Táplálkozási terápia kritikus betegség esetén: a szakirodalom áttekintése a klinikusok számára

A cikkhez írt levél a Critical Care 2020 24: 369 cikkben jelent meg

Absztrakt

A kritikus betegség alatti táplálkozási terápia a legújabb kutatások középpontjába került, a kiadványok gyors növekedésével két frissített nemzetközi klinikai irányelv kísér. A bizonyítékok gyakorlati megvalósítása azonban kihívást jelent a folyamatosan fejlődő, gyakran ellentmondó vizsgálati eredmények és iránymutatási ajánlások miatt. Ennek a narratív áttekintésnek célja a felnőttek kritikus gondozási táplálkozással foglalkozó szakirodalmának átfogó szintézise és értelmezése, különös tekintettel a folyamatos gyakorlati hiányosságokra és az új adatokkal rendelkező területekre, hogy segítsen a klinikusoknak gyakorlati, mégis tényeken alapuló döntések meghozatalában a táplálkozás kezelésével kapcsolatban. a kritikus betegség különböző szakaszai.

Háttér

Az elmúlt években nagy érdeklődés mutatkozott a táplálkozási terápia kritikus betegségekben betöltött szerepe iránt, egyre több publikáció és két frissített nemzetközi klinikai irányelv [1, 2]. A vizsgálati eredmények és az iránymutatási ajánlások azonban továbbra is ellentmondásosak, így a bizonyítékok gyakorlati megvalósítása kihívást jelent. Továbbá nyilvánvalóvá válik, hogy a kritikus betegség szakasza és az egyes tényezők, például a testösszetétel fontosak lehetnek annak mérlegelésénél, hogy az egyének hogyan reagálhatnak a táplálkozási beavatkozásokra [3, 4]. Ennek a narratív áttekintésnek célja a felnőttek kritikus gondozási táplálkozással kapcsolatos szakirodalmának összefoglalása és értelmezése, különös tekintettel a folyamatos gyakorlati hiányosságokra és az új adatokkal rendelkező területekre, hogy segítsen a klinikusoknak gyakorlati, ugyanakkor tényeken alapuló döntéseket hozni a táplálkozás kezelésével kapcsolatban a kritikus betegség során.

A metabolikus válasz a kritikus betegségre és a táplálkozási terápia szerepe

30 kcal/kg ideális testtömeg/nap) a medián 6 napos táplálkozási időszak alatt (és hozzávetőlegesen a klinikus becsült energiacéljai), de nem befolyásolta a mortalitást vagy a másodlagos klinikai eredményeket [8]. Meg kell azonban jegyezni, hogy ez a tanulmány egy nagyon „általános” (vagy szelektálatlan) populációt tartalmazott, és előfordulhat, hogy túltáplálkozás történt. További utólagos munka növelheti ezen eredmények megértését és klinikai vonatkozásait. Előnyök hiányát figyelték meg a szokásos ellátáshoz képest hipokalorikus (alacsony energia- és fehérjetartalmú) és trofikus (alacsony energia- és fehérjetartalmú) táplálási stratégiákkal is, amelyeket szintén kritikus betegség korai szakaszában és rövid ideig nyújtanak [9, 12]. E vizsgálatok eredményei alátámasztják azt a hipotézist, miszerint kevert intenzív intenzív betegek esetében a táplálkozási beavatkozások a kritikus betegség akut korai és akut késői fázisában nem befolyásolhatják a klinikai eredményeket, és egyes csoportokban kárt okozhatnak. Ezért ebben az időszakban az energiafelhasználás kevesebb mint 100% -át kell megcélozni az endogén glükóztermelés miatt. Egyelőre ismeretlen, hogy a táplálkozási beavatkozások hosszabb ideig folytatódtak-e, hatással vannak-e a funkcionális helyreállításra és az életminőségre [3].

Útmutatások a táplálkozási terápiához kritikus betegség esetén

Jelenleg négy nemzetközi klinikai gyakorlati útmutató áll rendelkezésre a kritikus állapotú betegek táplálkozási kezelésének tájékoztatására [1, 2, 13, 14]. Az 1. táblázat összefoglalja az egyes iránymutatásokat, felvázolja a legfontosabb ajánlásokat és azok alátámasztó bizonyítékait.

Energia kritikus betegségben

Az energiaigény meghatározása az egyik legjelentősebb kihívás a kritikus betegségben, és létfontosságú, mivel előírt célokat használnak a táplálkozás irányításához. Az energiafelhasználást becslő prediktív egyenletek a könnyű alkalmazásuk miatt a leggyakrabban alkalmazott módszerek, de gyakran pontatlanok az indirekt kalorimetriával mért energiaköltségekhez képest [15]. A 2. táblázat összefoglalja, hogy a prediktív egyenletbecslések miért térnek el a mért energiaköltségtől [16, 17]. Fontos, hogy a pontatlanság a súly legszélső pontjain, a legsúlyosabban rosszul, valamint az idősebb és alultápláltabb populációkban növekszik [16, 18]. E kudarcok ellenére a prediktív egyenleteket továbbra is széles körben használják, és a nemzetközi klinikai irányelvekben ajánlják őket közvetett kalorimetria hiányában [1, 2].

Az energiafelhasználás becslése a VO2 és a VCO2 segítségével

A prediktív egyenletek használatával összefüggő tartós pontatlanságok miatt a közelmúltban más módszereket (amelyek közül sok már régóta létezik) nemrégiben ajánlottak a 2019-es ESPEN kritikus gondozási útmutatóban, közvetett kalorimetria hiányában [2]. A nyugalmi energiafelhasználást (REE) a ventilátorból származó VCO2 (szén-dioxid-termelés) és az átírt Weir képlet (REE = VCO2 × 8.19), vagy tüdőartéria katéterből származó VO2 (oxigénfogyasztás) felhasználásával lehet megbecsülni a Fick módszerrel [19, 20,21,22]. Egy nemrégiben végzett tanulmány 84 kritikus beteg bevonásával számolt be a VCO2 módszerrel becsült energiaigény és a mért REE közötti magasabb szintű egyetértésről a többi prediktív egyenlethez képest [20]. Ezzel a módszerrel módszertani korlátokat kell figyelembe venni: egy feltételezett normális légzési hányadost (RQ) 0,85 használnak, amely a legtöbb táplálkozási termék RQ-ja (RQ = VCO2/VO2, általában 0,67 és 1,2 között mozog, a égő szénhidrát, zsír és fehérje) [23]. Kritikus betegség esetén azonban az RQ-t az endogén glükóztermelés, valamint a hipo- és hiper-ventiláció periódusai is befolyásolhatják, és valószínűleg ingadozni fog a populációk között [19, 20].

Az energiafelhasználás mérése a súlyos betegeknél - közvetett kalorimetria

Az indirekt kalorimetria lehetővé teszi a VO2 és VCO2 mérését a lélegeztetőgépen keresztül, és ez az arany standard módszer a REE mérésére kritikus betegségben, ha ideális vizsgálati körülményeket valósítanak meg [24]. Az európai (ESPEN) és az amerikai (ASPEN/SCCM) klinikai gyakorlati irányelvek indirekt kalorimetria használatát javasolják az energiafelhasználás mérésére (1. táblázat) [1, 2].

Fehérje kritikus betegségben

Stresszállapotokban, például kritikus betegségben, az akut fázisú fehérjék és az immunfunkcióban részt vevők szintézise fokozódik a gyógyulás támogatása érdekében [30]. A csontváz izomtömegének gyors és jelentős csökkenése előidéző aminosavakat eredményez a folyamat elősegítésére [31]. A végleges bizonyítékok hiánya ellenére a klinikai irányelvek 1,2 és 2 g/kg/nap közötti fehérjetartást javasolnak (1. táblázat) abból a feltételezésből kiindulva, hogy az energiahoz hasonlóan a megfelelő fehérje leadása is csökkenti a vázizomzat kimerülését és javítja a klinikai eredményeket. Az ASPEN/SCCM iránymutatások ajánlásokat tesznek a magasabb fehérjeellátottságra is specifikus klinikai körülmények között (azaz égési sérülések, elhízás és multi-trauma), amelyek ismét korlátozott, elsősorban megfigyelési adatokon és szakértői véleményen alapulnak [1]. A fehérje szállítására vonatkozó klinikai útmutató ajánlások eltérése tükrözi a jó minőségű vizsgálatok hiányát, amelyek a fehérjeellátás klinikai kimenetelre gyakorolt szerepét vizsgálnák.

Fehérje szállítás és klinikai eredmények

Számos megfigyelési tanulmányban a magasabb fehérjeellátottság a jobb túléléssel társult [32,33,34,35,36]. Ezzel szemben a magasabb fehérjetartalom az ICU-felvétel során megnövekedett karbamidtermeléshez vezetett, és egy kis megfigyelési tanulmányban fokozott izomveszteséggel járt [10, 11, 31, 37].

Azon RCT-kben, amelyek célja a magas és az alacsonyabb fehérjetartalom összehasonlítása kritikus betegségben, a megnövekedett fehérje-dózissal nem mutattak előnyt, bár a legtöbbet nem tudták bizonyítani, hogy hatással vannak a klinikai kimenetelre [11, 37,38,39]. A legnagyobb RCT (n = 474) az intravénás fehérje vizsgálata legfeljebb 100 g/nap dózisban, a szokásos ellátáshoz képest nem befolyásolta a veseműködési rendellenesség elsődleges kimenetelét [37]. Egy kisebb RCT összehasonlította az intravénás fehérjét 0,8 g/kg dózisban (n = 60) vagy 1,2 g/kg (n = 59) tíz nap alatt szállítják, miközben szabályozzák az energiafelvételt [38]. Noha a fogantyú szilárdságának elsődleges eredményében nem volt különbség, a magasabb fehérje-dózist kapó csoportnak kevesebb fáradtsága és nagyobb alkarvastagsága volt (ultrahang segítségével) a 7. napon [38]. Ezeket a megállapításokat azonban ki nem igazított zavarók befolyásolhatják, és körültekintően kell értelmezni [40].

A fehérje leadásának időzítése szintén befolyásolhatja a klinikai eredményeket. Két megfigyelési tanulmány számolt be a túlélés megnövekedéséről a korai megnövekedett fehérjetovábbítással (3-4. Nap) [32, 33]. A legnagyobb tanulmányban (n = 2253), a korai fehérjekihordás (> 0,7 g/kg/nap versus ≤ 0,7 g/kg/nap) a túlélés növekedésével járt (korrigált HR 0,83, 95% CI 0,71–0,97, o = 0,017) [33]. Ezekkel a megállapításokkal ellentétben az EPaNIC vizsgálat post hoc másodlagos elemzésében az ICU-tartózkodás korai szakaszában a kumulatív fehérje-dózis, nem pedig a kumulatív glükóz-dózis társult késleltetett ICU-kibocsátással [41]. Ezenkívül egyközpontú retrospektív kohorszvizsgálat (n = 455) szerint a 3. nap után alacsonyabb fehérjebevitel (0,8 g/kg/nap) alacsonyabb 6 hónapos mortalitással járt (korrigált HR 0,609; 95% CI 0,480–0,772, o

Mennyi energiát és fehérjét kapnak a betegek a klinikai gyakorlatban?

Az egyik legfontosabb információ, amelyet a klinikusoknak figyelembe kell venniük, az az, hogy a betegek nem kapják meg az előírt energia- és fehérjedózist. Egy nemrégiben végzett, 17 524 betegen végzett retrospektív megfigyelési vizsgálatban az átlagos ± szórás energia és a kapott fehérje a tervezett cél 56 ± 30% -a, illetve 52 ± 30% -a [43]. Ezt folyamatosan bemutatták a különböző időszakokban és földrajzi régiókban [44]. Ennek oka soktényezős, beleértve az eljárások megszakítását az EN-ben, a táplálás késleltetett megkezdését és a gyomor-bélrendszeri intoleranciát [45].

Milyen energia- és fehérje célokra kell törekednie a klinikusoknak?

A jelenlegi bizonyítékok fényében a szerzők támogatják a táplálkozási terápia fokozatos bevezetését a kritikus betegség akut fázisaiban, az 1. ábrán felvázolt energia- és fehérjetartalommal. Azoknál a betegeknél, akiket az etetési szindróma „fenyeget” hogy a táplálkozási terápiát lassan vezetik be, és az elektrolitokat szorosan figyelemmel kísérik és szükség esetén pótolják [46]. Ha hipofoszfatémia van jelen (pl. 1. ábra

Ajánlások a táplálkozás kezelésére a táplálkozási állapot és a kritikus betegség fázisa szerint