, hosszan tartó hasmenés, krónikus májbetegségek, enkefalopátia, különböző etiológiájú diszfágia, központi idegrendszeri daganatok, kemoterápiában részesülő betegek, égési sérülések, táplálkozási betegek támogatás terminális állapotú betegeknél.

Asztal 1

A Kikendal besorolás szerinti I. stádiumú betegeknél a teljes parenterális táplálást (TPN) alkalmazzák mindaddig, amíg sürgős esophagogastroduodenoscopiát nem végeznek. A pontos kórtörténet és a hetero-anamnézis felvételével információ érkezik, ha a beteg más kémiai anyagot vagy gyógyszert használt. A protokollunkban kötelező pszichiáterrel folytatott konzultációt követően a táplálkozás liberalizálódik és a pácienst elengedik.

A II A stádiumú betegeknél az első 24-48 órában a teljes parenterális táplálást alkalmazzák, majd a 10. napig folyékony étrendet követnek. Ugyanezen eljárást hajtják végre ezeknél a betegeknél, mint az I. stádiumú betegeknél, beleértve a pszichiáterrel folytatott konzultációt is. A táplálkozás ezt követően liberalizálható (18).

A II. És III. Stádiumú betegeknél nem ajánlott szájon át bevenni az ételt vagy a „nyelőcső pihenését” (NPO - Nill per os) (ábrák (5., 5., 6. ábra). 6). A „pihenés” alatt a beteget enterálisan etetik nasogastricus vagy naso-enteralis tubusokkal, gastrostomával vagy jejunostomával, valamint parenterálisan vagy kemény perifériás vagy központi vénával (7., 8. ábra) (19). A nyelőcső és a gyomor kiterjedt sérülései további sérülésekhez vezetnek a nyelőcső és a gyomor falának granulocitáiban behatoló ételrészecskék miatt, ami súlyosbítja a gyulladást. Az ilyen folyamatok a nyelőcsőben és a gyomor falában több napig tartanak, megelőzik a bakteriális inváziót, a gyulladásos reakciót és a granulomatózus szövet kialakulását. Mindezek kiemelt hangsúlyt fektetnek az etetésre, ahol a beteg 10-15 napig nem kap semmit szájon át, és lehetővé teszi a nyelőcső és a gyomor nyálkahártyájának gyorsabb regenerálódását további trauma nélkül (20, 21).

Nazo-jejunális csővel rendelkező beteg mesterséges táplálkozás céljából

Nazo-jejunal tubusos beteg és oldat használata enterális táplálékhoz

Gasztro-jejuno-sztómás beteg

Gasztro-jejuno-sztóma röntgenfelvétele

3. MEGBESZÉLÉS

Az akut maró mérgezések kezelésének célja a perforáció és a progresszív fibrózis, valamint a nyelőcső és a gyomor szűkületének megelőzése. Különböző és gyakran ellentmondásos álláspontok vannak a felnőttek akut maró mérgezésének konzervatív kezelésében. Az ilyen kezelés főként antiszekréciós kezelésből, antibiotikumokból és intenzív hiper-alimentációból áll, amelyek célja a késői poszt-maró mérgezések megelőzése (22, 23). Úgy vélik, hogy a táplálkozási támogatás fontos szerepet játszik az anyagcsere-folyamatok fenntartásában és a súlyos anyagcsere-szövődmények megelőzésében, amelyek további súlyosbíthatják az állapotot és ronthatják a kezelést.

A táplálkozási támogatás nagyon hosszú ideje az egyik legvitatottabb eljárás a modern orvostudományban. Húsz évvel ezelőtt Koretz a táplálkozási támogatással kapcsolatban megjegyezte, hogy nincs elegendő, bizonyítékokon alapuló orvosi információ ahhoz, hogy a táplálkozási indikációkra és a táplálkozási támogatás szükségességére következtethessenek. Az elmúlt időszakban azonban a helyzet teljesen megváltozott, és jelenleg komoly bizonyítékok támasztják alá, hogy az alultápláltság független kockázati tényező a magasabb morbiditás, az alacsonyabb életminőség, a hosszabb kórházi tartózkodás, a késleltetett gyógyulási idő, a magasabb kórházi költségek és a magasabb halálozás szempontjából (24).

2006-ban konszenzus született minden olyan területen, ahol a klinikai táplálkozást gyakorolják, tiszteletben tartva az enterális támogatást alkalmazó orvosi területek egyéni sajátosságait és jellemzőit. Konszenzus született minden specifikus és vitatott kérdésben, kijelentve, hogy a kritikus betegeknél a nem megfelelő táplálkozás magasabb morbiditáshoz, hosszabb kórházi tartózkodáshoz, késleltetett gyógyuláshoz, alacsonyabb életminőséghez, magasabb kórházi költségekhez és magasabb halálozáshoz vezet (25).

Súlyos betegeknél a szövődmények 4-szeresére, a mortalitás 6-szorosára nő, ha az albuminszint 35 g/l alatt van (26).

A mesterséges táplálkozási támogatás 1850-ből származik, amikor először tápláléktámogatásra szolgáló gyomor-sztómát ültettek be egy gyermekben, akinek nyelőcső okozta súlyos nyelőcső-sérülés történt. Valójában a táplálkozás megvitatása akut maró mérgezések esetén még mindig folynak a viták a legmegfelelőbb mesterséges támogatásról, mielőtt a szájon át történő fiziológiai táplálást megkezdik. A DiConstanzo követte azokat a betegeket, akik akut maró mérgezésben szenvedtek, súlyos marás utáni nyelőcső és gyomor szövődményekkel. Javasolta az intenzív hiper-alimentáció alkalmazását a mérgezés utáni első 7 napban, és nem javasolta a szájon át történő táplálást a kezelés alatt, mivel ez a beteg állapotának további romlásához vezethet (27).

Egyes szerzők úgy vélik, hogy a II B vagy III stádiumú betegeknél „nyelőcső-pihenésnek” kell lenniük, vagyis nem szabad szájon át enniük (NPO – nill per os). A betegeket speciális naso-enterális csövön vagy entero-sztómán keresztül enterálisan, vagy parenterálisan perifériás vagy központi vénán keresztül táplálják.

A nyelőcső pihenése a lenyelés után akár a 10. napig is eltarthat, vagy egyes szerzők szerint a 15. napig, az első endoszkópos követésig. Más szerzők a folyadék bevitelét 48 órával a bevétel után javasolják, ha a beteg lenyelheti saját nyálát (28,29). Álláspontunk az, hogy a nonprofit szervezetnek a bevétel után 10-12 napig kell tartania, és a páciensnek folyékony étrendet kell folytatnia a 21. napig. Az optimális életminőségnek az elsődleges célkitűzésnek kell lennie minden olyan táplálkozási támogatásban és ellátásban részesülő betegeknél. Ez csak a legmegfelelőbb gyakorlat alkalmazásával, valamint az integrált és több szakmát érintő megközelítés adaptálásával érhető el a táplálkozási támogatás felé. Sikeresebb lesz, ha a kórházi ellátás része a fejlesztési egészségügyi stratégiának (30).

Az akut maró mérgezéseknél a legoptimálisabb táplálkozási támogatás még mindig nyitott kérdése különböző álláspontokat vezetett a parenterális vagy enterális táplálás előnyeiről és hátrányairól.

Egyes szerzők úgy ítélik meg, hogy a kritikus betegek optimális megközelítése és kezelése gyors és korai enterális táplálkozás a parenterális táplálással szemben, táplálkozási támogatás nélkül. Az enterális táplálkozás csökkenti a kezdeti morbiditást és csökkenti a kórházi tartózkodás időtartamát. Viták vannak arról, hogy a pylorus előtti vagy a pylorus utáni táplálkozási támogatást kell-e alkalmazni. A nasogastricus csövek behelyezése könnyebb, mint a naso-jejunaltubingok behelyezése. A fiziológiai előnyöket mutató nasogastricus csövekkel ellentétben a pylorus táplálkozás ritkább abbahagyással, a kalóriatartalom gyorsabb elérésével, valamint a gasztro-nyelőcső refluxjának és a székrekedés kockázatának csökkenésével jár. A táplálkozási támogatás két típusa közötti különbség minimális, és a választás a kockázat- és tolerancia-protokollok tapasztalatain és elfogadásán alapszik (31).

Annak ellenére, hogy az akut maró mérgezésekben a táplálkozási kezelésnek nagy szerepe van a kezelésben, viszonylag kevés releváns vizsgálat van erre a kérdésre összpontosítva. Az Európai Enterális és Parenterális Táplálkozási Társaság (ESPEN) konszenzust tesz közzé az enterális táplálkozás használatáról, ideértve az enterális táplálkozás használatára vonatkozó jelzéseket is. Ezeket a következtetéseket maró mérgezésben szenvedő betegek kezelésében is fel lehet használni.

Az elmúlt években nagyszámú betegcsoportban számos vizsgálatot végeztek az enterális táplálkozás naso-enterális tubusokon vagy entero-sztómákon, gyakrabban jejuno-stomákon, parenterális táplálás ellenére, akut maró mérgezésekben történő alkalmazásával kapcsolatban. Kedvező eredményekről számoltak be a betegek testsúlyának fenntartásában, az elektrolit, az anyagcsere és a nitrogén egyensúlyban. Ezeknek a paramétereknek a fiziológiai határokban való fenntartása nagy jelentőséggel bír a kritikus állapotú betegek kezelésében és stabilizálásukban. Javított eredményekről számoltak be a beteg társbetegségei, a késői poszt-maró szövődmények és az otthoni kezelés lehetősége (39, 40).

4. KÖVETKEZTETÉS

A maró hatású anyagokkal való mérgezések az egyik legsúlyosabb állapot, amelyet a klinikai toxikológiában észleltek. Általában a fiatalok körében fordulnak elő, a legtermékenyebb életévekben, és gyakran bizonyos mértékű rokkantsággal járnak. Az akut maró mérgezések minden egészségügyi rendszert megterhelnek. A mesterséges tápláló támasz lehetővé teszi betegeink tápanyag-állapotának ellenőrzését, és csökkenti az intenzív osztályon való tartózkodás időtartamát is.

Andon Chibishev hozzájárult a téma alapos feldolgozásához, a szövegben használt részleteket és eredményeket kivonják az akut maró mérgezések területén végzett kutatásaiból, és a felhasznált képek hitelesek, Dr. Chibishev által kezelt betegekből. Velo Markovski közreműködött az akut maró mérgezések tápanyagtartalmának alkalmazásában a fertőző szövődményekkel kapcsolatos szempontok magyarázatában és bemutatásában. Ivica Smokovski a fejlesztés utolsó szakaszában közreműködött azzal, hogy a szöveget macedónról angolra fordította. Emilija Shikole közreműködött az akut maró mérgezések tápanyagtartalmának farmakológiai és biokémiai aspektusainak magyarázatában és bemutatásában. Aleksandra Stevchevska közreműködött a végleges változatban említett irodalom adatainak elemzésében és integrálásában.

A szerzők kijelentik, hogy ezzel a kézirattal nincs összeférhetetlenség.