Tartós emésztőrendszeri szorongás

Mindannyian tapasztaltuk a gyomor-bélrendszeri szorongás megszokott tüneteit - puffadást, görcsöket, hasi duzzanatot és fájdalmat. Legtöbben egy savlekötőhöz nyúlunk, elhatározzuk, hogy okosabb ételeket választunk, és reméljük, hogy hamarosan jobban érezzük magunkat. Nem az amerikaiak 25% -ánál, akik olyan káros mellékhatásoktól szenvednek, amelyek hosszan tartó GI-szorongáshoz vezetnek. 1 Közülük több mint 3,6 millióan keresik fel az elsődleges orvosokat évente az emésztési problémák enyhítésére. 2 A lehetséges okok az akut GI-fertőzéstől és az élelmiszer-intoleranciától vagy érzékenységtől az olyan súlyos állapotokig terjednek, mint az életveszélyes ételallergia és a lisztérzékenység. A változatos és nem specifikus GI tünetek ritkán vetik fel az autoimmun etiológia gyanúját. Valójában a lisztérzékenységben szenvedő betegek átlagosan 11 évet várnak a helyes diagnózis felállítása előtt, és egyharmaduknál korábban diagnosztizálták az irritábilis bél szindrómát. 3 Ma a könnyen elérhető szerológiai vizsgálatok sokkal hamarabb tisztázzák a GI-distressz diagnózisát, segítenek elkerülni a kezeletlen autoimmun rendellenességek, például a lisztérzékenység hosszú távú szövődményeit.

Irányelv alapú diagnózis

A GI tüneteit tapasztalt betegek általában vény nélkül kapható gyógyszerekhez fordulnak, antacidákkal vagy gyomorégéses gyógyszerekkel kísérleteznek. Ha ezek kudarcot vallanak, az alapellátás orvosának felkeresése általában gyógyszeres vizsgálatot és esetleg étrend-választási tanácsokat eredményez. A diagnosztikai tesztet általában csak akkor hajtják végre, ha a tünetek továbbra is fennállnak. A perzisztens GI-tünetek tipikus első vonalbeli vizsgálata magában foglalhatja a teljes vérképet, a C-reaktív fehérje vagy az eritrocita ülepedési sebességét (a gyulladás mértékeként), a CHEM-18-at (az elektrolitok esetében) és a széklet vizsgálatát. Ezek a tesztek gyakran nem azonosítják a tünetek okát, és ezen a ponton rendben van az ételallergia feloldása. A felnőttek körülbelül 2–4% -ának és a gyermekek 4–8% -ának ételallergiája van. 4

Az Országos Egészségügyi Intézet az élelmiszerallergia diagnosztizálására és kezelésére vonatkozó irányelvei (2010) specifikus IgE (s-IgE) vizsgálatokat javasolnak, különösen a gyakori allergén élelmiszerek, például tej, tojás, búza, földimogyoró, szója, hal, fadió és kagylófélék. 5 A pozitív s-IgE eredmény jelzi az IgE szenzibilizációját, és az ételallergia pontos diagnosztizálásához a beteg kórtörténetével kell kombinálni. Meg kell jegyezni, hogy mind az IgE-szenzibilizáció, mind a nyilvánvaló klinikai tünetek szükségesek az ételallergia diagnosztizálásához, mivel a szenzibilizáció klinikai tünetek hiányában is fennállhat. A kettős-vak, placebo-kontrollos szájon át alkalmazott étkezési kihívást az ételallergia diagnózisának megerősítéséhez aranyszínvonalnak tekintik. Ezek azonban időigényesek, rosszul térülnek meg, és anafilaxia kockázatát jelenthetik. 6 Az ételallergia kezelése abból áll, hogy az étrendből kizárják a sértő ételeket. Helyénvaló lehet adrenalininjektor felírása is.

A lisztérzékenység diagnosztizálásának késedelme többek között a ritka feltételezés, valamint a bélbiopszia elkerülésére irányuló törekvés, hacsak nem feltétlenül szükséges, különösen kisgyermekeknél. Valójában epidemiológiai vizsgálatok azt mutatják, hogy Nyugat-Európában és Észak-Amerikában a lakosság 0,5% -át 1% -ig érinti. 7 Így a diagnózis elmaradhat több százezer embernél, akiknek nincsenek tüneteik vagy csak homályos panaszaik vannak a GI-szorongásra. A lisztérzékenység általában 6 hónapos és 2 éves kor között következik be, miután a glutént bevezették az étrendbe, vagy 20 és 40 év között. Az esetek 73% -ában az első klinikai tünetek egyéves kor előtt jelentkeznek. A klinikai bemutatások életkor szerint némileg eltérnek (Asztal 1). A lisztérzékenység tünetmentes vagy minimálisan tüneti formái sokkal gyakoribbak, mint a nyilvánvaló tünetek. A HLA-DQ2 vagy HLA-DQ8 pozitív egyének erős genetikai hajlamot mutatnak a lisztérzékenységre. Ezenkívül néha más szervspecifikus autoimmun betegségeket is kísér, úgymint inzulinfüggő cukorbetegség, autoimmun pajzsmirigy-gyulladás vagy primer biliaris cirrhosis, vagy szisztémás kötőszöveti betegségek, például lupus vagy Sjögren-szindróma.

A lisztérzékenység hagyományos diagnózisa a vékonybél-biopszia során összegyűjtött mintákban a villous atrophia, a crypticus hyperplasia vagy az intraepithelialis lymphocytosis megerősítésétől függ. 7 Szerológiai szűrővizsgálatot azért fejlesztettek ki, mert a biopszia invazív, drága és kellemetlen, és bizonyos kockázatot hordoz magában. 8 Ezért a jelenlegi Európai Gyermekgyógyászati Gasztroenterológiai, Hepatológiai és Táplálkozási Társaság (ESPGHAN) irányelvei (2011) a biopszia előtt ajánlják a rekombináns emberi szöveti transzglutamináz (rhtTG) IgA antitestek mérésére szolgáló szerológiai vizsgálatokat. A lisztérzékenység diagnosztikai szerológiáját csak a glutén étrendből történő eltávolítása előtt szabad elvégezni. Ellenkező esetben hamis negatív eredmények valószínűek.

A lisztérzékenység kezelése a felszívódási zavaroktól és a gluténmentes étrend betartásából eredő tápanyaghiányok vagy állapotok (például vérszegénység) pótlásából áll. A kukorica, a rizs és a burgonya megengedett, míg a búzát, a rozst és az árpát tartalmazó termékeket kerülni kell. A feldolgozott ételek gyakran tartalmaznak glutént, ezért a szigorú gluténmentes étrendet nehéz életben tartani.

Szerológiai tesztelési lehetőségek

Az első cöliákia-szerológiai IgA-szűrővizsgálat, az endomysialis antitest vagy az EMA assay 1983-ban debütált. A teszt indirekt immunfluoreszcens mikroszkóppal elemzi a majom nyelőcső azon szakaszait, amelyek antitest-szubsztrátként szolgálnak. 10 Egy szisztematikus áttekintés során az EMA összesített érzékenysége és specificitása 94%, illetve 98% volt. 11 Az EMA hamarosan a cöliákia szerológiai vizsgálatának standardjává vált, annak ellenére, hogy szubjektív, munkaigényes és függ a veszélyeztetett faj szöveteitől. 8 Az EMA által felismert antigént végül 1997-ben szöveti transzglutaminázként (tTG) azonosították. Hamarosan következett egy új enzimmel kapcsolt immunszorbens vizsgálat (ELISA) tengerimalac máj antigén tTG (gptTG) alkalmazásával, valamint a tisztított humán eritrocita (htTG) és a rekombináns humán (rhtTG) változatok. Ezek a tesztek teljesen kvantitatívak, erősen automatizáltak és széles körben elérhetőek az alapellátás orvosai számára.

A rutin laboratóriumi gyakorlat ellenőrzése további megvilágításba helyezi a tTG ELISA diagnosztikai pontosságát, mint a celiakia első vonalbeli diagnosztikai vizsgálatát. 13 A specifitást 1554 rutin celiakia betegségből származó, felnőttektől származó szerológiai mintával határoztuk meg. Az érzékenységet a cöliákia 75 egymást követő új felnőtt diagnózisa alapján határoztuk meg. Az új diagnózisok gyakorisága a vizsgált populációban 2,8% volt. A fajlagosság 3 egység/ml határértékkel 98,9% volt. Az rhtTG ELISA érzékenysége 92% volt, azonos az EMA-val. A szerzők megjegyezték, hogy az IgA-hiányt ki kell zárni alacsony abszorpciós értékek jelenlétében a tTG-vizsgálatban. Az ilyen hiány 10-15-ször gyakoribb a lisztérzékenységben szenvedő betegeknél, mint egészséges egyéneknél. Szövetellenes transzglutamináz IgA vizsgálatok, amelyek kimutatható IgA antitest nélküli eredményeket hoznak, szelektív IgA hiányban szenvedő betegre utalhatnak, és ezeket a betegeket tovább kell vizsgálni. 14 IgA-hiányos betegeket megbízható anti-tTG IgG-vizsgálattal kell szűrni a lisztérzékenység szempontjából. 7 A lisztérzékenység diagnosztizálásakor az anti-tTG IgA teszt specifikusabb, de kevésbé érzékeny, míg az IgG érzékenyebb, de kevésbé specifikus. Következésképpen általában ajánlott mindkét izotípus vizsgálata.

A laboratóriumi vezetők segítséget nyújthatnak az alapellátás orvosainak azáltal, hogy elmagyarázzák a lisztérzékenység diagnosztikai tesztjének árnyalatait. Számos laboratórium lépésről lépésre követi az algoritmust, kezdve az élelmiszer-allergiák s-IgE-vizsgálatával, és folytatva az IgA rhtTG-tesztelést, ha celiakia gyanúja merül fel. Négy kulcsfontosságú cöliákia-biomarker előre kiválasztott profilja egyszerűsíti a tesztrendelést az alapellátó orvosok számára. Ha az IgA-hiány valószínűnek tűnik, az orvost IgG-vizsgálatra lehet irányítani.

Mindig szükséges a biopszia?

A cöliákia diagnosztizálásában az EMA-val, az rhtTG-vel és a biopsziával kapcsolatos széleskörű tapasztalatok finomításhoz vezettek klinikai alkalmazásukban. Egy nemrégiben készült tanulmány megvizsgálta annak lehetőségét, hogy a biopszia elkerülhető legyen a lisztérzékenység diagnosztizálásakor 0,7 és 17,8 év közötti gyermekkorú gyermekeknél. A szerzők retrospektív módon megvizsgálták 283 gyermekgyógyászati páciens hisztológiai diasorozatát és szerológiai eredményeit, akiknek gyanúja volt celiakia. A betegek 128-ból az IgA rhtTG szintje ≥ 100 U/ml volt, és közülük 124-nek szövettani bizonyítéka volt, amely megerősítette a cöliákia diagnózisát. A rhtTG ≥ 100 U/ml-vel rendelkező 128 beteg közül csak egynek nem volt szövettani bizonyítéka rendellenességre. Hamis pozitív eredmények az EMA tesztek 34,2% -ában és az rhtTG tesztek 17,5% -ában fordultak elő; hamis negatív eredmények az EMA tesztek 3,7% -ában és az rhtTG tesztek 4,3% -ában fordultak elő. Mindkét teszt érzékenysége 96% volt, de az rhtTG specifitása 83% volt, összehasonlítva az EMA 66% -ával. Az EMA pozitív prediktív értéke 79% volt, szemben az rhtTG 88% -ával. A specifitás különösen fontos a lisztérzékenység diagnosztizálásában, tekintettel arra, hogy a specifitás enyhe csökkenése is szükségtelen bélbiopsziák drámai növekedését eredményezi.

Ezen tanulmányi adatok alapján a szerzők úgy vélik, hogy gluténmentes étrendet kell kezdeni minden olyan gyermekkorban, akinek rhtTG-szintje ≥ 100 U/ml, és a tünetek enyhülése esetén elkerülhető a biopszia. 15 A szöveti transzglutamináz vagy az EMA antitestek 6-18 hónap után folyamatosan csökkennek gluténmentes étrenden, és végül teljesen eltűnnek. 7 Az étrend betartásának ellenőrzésére hat-12 hónappal később ajánlott megismételni a szerológiai vizsgálatokat. A csökkent IgA antitestszint kimutatása segíthet a betegek vagy a gondozók motiválásában az étrendi korlátozások folytatására (1.ábra).

Egy másik retrospektív, kontrollált tanulmány a celiakia más diagnosztikai stratégiáját javasolja 18 hónaposnál fiatalabb gyermekeknél. 16 gliadin IgA (AGA-IgA), tTG-IgA és EMA-IgA elleni antitesteket elemeztünk 428, biopsziával igazolt celiaciában szenvedő gyermeknél és 216 kontrollnál. A búzában jelen lévő glikoprotein Gliadin részt vesz a gluténképződésben. 18 hónaposnál fiatalabb gyermekeknél az AGA-IgA teszt érzékenysége szignifikánsan jobb volt (97%, a lisztérzékenységben szenvedő betegek nyálkahártya-határát átlépő P 17 Gliadin-peptideket a tTG dezaminálja, ami sokkal immunogénebbé teszi őket, mint a feldolgozatlan gliadin. Ennek eredményeként a deamidált gliadin specifikusabb célpontot jelent az ezekben a betegekben termelődő gliadin antitestek számára. A releváns szintetikus DGPA alkalmazása egy vizsgálatban javítja a specifitást a natív gliadin antitestekkel szemben, amint ezt két tanulmány szemlélteti.

Az első tanulmány a gluténmentes étrend megkezdése előtt és után frissen diagnosztizált cöliákiás betegeket, a szigorú gluténmentes étrend ellenére is tartósan vékonybél-veseelégtelenségben szenvedő betegeket, valamint a gabonaevés után hasi tünetekről beszámoló betegeket vizsgálta. 18 Ezután összehasonlítottuk az EMA, a hagyományos AGA, a tTG és a DGP-AGA eredményeit. A DGP-AGA és a tTG-IgA tesztek ugyanolyan jól teljesítettek, 91% -os érzékenységgel és 98% -os specificitással a lisztérzékenységben. Az EMA-IgA specifitása szintén magas volt, de érzékenysége csak 80% volt. A hagyományos AGA érzékenysége és specifitása egyaránt gyenge volt. A legjobb érzékenységet a specifitás elvesztése nélkül a DGP-AGA és a tTG-IgA tesztek alkalmazásával érték el.

A második vizsgálat négy kereskedelemben kapható IgG anti-DGP vizsgálatot hasonlított össze a diagnosztikai pontosság (érzékenység és specificitás) tekintetében az AGA és az anti-tTG vizsgálatokkal 86 egymást követő celiakia-beteg és 741 kontroll alany esetében. 19 98% -os specificitással az anti-DGP-vizsgálatok érzékenysége 76,7% és 86,0% között változott. A specifitás 97,3% és 99,3% között mozgott. Az IgA és IgG anti-gliadin vizsgálatok specifitása szignifikánsan alacsonyabb volt, mint az IgG anti-DGP vizsgálatoké (P 20 Az orvosok rhtTG vizsgálata segít tisztázni a visszatérő GI distressz etiológiáját, és a betegeket megfelelő és időben történő kezelésre irányítani.