A hipertónia kialakulása túlsúlyos serdülőknél: áttekintés

Szerzői Kelly R, Magnussen CG, Sabin MA, Cheung M, Juonala M.

Megkapta 2015. június 30

Közzétételre elfogadva 2015. augusztus 18

Közzétett 2015. október 21., 2015. évfolyam: 6 oldal 171–187

Ellenőrizte a plágiumot Igen

Peer reviewer megjegyzések 2

A kiadványt jóváhagyó szerkesztő: Steven Youngentob professzor

Rebecca K Kelly, 1 Costan G Magnussen, 1,2 Matthew A Sabin, 3 Michael Cheung, 3 Markus Juonala 3–5

1 Menzies Orvostudományi Kutató Intézet, Tasmaniai Egyetem, Hobart, Ausztrália; 2 Alkalmazott és Preventív Kardiovaszkuláris Orvostudományi Kutatóközpont, Turku Egyetem, Turku, Finnország; 3 Murdoch Gyermekkutató Intézet, a Királyi Gyermekkórház és a Melbourne-i Egyetem, Parkville, Ausztrália; 4 Orvostudományi Tanszék, Turku Egyetem, 5 Orvosi Osztály, Turku University Hospital, Turku, Finnország

Kulcsszavak: vérnyomás, elhízás, megelőzés, kockázati tényezők, gyermekkor

A serdülőkori túlsúly és elhízás világszerte a járvány mértékének kérdése. 1 Becslések szerint a serdülők 32% -a túlsúlyos vagy elhízott. 2 A serdülőkorban megnövekedett testtömeg-index (BMI), amelyet 10 és 19 év közötti időszaknak neveznek, szorosan összefügg a felnőttkori morbiditással és mortalitással. 3,4 Azonban egyre több tanulmány azt sugallja, hogy ezek közül a komplikációk közül több már serdülőkorban jelentkezik. A serdülőkori túlsúly összefüggésbe hozható társbetegségekkel, például dyslipidaemia, alkoholmentes steatohepatitis, 2-es típusú diabetes mellitus, obstruktív alvási apnoe és magas vérnyomás. 5.

A magas vérnyomás a túlsúlyos serdülőknél azonosított leggyakoribb komorbiditás, és a halálozás vezető kockázata felnőttkorban, világszerte a halálozások körülbelül 12,8% -ának tulajdonítható. 6 Számos tanulmány vizsgálta a BMI és a vérnyomás (BP) összefüggését gyermek- és serdülőkorúakban, többségük közepes vagy erős összefüggéseket talált, a korrelációs együtthatók többsége> 0,3. 7 A legutóbb publikált vizsgálat egy keresztmetszeti vizsgálat volt, 714 922 16–19 éves korú alanyon, amely kimutatta, hogy a BMI mindegyik egységének növekedése a 130 Hgmm-nél nagyobb szisztolés BP (SBP) kockázatával jár együtt. 8 Ezekre az adatokra tekintettel nem meglepő, hogy a szekuláris tendenciák a serdülőkori hipertónia növekedését mutatják, amely párhuzamos a túlsúly és az elhízás növekedésével. Ezek a tendenciák megkérdőjelezik azt a korábbi állítást, miszerint a serdülőkori magas vérnyomás csak másodlagos okok, például vesebetegség következménye volt. Valójában az esszenciális (elsődleges) magas vérnyomás adja a serdülőkorban azonosított magas vérnyomás túlnyomó részét. 9.

A hipertónia okainak és incidenciájának áttekintése serdülőkorban

A serdülőkori BP besorolásának meghatározására a legszélesebb körben alkalmazott kritériumokat az Országos Magas Vérnyomás Oktatási Program (NHBPEP) dolgozta ki. 16 Ez a besorolás azt vázolja, hogy a serdülők, akiknek a vérnyomása a 90. és a 95. életkor, nem és magasság alapján meghatározott százalék, prehipertenzívek, míg azok, akiknek vérnyomása a 95. és 100. életkoruk, nemük és magasságuk szerint százalékos, hipertóniásak . Ezt a besorolást a 17 éves vagy annál fiatalabb serdülőkre alkalmazzák, a 18–19 éves serdülők BP-státusát felnőtt küszöbértékek alapján határozzák meg. Legalább három alkalommal megnövekedett SBP és/vagy diasztolés BP (DBP) szükséges az emelkedett BP (hipertónia vagy prehypertension) diagnosztizálásához. Ennek ellenére ez a kritérium ritkán teljesül keresztmetszeti és longitudinális vizsgálatokban.

A magas vérnyomás tovább osztályozható esszenciális, közvetlenül nem azonosítható ok nélkül, vagy másodlagos a kimutatható egészségügyi állapotok miatt. Az esszenciális magas vérnyomást lényegesen jobban felismerik serdülőkorban, mint gyermekkorban, ez a diagnózisok körülbelül 85–95% -át teszi ki. Az esszenciális magas vérnyomás jórészt tünetmentes, és a fizikális vizsgálaton általában kevés megállapítás található, bár a magas kockázatú tünetek, például a retina erek arteriovenózus megrándulása, kisebbségben jelen lehetnek. 16 Bár az esszenciális magas vérnyomásnak serdülőkorban nincs egyetlen azonosítható oka, számos fontos kockázati tényező létezik. Bár a túlsúly és az adipozitás kulcsfontosságú, számos más tényező befolyásolja a magas vérnyomás kialakulásának valószínűségét ebben a korcsoportban. A serdülőkori magas vérnyomás összefüggésbe hozható a magas zsír- és nátriumtartalmú étrendekkel, az ülő magatartással, az elégtelen fizikai aktivitással, a családban előforduló hipertóniával vagy korai CVD-vel, valamint a születési súlyával. 16 Az etnikum és a nem hatása kevésbé következetesen bizonyított. Lehetséges, hogy ezek a tényezők módosítják a BP és az adipozitás közötti kapcsolat erősségét.

A hipertóniát és a túlsúlyt serdülőknél összekapcsoló bizonyítékok áttekintése

Számos bizonyíték áll rendelkezésre a magas vérnyomás és a túlsúly közötti összefüggésről a serdülőkorú populációban. A serdülők túlsúlyosak vagy elhízottak a nemzetközi multicentrikus felmérés alapján nemzetközileg elfogadott percentilis diagramok szerint. 29 A túlsúly a BMI a 85. és a 95. életkor- és nemspecifikus percentilis között, az elhízás pedig a 95. életkor- és nemspecifikus percentilisnél nagyobb BMI-ként definiálható. A BP-vel ellentétben ezek a percentilis diagramok 2-től 20 évig terjednek, ezért a későbbi serdülőkorban a felnőttek osztályozása nem szükséges.

1. táblázat A vérnyomás és a testtömegindex közötti összefüggést vizsgáló vizsgálatok összefoglalása serdülőknél
Jegyzet: *P Rövidítések: CC, korrelációs együttható; DBP, diasztolés vérnyomás; NA, nem áll rendelkezésre; SBP, szisztolés vérnyomás.

A serdülők BMI és BP viszonyának különbségét a túlsúlyos és elhízott alanyok relatív arányának alapján értékelték a kohorszban (1. ábra). Az 1. ábra azt szemlélteti, hogy az elhízott vagy túlsúlyos serdülő résztvevők nagyobb arányú vizsgálatai általában magasabbak voltak a korrelációs együtthatók, bár nagy volt az inkonzisztencia, ami a kis számú (N = 13) kiértékelt vizsgálat következménye lehetett.

1. ábra: Az elhízott résztvevők aránya és a túlsúlyos résztvevők aránya, valamint az SBP és a DBP korrelációs együtthatók nagysága közötti összefüggést bemutató scatterplot.
Megjegyzések: A LOESS simított görbéket hoz létre mind az SBP, mind a DBP számára. 16 SBP adatpont és 15 DBP adatpont volt. Egyes adatpontok nemek vagy régiók szerint vannak rétegezve.
Rövidítések: DBP, diasztolés vérnyomás; LOESS, helyileg súlyozott scatterplot simítás; SBP, szisztolés vérnyomás.

A hipertónia relatív arányainak összehasonlítása túlsúlyos és nem túlsúlyos serdülőknél szintén hasznos információt nyújt a kockázat előrejelzéséhez. Koebnick és mtsai 35 arról számoltak be, hogy a túlsúlyos serdülőknél a magas vérnyomás prevalenciája (2,1%) kétszerese volt a normál testsúlyú 12–19 éves serdülőknek (0,8%). Ezenkívül a magas vérnyomás prevalenciája fokozatosan nőtt a súly nagysága szerint az életkor és a nem minden alcsoportjára vonatkozóan. Ezek az eredmények összhangban vannak más tanulmányokkal, amelyek azt mutatják, hogy a túlsúlyos serdülőknél a magas vérnyomás esélye szignifikánsan magasabb a normál testsúlyú egyénekhez képest és alacsonyabb az elhízott egyénekhez képest. 36–40,138 Világos, hogy ezek a prevalencia arányok tükrözik a dózis-válasz összefüggést; a túlsúly és az elhízás általános osztályozása azonban figyelmen kívül hagyja a BP és a BMI szintje közötti folyamatos pozitív összefüggést. Becslések szerint a BMI minden decilis növekedése esetén az SBP 10 Hgmm-rel, a DBP pedig 3 Hgmm-rel növekszik. 8 Ezek olyan lényeges különbségek, amelyek felnőttkori fenntartásuk esetén jelentős hatással lennének a CVD kockázatára.

A túlsúly nyilvánvalóan felelős a serdülőkori magas vérnyomásesetekért. Chiolero és mtsai által végzett, 7446 12-16 éves serdülők által végzett vizsgálatban 41 a kombinált túlsúly és elhízás tulajdonítható frakciója (AF) a 12–13 éves férfiak (AF = 39%) és a 15–16 éves nők között volt a legmagasabb. (AF = 39%). Összehasonlításképpen, az 5–6 éves gyermekeknél a megnövekedett BMI csak a lányok és a fiúk hipertóniájának 5% -át, illetve 9% -át tette ki. A felnőttkori populációs AF-ek szintén alacsonyabbak, és két külön tanulmányban 28% -nak és 11% -nak számoltak be róla. 42,43 Ezért a hipertónia túlsúlyos magyarázata nagyobb a serdülőkorban.

A hipertónia mechanizmusai túlsúlyos serdülőknél

Nyilvánvaló, hogy a túlsúlyos és elhízott serdülőknél nagyobb a valószínűsége a magas vérnyomás kialakulásának; ennek a hatásnak a pontos mérete azonban változó. Ez azt jelzi, hogy további tényezők is befolyásolhatják a túlsúlyos serdülőknél a magas vérnyomás kialakulásának valószínűségét. Nem világosak azok a jellemzők, amelyek megkülönböztetik a túlsúlyos, magas vérnyomásban szenvedő serdülőket a túlsúlyos normotenzív serdülőktől. A túlsúlyos serdülő populációban rendelkezésre álló keresztmetszeti adatok korlátozottak, ezért ebben a felülvizsgálatban a túlsúlyos serdülők és gyermekek kohorszának tényezőit is vizsgálták. Ezeket a nem módosítható és módosítható tényezőket megvizsgáltuk és összefoglaljuk a 2. ábrán és az S1 táblázatban.

2. ábra A hipertónia kialakulásával összefüggő tényezők túlsúlyos serdülőknél.
Megjegyzés: * Olyan vizsgálatokat jelöl, amelyek csak serdülőknél mutatnak be hatékony becsléseket.
Rövidítések: ACE I/D, angiotenzin konvertáló enzim inszerció/deléció; CRP, C-reaktív fehérje; eNOS, endotheliális nitrogén-oxid szintáz; HDL, nagy sűrűségű lipoprotein; HOMA-IR, homeosztázis modell-becslés - becsült inzulinrezisztencia; IGF2, inzulinszerű növekedési faktor; LDL, alacsony sűrűségű lipoprotein; NT-proBNP, n-terminális pro-agy natriuretikus peptid; Y2R, Y2 receptor.

A 2. ábra azt szemlélteti, hogy vannak olyan tényezők, amelyek egyaránt csillapítják és serkentik a hipertónia kialakulását túlsúlyos serdülőknél. Annak ellenére, hogy egyértelmű bizonyíték van arra, hogy a férfi nem a serdülőkorban az emelkedett BP kialakulásának kockázati tényezője, a túlsúlyos serdülőknél a férfi nem kevésbé biztos, és a tanulmányok ellentmondásos eredményeket szolgáltattak. 44–46 Mindazonáltal a populációs adatok arra utalnak, hogy a serdülőkorú férfiaknál a hipertónia kialakulásának általános valószínűsége nagyobb. Egy nagy populációs kohorszvizsgálat kimutatta, hogy a nem nem változtatta meg a BMI és a magas BP kapcsolatát. 35 Erősebb bizonyíték áll rendelkezésre az életkorra, amely befolyásolja a magas vérnyomás kialakulását ebben a csoportban. Számos tanulmány arról számolt be, hogy az idősebb serdülőknél nagyobb a BP válasz a BMI változásaira. 35,36 Ez a hatás a pubertáskorban jelenlévő magasabb hormonszintek, például ösztrogén következménye lehet. Siklar és mtsai 47 pubertás vagy posztpubertus túlsúlyos serdülőknél szignifikánsan nagyobb valószínűséggel alakul ki BP emelkedés, mint prepubertális társaikkal. Ez azonban csak marginális inger lehet a BP-növekedés szempontjából, tekintettel arra, hogy a prepubertális egyének nagy része hipertóniás változásokat és szubklinikai változásokat tapasztal gyermekkorban.

Ezek a tényezők fontos betekintést nyújtanak a túlsúlyos serdülőknél a magas vérnyomás kialakulásának lehetséges mechanizmusaiba. A felnőttkori szakirodalom még mindig nem világos, de számos tényezőt magában foglal. 73 Bár a serdülőkorban bizonyítékok korlátozottak, a rendelkezésre álló adatok hasonló folyamatokra utalnak, mint a felnőttkorban. A fent említett kockázati tényezők és szubklinikai markerek végül hasznosnak bizonyulhatnak azoknak a túlsúlyos serdülőknek a rétegződésében, akiknél nagyobb a valószínűsége a magas vérnyomás kialakulásának.

A túlsúlyos serdülők alacsony és magas kockázatú hipertóniájának azonosítására használt jelenlegi módszerek értékelése

Bár a megelőző kezelés ideális, a túlsúlyosnak vagy elhízottnak azonosítottak nagy részénél már kialakult a magas vérnyomás, és kezelésre van szükség. Az ilyen személyek tovább értékelhetők magas vagy alacsony kockázatú hipertóniában. Ebben az összefüggésben hasznos két különböző típusú kockázatot figyelembe venni, az egyidejű és a jövőbeli kockázatot. Az egyidejű kockázat a hipertóniás célszerv károsodásának valószínűségére vonatkozik túlsúlyos serdülőknél, míg a jövőbeni kockázat leírja a fennálló magas vérnyomás kockázatát felnőttkorban vagy felnőtt CVD-ben. A célszerv károsodásának (pl. Retina elváltozása vagy a vesefunkció romlása) azonosítottak csak ezen felfedezés alapján tekinthetők a jövőbeni szövődmények magas kockázatának. A magas kockázatú magas vérnyomású és túlsúlyos serdülők fontos alcsoportot jelenthetnek az intenzívebb beavatkozások megcélzásához. Az NHBPEP irányelvei megjegyzik, hogy az antihipertenzív kezelésnek alacsonyabb küszöbértékekre kell irányulnia (≤90. percentilis) azok számára, akiknek egyidejűleg társbetegségei vannak, beleértve a túlsúlyt és az elhízást. 16 Az egyéni BP-vel, az adipozitással és a demográfiával kapcsolatban vannak olyan egyértelmű tulajdonságok, amelyek növelik a jelenlegi és a jövőbeli szövődmények kockázatát.

A BMI-n kívüli adipozitási mutatók némi hasznossággal szolgálnak a túlsúlyos hipertóniás serdülők további kockázatának előrejelzésében. A derék kerületét, a bőrréteg vastagságát, valamint a derék és a magasság arányát izolált és kombinált adipozitási mérésekként vizsgálták a BMI mellett, és kiderült, hogy a BMI összességében a hipertóniás betegség jobb előrejelzője. 35,42 Noha a derék kerülete a szubkután és a zsigeri zsírosság mértékeként további előnyt jelenthet a túlsúlyos serdülőknél a célszerv károsodásának kimutatásában. 101

Számos nem módosítható jellemző kapcsolódik a magas kockázatú hipertóniához, függetlenül a BMI vagy a BP emelkedésének mértékétől. A magas vérnyomás diagnosztizálásakor az életkor nagyobb kockázatot jelent a felnőttkorban való kitartás szempontjából. Szisztematikus áttekintésből kiderült, hogy a 15 éves vagy annál idősebbeknél volt a legerősebb a BP nyomon követése fiatalkortól felnőttkorig, a korrelációs együtthatók 0,43 SBP és 0,31 DBP esetén. 12 A túlsúlyos serdülők etnikai hovatartozása befolyásolja a hipertónia kezdeti kialakulásának valószínűségét, és bizonyos etnikumok magasabb szintű általános kardiovaszkuláris kockázatot jelentenek. Brady és mtsai 102 kimutatták, hogy a nem fehér hipertóniás, túlsúlyos serdülőknél nagyobb a bal kamrai hipertrófia valószínűsége, mint a fehéreknél. Azoknál, akiknek túlsúlya, magas vérnyomása és családi hipertóniája serdülőkorban volt, gyengébb volt a bal kamrai funkció, összehasonlítva ezen kockázati tényezők páros vagy egyes kombinációival. A hipertóniás és túlsúlyos serdülők értékelése más módosítható társbetegségeket, például inzulinrezisztenciát tárhat fel. A kockázati tényezők csoportosulása ebben a forgatókönyvben gyakori, és a célszerv károsodásának nagyobb valószínűségét jelzi. 104,105

Nyilvánvalóan olyan tényezők, mint a BMI és a BP megnövekedett nagysága, az idősebb kor, a magas vérnyomás családi kórtörténete és a nem fehér etnikum, magas kockázatú hipertóniára utalhatnak. Ez hasznos azoknak az alcsoportoknak a meghatározásakor, amelyek jobban profitálhatnak a speciális kezelési stratégiákból, bár a bizonyítékok még mindig csekélyek, és nincsenek széles körben beépítve a klinikai gyakorlatba. Azokat, akiknek a prehypertenzív indexében alacsony a BP-szintje, továbbra is ellenőrizni kell, mivel a becslések szerint az egyének jelentős részében ez még mindig magas vérnyomássá alakul. Falkner és mtsai 106 arról számoltak be, hogy az NHANES kohorszban a prehypertonia évente körülbelül 7% -os mértékben emelkedett magas vérnyomássá. Hasonlóképpen a túlsúlyosnak és az elhízottaknak minősítettek nagyobb arányban képviselik azokat az egyének számát, akiknél felnőttkorban valószínűleg kedvezőtlen eredmények alakulnak ki.

Ajánlások a kezeléshez és a megelőzéshez

A hipertónia kezelése túlsúlyos felnőtteknél határozott előnyöket mutatott a CVD-vel összefüggő hosszú távú morbiditás és mortalitás szempontjából, a felnőttkor előtti emelkedett BP megszűnésével a kockázat további csökkenése. Nem világos az a pontos küszöb, amelynél a túlsúlyos és hipertóniás egyének profitálnának a legtöbbet a beavatkozásból. Lehetséges, hogy a serdülőkor az optimális időszak a maradandó kardiovaszkuláris károsodások megelőzésére, mivel elég korai a kóros változások visszafordítására, de elkerüli a korábbi gyermekkorban a szűrővizsgálatok során tapasztalt túldiagnózisok kérdéseit. Mint ilyen, egyre nagyobb az érdeklődés a túlsúlyos serdülők magas vérnyomás-megelőzése és kezelési stratégiái iránt.

A szakértői bizottság iránymutatásai a serdülők túlsúlyának kezelésére javasolják, hogy a farmakológiai terápiát az életmód és a viselkedésmódosítással szemben rezisztens egyének számára tartsák fenn. 78 Jelenleg az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala az orlistátot csak gyermekkori elhízás jelzésére hagyta jóvá. 121 Egy randomizált, kontrollált vizsgálatban 539 elhízott serdülő vett részt, amely azt mutatta, hogy az orlisztáttal kezelt betegeknél a DBP szignifikánsan csökkent. Az orlisztát ugyanebben a vizsgálatban nem társult az SBP szignifikáns csökkenésével. Ezek a megállapítások nem voltak összhangban egy korábbi vizsgálattal, amely nem mutatott változást a BP-ben. A metformin egy másik farmakológiai szer, amely hasznosnak bizonyult mind a BMI, mind a BP csökkentésében túlsúlyos felnőtteknél. Szisztematikus áttekintés azt mutatta, hogy nincsenek szilárd bizonyítékok arra vonatkozóan, hogy a metforminnak kezelési hatása lenne a túlsúlyos serdülők megemelkedett BP-szintjére. A bariatrikus műtét nem ajánlott azoknak a serdülőknek, akik túlsúlyosak. Mindazonáltal fontos megjegyezni, hogy a vizsgálatok kimutatták, hogy a Roux-en-Y gyomor bypass, a laparoszkóposan beállítható gyomor sávosodás és a hüvely gastrectomia összefüggésbe hozható a serdülőknél a BP műtét utáni érzékelhető csökkenéssel. 125–127

Halbach és mtsai. 133 az elhízott serdülőknél a magas vérnyomás farmakológiai kezelésének főbb javallatait vázolta fel, ideértve a cukorbetegséget (1. és 2. típus), a másodlagos magas vérnyomást, a célszerv károsodását és a önmagában nem gyógyszeres terápia kudarcát. Ez tükrözi az NHBPEP kezelési ajánlásait, bár a kamaszkorban túlsúlyos és magas vérnyomásban szenvedőknek nincs külön tanácsadás. 16 Az ACE-gátlók, az angiotenzin-receptor blokkolók, a béta-blokkolók, a kalciumcsatorna-blokkolók és a diuretikumok olyan szerek, amelyek serdülőkori magas vérnyomásban írhatók fel. A túlsúlyosak vagy elhízottak emellett előnyösek lehetnek a vesét védő tulajdonságokkal (ACE-gátlók vagy angiotenzin-receptor blokkolók). 7 Mint korábban megjegyeztük, a húgysav szerepet játszik a túlsúlyos serdülők magas vérnyomásának kialakulásában. Következésképpen Soletsky és Feig 134 7 hetes, 11–17 éves elhízott serdülőknél farmakológiai szerek (xantin-oxidáz gátló, allopurinol, urikozurikus gyógyszerek vagy probenecid) felhasználásával vizsgálták a húgysav-redukció hatását. Az urátcsökkentő terápiával kezelt betegeknél az SBP (10,2 Hgmm) és a DBP (9,0 Hgmm) szignifikáns csökkenést tapasztaltak, míg a placebo csoportban a BP csak kismértékű növekedést tapasztalt.

Összességében a túlsúlyos serdülőknél a magas vérnyomás kezelésének elsősorban az életmód módosítását kell magában foglalnia; megfontolandó azonban a gyógyszerészeti beavatkozás alsó küszöbértéke. A túlsúlyos serdülőknél a magas vérnyomás megelőzése a fent vázolt viselkedési terápiákra összpontosít, bár célzott hosszú távú nyomonkövetési vizsgálatokat nem azonosítottak. Végül mérlegelni kell a hosszan tartó követési periódusú vizsgálatokat, mivel az érrendszeri diszfunkció visszafordulása csak hosszabb ideig nyilvánvaló.

A szerzők nem számoltak be összeférhetetlenségről ebben a munkában.