Tompa hasnyálmirigy-sérülés gyermekeknél

Hirotaka Yamamoto

1 Sebészeti Osztály, Seirei Hamamatsu Általános Kórház, 2-12-12 Sumiyoshi, Naka-ku, Hamamatsu, Shizuoka, 430-8858, Japán,

Takanori Ochi

1 Sebészeti Osztály, Seirei Hamamatsu Általános Kórház, 2-12-12 Sumiyoshi, Naka-ku, Hamamatsu, Shizuoka, 430-8858, Japán,

2 Jelenlegi cím: Juntendo Egyetem Orvostudományi Karának Gyermekgyógyászati Általános és Urogenitális Sebészeti Osztálya, 2-1-1 Hongo, Bunkyo-ku, Tokió, 113-8421, Japán,

Eiji Miyazaki

1 Sebészeti Osztály, Seirei Hamamatsu Általános Kórház, 2-12-12 Sumiyoshi, Naka-ku, Hamamatsu, Shizuoka, 430-8858, Japán,

Hiromichi Machida

1 Sebészeti Osztály, Seirei Hamamatsu Általános Kórház, 2-12-12 Sumiyoshi, Naka-ku, Hamamatsu, Shizuoka, 430-8858, Japán,

Shigeo Tobayama

1 Sebészeti Osztály, Seirei Hamamatsu Általános Kórház, 2-12-12 Sumiyoshi, Naka-ku, Hamamatsu, Shizuoka, 430-8858, Japán,

Kazufumi Suzuki

1 Sebészeti Osztály, Seirei Hamamatsu Általános Kórház, 2-12-12 Sumiyoshi, Naka-ku, Hamamatsu, Shizuoka, 430-8858, Japán,

Absztrakt

Egy tízéves fiú tompa sérülést szenvedett a hasnyálmirigy nyakán, a hasnyálmirigy-csatorna teljes átmetszésével. Mivel az endoszkópos katéterezés a repedés helyén nem volt lehetséges, a proximális hasnyálmirigy-csatornán keresztül a retroperitoneumba endoszkópos nasopancreatin elvezetést vezettünk be. Sürgősségi laparotómiát hajtottak végre, amely idő alatt a csövet használták útmutatóként a megszakadt hasnyálmirigy-csatornák azonosításához. A károsodott szöveteket eltávolítottuk, a proximális hasnyálmirigy-csatornát összekötöttük, és R oux ‐ en distális pancreaticojejunostomiát végeztünk.

Eredmény

A beteget 49 nappal a műtét után elengedték.

Következtetés

A transzformált hasnyálmirigy-műtét preoperatív katéterezése egy lehetőség a megszakadt fő hasnyálmirigy-csatorna kimutatására.

Bevezetés

Az endoszkópos retrográd cholangiopancreatography (ERCP), amely a hasnyálmirigy-csatorna fő rendellenességeinek diagnosztizálására szolgáló arany standard, terápiás célokra is felhasználható. 1 Itt beszámolunk a hasnyálmirigy-csatorna fő átmetszéséről a hasnyálmirigy nyakán, amelyet az endoszkópos nasopancreaticus elvezetés (ENPD) és sebészeti beavatkozás kombinációjával kezelünk. Ez a kezelési stratégia csökkentheti a posztoperatív szövődmények kockázatát, amint az alábbiakban bemutatott esetünkben bemutatjuk.

Egy tízéves gyermek kerékpáros balesetet követően a helyi kórházba került. A hasnyálmirigy sérülését a számítógépes tomográfia (CT) vizsgálat alapján gyanítottuk (1. ábra), és a baleset után 6 órával kórházunkba szállították további felmérés és kezelés céljából.

A hasnyálmirigy nyakának tompa sérülést szenvedett 10 éves fiú kezdeti számítógépes tomográfiája. A vizsgálatok alacsony sűrűségű diszkontinuitást mutatnak a hasnyálmirigy nyakán (nyilak).

A páciens kezdeti vitális jelei stabilak voltak, vérnyomásuk 106/56 Hgmm volt, pulzusuk 98 bpm, testhőmérsékletük 37,8 ° C volt. A fizikális vizsgálat az epigastriumban zúzódást mutatott ki, tapintáskor jelentős érzékenységgel. Más fizikai jelek nem voltak figyelemre méltók. A helyi kórházban végzett CT-vizsgálat alacsony sűrűségű diszkontinuitást mutatott a hasnyálmirigy nyakán és a környező zsírszövetek megnövekedett sűrűségét. Nem voltak kapcsolódó sérülések. A fő hasnyálmirigy-csatorna szerkezeti integritását a CT-vizsgálat alapján nem sikerült meghatározni, de mivel a beteg jó állapotban volt, megfigyelés alá helyezték.

A felvétel után a beteg hasi fájdalmai fokozódni kezdtek, és kialakultak a peritonitis jelei. A nyomon követéses CT-vizsgálat nem tárt fel új eredményeket, de romló állapota miatt erősen gyanús volt egy fő hasnyálmirigy-csatorna sérülés. Sürgősségi ERCP-t végeztek általános érzéstelenítésben, amely megerősítette a proximális fő hasnyálmirigy-csatorna teljes transzkcióját, epeúti sérülés nélkül. A disztális hasnyálmirigy-csatornát nem sikerült vizualizálni, és a vezetéket nem lehetett áthaladni a repedés helyén. Az ENPD cső behelyezése után (2. ábra) a beteget sürgősségi műtétre vitték.

Egy tízéves fiú képalkotása, aki tompa sérülést szenvedett egy kerékpáros balesetben. (A) A sürgősségi endoszkópos retrográd kolangiográfia ép epefát igazolt. (B) A sürgősségi endoszkópos retrográd hasnyálmirigy-vizsgálat a transzkektált fő hasnyálmirigy-csatornát mutatta ki, hatalmas kontrasztszivárgással (nyíl). A distalis hasnyálmirigy-csatorna katéterezése nem sikerült. (C) Endoszkópos nasopancreatikus dréncsövet helyeztek a repedés helyén keresztül a retroperitoneumba (nyílfej).

Laparotómián megerősítették a hasnyálmirigyet körülvevő, a hasnyálmirigy nyakának teljes megsemmisülésével járó, körülbelül 6 cm széles hematomát (American Association for the Surgery of Trauma szervi sérülési skálája (AAST OIS) IV. Fokozat), és az ENPD-t azonosították a zúzott hasnyálmirigy szövet (3. ábra). Az intakt proximális hasnyálmirigy szélessége körülbelül 3 cm volt. Az egyetlen kísérő sérülés a duodenum harmadik részénél lévő intramuralis hematoma volt (AAST OIS I. fokozat). Végeztünk reszekciós debridementet, és az ENPD csövet használtuk útmutatóként a transzplantált fő hasnyálmirigy-csatorna proximális csonkjának azonosításához, amely a felső mesenterialis véna jobb oldalán található. A proximális csonkot nyolc öltéssel zártuk le. A disztális csonkot megdarabolták, hogy normális distalis hasnyálmirigy maradvány jelenjen meg, majd Roux-en-Y distalis pancreaticojejunostomia következett be.

Egy tízéves fiú tompa sérülést szenvedett egy kerékpáros balesetben. A laparotómiánál a hasnyálmirigyet a nyakánál transzfektálták, és az endoszkópos nasopancreaticus elvezető csövet azonosították a szennyezett szövet belsejében (nyíl). A nyílfejek mutatják a határt a nyombél és a hasnyálmirigy feje között.

A sebfertőzés volt az egyetlen posztoperatív szövődmény, a beteget 49 nappal a műtét után elengedték.

Vita

A hasnyálmirigy sérülése a gyermekpopulációban ritka, a tompa hasi trauma esetei között 3–12% -os előfordulást jelentettek. 2 Alacsony előfordulása és az állapot akut jellege miatt nincsenek olyan randomizált klinikai vizsgálatok, amelyek a nem operatív (NOM) és az operatív kezelést (OM) hasonlítanák össze a gyermekek hasnyálmirigy-traumájával, és kezelési stratégiája továbbra is ellentmondásos. 3 Paul és mtsai. számoltak be arról, hogy hasonló eredményeket tapasztaltak a NOM és az OM között a hasnyálmirigy traumájánál gyermekeknél. Vizsgálatuk során azonban a II. És III. Fokú hasnyálmirigy-sérüléseket nem elemezték külön. 4 Egy újabb multicentrikus tanulmány, amelyet Iqbal et al. arra a következtetésre jutott, hogy a II. fokú sérüléseket nem operatív módon kell kezelni, míg a III. fokú sérüléseket operatív reszekcióval kell kezelni. 2 A közelmúltban beszámoltak arról, hogy a NOM stratégia részeként endoszkópos transzpapilláris hasnyálmirigy-csatorna stentet vagy nasopancreaticus elvezetést alkalmaznak a NOM-kudarc csökkenésének arányával, 5 de a fő hasnyálmirigy-csatorna teljes átmetszésével rendelkező betegeknél endoszkópos katéterezés a repedés helye nem lehetséges. A műtéti feltárást általában ilyen esetekben javasolják, különösen akkor, ha a peritonitis jelei kísérik. 1, 5

A sérült hasnyálmirigy intraoperatív kezelése a ductalis elváltozás anatómiai elhelyezkedésétől függ. A disztális sérüléseket a proximális hasnyálmirigy csonkjának lezárásával, majd a distalis pancreatectomiával lehet kezelni. 1, 2, 6 A hasnyálmirigy nyakánál a ductalis transzkciót nehezebb kezelni, mivel a fő hasnyálmirigy-csatorna proximális csonkja a felső mesenterialis véna jobb oldalán fekszik, és el van rejtve a szennyezett hasnyálmirigy-szövetben és a haematomában, ami megnehezíti a ligációt. . Ha a proximális hasnyálmirigy-maradvány kicsi, akkor a proximális csonk tűzőberendezéssel történő lezárása a közös epevezeték károsodásának kockázatával jár. A pancreaticoduodenectomia lehet alternatíva, de magas morbiditással jár és kerülni kell. A III. Fokozatú hasnyálmirigy-sérülés egyszerű operatív elvezetése általában nem ajánlott, mivel magas a pseudocystaképződés, fokozott az ismételt beavatkozás iránti igény és hosszabb a kórházi tartózkodás. 2 A műtét előtti ENPD katéterezés megkönnyíti a fő hasnyálmirigy-csatorna proximális csonkjának azonosítását, amelyet aztán le lehet kötni. A disztális csonkot disztális hasnyálmirigy-eltávolítással reszektálhatjuk, vagy megsemmisíthetjük, hogy normális hasnyálmirigy-maradvány jöjjön létre, majd pancreaticojejunostomia.

Ez a kezelési stratégia csökkentheti a súlyos hasnyálmirigy-szövődmények kockázatát, és fontolóra kell venni azokat a betegeknél, akiknél a hasnyálmirigy nyaka teljes ductalis transzekcióval rendelkezik, és akiknél az endoszkópos stentelés nem sikerült. Betegünk műtét után 49 napig kórházba került posztoperatív sebfertőzés miatt, de nem voltak hasnyálmirigy-szövődmények.

Ennek a stratégiának számos korlátja van. Ez csak olyan hemodinamikailag stabil páciensnél hasznos, akinek ductalis sérülése van a hasnyálmirigy nyakán vagy a hasnyálmirigy fejének és nyakának találkozásánál, és akinek az ERCP stentelése nem sikerült. Meg kell azonban jegyezni, hogy a gyermekek hasnyálmirigy-traumájának többsége a hasnyálmirigy nyakánál és testénél jelentkezik. 2, 8 További korlátozás, hogy az ERCP gyermekgyógyászati betegeknél általános érzéstelenítést igényel, és tapasztalt endoszkópos szakembernek kell rendelkezésre állnia. Ellenkező esetben az ERCP biztonságosan elvégezhető a hasnyálmirigy-trauma akut fázisában, a bejelentett komplikációk aránya csupán 3–8%. 1, 9

Ez az eset azt mutatta, hogy a preoperatív ENPD katéterezés fontos intraoperatív információt nyújthat a proximális hasnyálmirigy-csatornával kapcsolatban, és ezt a hasnyálmirigy-nyak transzplantációjának egyik kezelési lehetőségének kell tekinteni.