Táplálkozási út a nyelőcső reszekciós vizsgálatának II (NUTRIENT II) vizsgálati protokolljában egy multicentrum számára

Nyílt, multicentrikus, randomizált, kontrollált vizsgálat.

Nagy számú résztvevő (n = 148).

A betegek által jelentett eredmények az életminőség és az egészség-gazdaságtan tekintetében.

A posztoperatív protokoll ebben a vizsgálatban nem feltétlenül alkalmazható más kórházakra, tekintettel a posztoperatív ellátási protokollok sokféleségére.

Csak azok a betegek tartoznak ide, akik minimálisan invazív oesophagectomián esnek át intrathoracicus anastomosisban.

Bevezetés

A műtét utáni fokozott gyógyulás (ERAS) programokat az oesophagectomia után egyre inkább alkalmazzák, ami a tartózkodási idő, a perioperatív morbiditás és a kórházi költségek csökkenését eredményezi.1 A szóbeli étrend korai kezdete az ERAS protokollok kritikus része, és biztonságosnak bizonyult és hasznos a gyomor-bélrendszeri műtétek legtöbb típusában.2–6 A szájon át történő bevitel megvalósíthatósága és biztonságossága azonban közvetlenül az oesophagectomiát követően továbbra sem világos.

Leginkább az első posztoperatív hét folyamán nulla szájban alkalmazzák a kezelést, és nasojejunal csövet vagy jejunostomy csövet helyeznek az anastomosis megkerülésére.8, 9 Úgy gondolják, hogy ez csökkenti a posztoperatív tüdőgyulladás és az anastomoticus szivárgás előfordulását és súlyosságát, bár oksági összefüggést nem sikerült megállapítani. Másrészt a nasojejunális cső vagy a jejunostomia kellemetlenséget okozhat a beteg számára, és olyan szövődményekkel jár, amelyek akadályozhatják a gyógyulást. 7, 10

Az oesophagectomia után a szájon át történő bevétel megkezdésének legjobb ideje nem ismert. Az oesophagectomia után négy hétig tartó szóbeli étrend megkezdésének késleltetése két retrospektív kohorsz vizsgálatban hasznosnak bizonyult. 7 napos szájról szájra beadás. Ezeknek a tanulmányoknak azonban az elfogultság kockázata volt, és ezeknek az eredményeknek a klinikai helyzetre történő extrapolálása nem biztos, hogy érvényes. 11, 12

Másrészről a szájüregi táplálkozás korai megkezdése a felső gyomor-bélrendszeri műtétek számos típusában megvalósíthatónak bizonyult. szövődmények.14 A tüdő szövődményei nem különböztek szignifikánsan azoknál a betegeknél, akiket szájon át tápláltak közvetlenül a műtét után, összehasonlítva egy korábbi kohortdal, amelyben a szájon át történő bevitel késik. Érdekes, hogy a közvetlen orális bevitel még a posztoperatív tüdő szövődményeit is eredményezte. Egyelőre nem világos, hogy mi a legjobb stratégia a posztoperatív étrendprotokollokhoz az oesophagectomiát követő korai posztoperatív fázisban.

Ennek a tanulmánynak a célja a korai kezdet és a szájon át történő késleltetett kezdés késleltetett hatásainak vizsgálata az oesophagectomia utáni posztoperatív gyógyulásra.

Módszerek és elemzés

Tervezés

A tanulmány felépítése egy multicentrikus, prospektív, nyílt, randomizált, kontrollált vizsgálat, amelyet az Catharina Eindhoven Kórházban és a Twente Kórházi Csoportban hajtottak végre. Mindkét kórház Hollandiában található. További központokat keresnek meg a befogadási arány növelése érdekében. Ennek a felsőbbrendűségi vizsgálatnak az a célja, hogy megvizsgálja az orális bevitel korai és késleltetett kezdetének hatásait az oesophagectomiát követő posztoperatív funkcionális helyreállításra. Várhatóan a betegeket 2 éven keresztül bevonják. Egy korábbi tanulmány alapján várhatóan a jogosult betegek 80–90% -a bevonható. A perioperatív protokollokat szabványosítják.

Vizsgálati populáció

Az intrathoracikus anastomosisos rákos megbetegedések esetén elektív minimálisan invazív vagy hibrid (laparoszkópia és thoracotomia) oesophagectomia alatt álló betegek jogosultak a felvételre. Legalább 18 évesnek kell lenniük. A kizárási kritériumok a szájon át történő bevitel képtelensége (veleszületett vagy traumás anatómiai rendellenességek), a táplálkozási jejunostomia elhelyezésének képtelensége, írásbeli beleegyezés biztosításának képtelensége, nyelési rendellenesség, achalasia, Karnofsky Performance Status 15% -os súlyvesztés a műtét megkezdése előtt. A nyomozó és az illetékes sebész ellenőrzi a jogosultságot. A beteg írásos és szóbeli információkat kap erről a próbáról a tervezett megbeszélés során. Elegendő idő áll rendelkezésre a próba részleteinek megismerésére.

Minta méret kiszámítása és statisztikai elemzés

A minta méretének kiszámítása a funkcionális helyreállításon alapul, mint elsődleges eredmény. A funkcionális gyógyulás a műtéti gyógyulásig eltelt idő a korábban leírt definíció szerint. Azok a betegek, akiket orálisan közvetlenül az oesophagectomia után tápláltak, a műtét utáni 10. napon legalább funkcionálisan felépültek (átlag). 80% -os teljesítmény, 5% α és 4 napos SD felhasználásával összesen 128 betegre (minden csoportban 64 betegre) van szükség ennek a különbségnek a kimutatásához. Várható, hogy az elsődleges kimenetel általában nem oszlik meg, ezért további 15% -os bevonásra van szükség, amely összesen 148 beteget igényel (csoportonként 74 beteget). Független orvos végez biztonsági elemzést 50 és 100 beteg nyomán. Haybittle-Peto határelvet alkalmaznak az anasztomotikus szivárgás, (aspirációs) tüdőgyulladás vagy mortalitás tekintetében.

Véletlenszerűség

Az írásos beleegyezés megszerzése után a betegeket véletlenszerűen két csoport egyikébe sorolják az online randomizációs szoftver (TENALEA Clinical Trial Data Management System) segítségével. Ez a számítógépes program véletlenszerűsítési listát állít elő. Megfelelő randomizációs weboldalt fognak használni, amely létrehozza a szekvenciális randomizációs számot, amely megfelel a beteg randomizálásakor a rétegzett randomizációs listának. Az inklúziós kórház és a műtét típusa (hibrid/totálisan minimálisan invazív) rétegződési kritérium a randomizációs folyamatban. A randomizációt a műtét előtt és a neoadjuváns terápia után (~ 3 héttel a műtét előtt) kell elvégezni. A randomizálás eredményét a poliklinikán, telefonon vagy felvételkor (a műtét előtt 1 nappal) közlik. A tanulmányban szereplő résztvevők folyamatábráját az 1. ábra mutatja be.

Tanulmányi protokoll folyamatábra. POD5, posztoperatív 5. nap.

Perioperatív eljárás

Táplálkozási eljárás

A korai étrend-csoportba tartozó betegek folyékony orális étrendet kapnak (leves, joghurt, zabkása, folyékony szilárd ételek stb.), Táplálék-kiegészítőkkel (kortyos takarmányokkal) támogatva, közvetlenül a műtét után a műtét utáni 14. napig. a szilárd étrendet a POD15-nél kezdik.

A kontrollcsoportba tartozó betegek műtét után normál tubuset kapnak etetési jejunostomián keresztül. Ezek a betegek tiszta folyadékot fogyaszthatnak, legfeljebb 250 cm3/nap. 5 nap elteltével a kontrollcsoportba tartozó betegek folyékony orális étrenddel kezdenek 2 héttől kezdve. A műtét utáni 20. napon szilárd étrendet kezdenek. A csövek etetése leáll, ha a napi szükségletek legalább 50% -át egyedül szájon át táplálják.

A dietetikus a Harris-Benedict képlet segítségével kiszámítja az egyes betegek energiaszükségletét, 30% felesleggel a posztoperatív fázisban. A műtét utáni 2., 5. és 14. napon megmérik és kiszámítják a kalóriabevitelt és a fehérjebevitelt. Amikor a korai orális bevitel csoportjában a betegek a műtét utáni 5. napon nem érték el a számított energiafelhasználás 50% -át, megkezdődik a tubusos táplálás. A csövek etetése az összes betegnél jelen lévő jejunostomia révén megkezdhető. Az enterális táplálás kezdetének áthidalására nem indítanak standard parenterális táplálást. Abban az esetben, ha az enterális táplálkozás nem lehetséges vagy nem kívánatos (pl. Chylothorax miatt), megkezdik a parenterális táplálást.

Eredmények

Az elsődleges kimeneti paraméter a funkcionális helyreállítás (1. táblázat), amelyet olyan posztoperatív betegként definiálnak, akiknek nincs intravénás folyadékmennyiségük, megfelelő fájdalomkontrollal rendelkeznek, a mobilitás független szintre áll helyre, elegendő kalóriabevitel és nincsenek aktív fertőzés jelei. a funkcionális helyreállítás azon napja, amikor minden kritérium teljesül.

Funkcionális helyreállítási kritériumok

A másodlagos kimeneteli paraméterek közé tartoznak a tüdő szövődményei (tüdőgyulladás, akut légzési distressz szindróma, intubációt igénylő légzési elégtelenség); anasztomotikus szivárgás; tápláltsági állapot; a mesterséges táplálkozás szükségessége (teljes parenterális táplálás/tubusos táplálás); további műtéti, radiológiai vagy endoszkópos beavatkozások szükségessége; 30 napos műtéti szövődmények (a Clavien-Dindo osztályozás szerint osztályozva); egyéb kezelést igénylő szövődmények; az intenzív osztályon történő visszafogadás iránti igény, az intenzív osztályon töltött idő teljes hossza és az egészséggel kapcsolatos életminőség. A hosszú távú kimeneteli paramétereket, például a lokális kiújulást, a teljes és a rákra jellemző túlélést adatbázisban regisztrálják.

Definíciók

A betegek jellemzőit és klinikai paramétereit elektronikus adatbázisban regisztrálják. A műtéti szövődményeket a műtét utáni 30 napra regisztrálják. Az összes műtéti szövődményt a Clavien-Dindo osztályozással osztályozzák. 19 A táplálékfelvétel és a lefolyó amiláz mérését a POD14-ig szigorúan ellenőrizzük a műtét után. A táplálkozási állapotot a tényleges kalória- és fehérjebevitel és a szükséges kalória- és fehérjebevitel függvényében mérjük.

Az életminőség és a tünetek pontozása az „Európai Rákkutató és Rákkezelő Szervezet” kérdőív segítségével történik (QLQ-C30/EORTC-OG25) .20 Ezek a kérdőívek megbízható és érvényes eszközök a nyelőcsőrákban szenvedő betegek életminőségének vizsgálatára. A betegeket arra kérjük, hogy a kérdőívet online vagy papíron töltsék ki a rendszeres nyomon követés során: a kiinduláskor (5 héttel a neoadjuváns kezelés után) és 6 héttel, 3 hónappal és 6 hónappal a műtét után. A hosszú távú kimeneteli paramétereket, például a lokális kiújulást, a teljes és a rákra jellemző túlélést prospektív módon regisztrálják egy adatbázisban.

A tüdőgyulladást az egységes tüdőgyulladás-pontszám alapján határozzák meg. 21 Az aspirációs tüdőgyulladást külön pontozzák, amelyet a nyál, folyékony vagy szilárd étel vagy hányás klinikai aspirációját követő tüdőgyulladásként határoznak meg.

Az akut légzési distressz szindrómát a berlini definíció szerint határozzák meg

Az anasztomotikus szivárgást Low és mtsai23 szerint osztályozzák, és az oesophagogastricus anastomosis szivárgásának bármilyen jeleként határozzák meg endoszkópián, újbóli műtéten, radiográfiai vizsgálatokon, post mortem vizsgálatkor vagy amikor a gyomor-bélrendszer tartalmát találták a lefolyófolyadékban. Az I. típust intravénás antibiotikumokkal kezelt szivárgás és nulla-száj-szájon át történő kezelés jellemzi. A II. Típust endoszkópos vagy radiológiai reintervenciókkal kezelt szivárgásként definiálják. A III. Típust sebészeti beavatkozással kezelt szivárgásként definiálják.

Statisztikai analízis

Minden elemzést a kezelésre irányuló szándék szerint kell elvégezni, amelybe az összes randomizált beteg beletartozik, függetlenül a vizsgálati protokoll betartásától. Az elsődleges és a másodlagos végpontok előfordulását összehasonlítjuk a kezelési csoportok között. Az eredményeket kockázati arányként mutatjuk be, megfelelő 95% -os CI-vel. Kétfarkú p 2 vagy Fisher pontos tesztje, ha sejtszám van, 12 Ez a két tanulmány következtetéseit a korábbi betegadatok retrospektív elemzésére alapozta. Legjobb tudásunk szerint egyetlen prospektív tanulmány sem hasonlította össze a korai orális táplálást az oesophagectomia utáni késleltetett orális táplálással.

Másrészt a szájon át történő bevitel korai megkezdése az ERAS-programok során számos gyomor- és bélrendszeri műtét esetében hasznosnak bizonyult, beleértve a felső gasztrointesztinális műtéteket is. Az oesophagectomián átesett betegekről szóló adatok azonban kevések. Egy korábbi, csoportunk által végzett biztonsági és megvalósíthatósági vizsgálat bizonyítja, hogy az oesophagectomiát követő közvetlen szájon át történő bevitel biztonságos, és nem eredményez olyan súlyos szövődmények növekedését, mint a tüdőgyulladás és az anasztomotikus szivárgás (TJ Weijs, GHK Berkelmans, GAP Nieuwenhuijzen és mtsai. Közelgő 2016 ).

Feltételezzük, hogy a nyelőcsőműtétet követő korai orális étrend megkezdése átlagosan 2 nappal javíthatja a funkcionális helyreállítást. Ezenkívül a lehetséges jövőbeni előnyök közé tartozik a jejunostomiás táplálás kevesebb kellemetlensége, és annak lehetséges szövődményei és életminősége javulhat a szájon át történő bevitel korai megkezdésével.