Könyvespolc

NCBI könyvespolc. A Nemzeti Orvostudományi Könyvtár, az Országos Egészségügyi Intézetek szolgáltatása.

StatPearls [Internet]. Kincses Sziget (FL): StatPearls Publishing; 2020 jan-.

StatPearls [Internet].

James Knight; Orlando De Jesus .

Szerzői

Hovatartozások

Utolsó frissítés: 2020. november 14 .

Bevezetés

Az agy sérvét az agyszövet mozgása határozza meg az egyik koponyaűri rekeszből a másikba. Három kulcsfontosságú koponyaüreg van, amelyet a merev dura két merev hajtása hoz létre, az úgynevezett falx cerebri és a tentorium. A falx cerebri elválasztja az egyes agyféltekéket. A tentorium a koponyatárat szupratenturális és infratentoriális részekre osztja szét. Az infratentorialis rekesz hátsó fossa néven is ismert. A hátsó fossa belül van a kisagy és az agytörzs. Az infratentorial rekeszben két nyílás található: a foramen magnum és a tentorial bevágás. A sátorfedél lehetővé teszi az infratentorialis és supratentorialis terek közötti kommunikációt. A foramen magnum lehetővé teszi az átjutást a hátsó fossa-ból a gerinccsatornába. [1]

A mandulák sérvét a kisagyi mandulák süllyedése jellemzi a foramen magnumon keresztül, amely a velőt a clivus/odontoid folyamattal összenyomja. "Kúpnak" nevezik, mivel az agyszövetet a foramen keresztül préselik, mint egy kúpba. (Lásd az 1. médiaképet.) Klinikailag a medulla progresszív összenyomódása okozza Cushing reflexjét, ami végül halált eredményez. [2]

Etiológia

Bármely koponyaűri patológia, amely az intrakraniális nyomás (ICP) növekedését okozza, mandula herniációt okozhat, különösen a hátsó fossa patológiákat. Ezek a következők: [3] [4]

Történelmileg az LP a mandulák sérvének gyakoribb oka volt. Ha a beteg megemelte az ICP-t, akkor a gerinccsatornán belüli nyomás csökkentése növelheti a hátsó fossa és a gerinccsatorna közötti nyomásgradienst, ami a foramen magnumon keresztül mandula herniát eredményez. A számítógépes tomográfia (CT) 1970-es évek megjelenése előtt az emelkedett koponyaűri nyomás jeleit mutató betegeknél "terápiás ágyéki csapok" voltak, ahol nagy mennyiségű CSF-et távolítottak el. A modern gyakorlatban, ha a betegnek tünetei vannak a megemelkedett ICP jeleivel (fejfájás, émelygés, csökkent tudatosság vagy fokális neurológiai hiány), akkor az intrakraniális képalkotást CT-vel vagy mágneses rezonancia képalkotással (MRI) jelzik az LP előtt. Ez lehetővé teszi annak felmérését, hogy biztonságos-e vagy sem az LP-vel folytatni. [5] [6]

Járványtan

A mandulák sérvének előfordulását nem dokumentálják, mivel ez fiziológiás válasz a különféle mögöttes kóros folyamatokra. A leggyakoribb ok a traumás agysérülés (TBI), de egyéb okok közé tartozik az intracerebrális vérzés és a subarachnoidális vérzés. A TBI előfordulása világszerte 69 millió emberre becsülhető évente. [7]

Kórélettan

A Monroe-Kellie doktrína kimondja, hogy a koponyaüreg tartalma rögzített térfogatú. Az agyi érrendszerben körülbelül 1400 ml agyszövet, 150 ml CSF és 150 ml vér található. [8] A koponya rögzített szerkezet, miután a gyermekkori varratok 18 hónapos korukban összeolvadtak. Az agyboltozat egyetlen fennmaradó kimenete a hátsó fossa tövében levő foramen magnumon keresztül történik. [3] A Monroe-Kellie doktrína szerint, ha az egyik komponens megnövekszik, a többieknek kompenzálniuk kell. Például, ha az agy parenchyma egy ischaemiás stroke-ot követően megduzzad, az agyszövet teljes térfogata nő. A kompenzáció érdekében csökken a CSF és a vérmennyiség. Jellemzően a CSF térfogatát először úgy csökkentik, hogy a foramen magnumon keresztül kitolják a gerinccsatornába. Ezt követi a vénás és kapilláris vér, amelyet túlnyomórészt a nyaki vénákon keresztül ürítenek. A koponyaüregnek az a képessége, hogy kompenzálja a megnövekedett térfogatokat, koponyaűri megfelelésként ismert. Miután ez a mechanizmus kimerült, az agy parenchyma az egyik rekeszből a másikba sérül, vagy a foramen magnumon keresztül történik a hátsó fossa sérv. Amikor ez bekövetkezik, a koponyaűri megfelelés csökken. [3]

Különösen fontos példa a mandulák sérvére a kisagy vérzése, amely a kisagy mandulák gyors sérvét okozhatja lefelé a foramen magnumon keresztül, ahol összenyomja a velőt. 1901-ben Cushing megjelentette "A vazomotoros központ határozott szabályozási mechanizmusáról, amely az agyi kompresszió során szabályozza a vérnyomást" című cikkét, leírva azokat a fiziológiai változásokat, amelyek a medulla összenyomásakor következnek be. Ez később Cushing-reflex néven vált ismertté, amely Cushing-triádot eredményez: emelkedett vérnyomás, bradycardia és szabálytalan légzés. [2] Cushing kimutatta, hogy a megnövekedett koponyaűri nyomás a vérnyomást kissé meghaladja a medullára gyakorolt nyomásszint fölé, és feltételezte, hogy a vérnyomás emelkedése reflex válasz volt az agytörzs iszkémiájára.

Az agyi perfúziós nyomás (CPP) megegyezik a nyaki artériák átlagos artériás nyomásával (MAP) mínusz az ICP [CPP = MAP - ICP]. [9] Az ICP növekedésével a CPP csökken. A CPP az az erő, amely a vért áttolja az agyi érrendszeren. Az intrakraniális patológia, amely növeli az ICP-t, csökkenti az agyszövet véráramlását, és így a MAP szimpatikusan vezérelt kompenzációs emelkedése indul meg a CPP növelése érdekében. [10] [11] A későbbi bradycardia magyarázatára két elmélet javasolt. Először is, a megnövekedett vérnyomás aktiválja az aortaív baroreceptorait, ami parasimpatikus aktivációt vált ki. Másodszor, a vagus ideg koponyán belüli összenyomódása bradycardiát okoz. [12] [13] [14]

Függetlenül attól, hogy melyik mechanizmus magyarázza a bradycardiát, ezt végső stádiumnak tekintik, mivel a vérnyomás tovább emelkedik az agy törzsének perfúziójához, amikor azt a kisagyi mandulák összenyomják a clivus/odontoid folyamattal szemben. Mivel az agytörzs további károsodása következik be, a pulzus tachycardissá válhat, és a légzés apneésis epizódokkal lelassul. [12] Végül a légzés agonává válhat, mielőtt a beteg belépne a légzési és a szívmegállásba. [15]

Történelem és fizikai

Általában megemelkedett koponyaűri nyomás és agytörzsi kompresszió esetén a beteg kómában van. Vizsgálatkor a betegnek rendellenes testtartása lehet, például dekortikáció vagy decerebration. Azonban késői mandulahéjas sérv esetén a páciensnek petyhüdt bénulása lesz. A tanulók valószínűleg rendellenesek, a szokásos patológiától függően változóak. A középagy tömörítése általában közepes méretű és nem reagáló pupillákat eredményez, míg a pontine vérzés pontosan és nem reagál. Ha először supratentorialis elváltozás történt, amelynél tentorialis herniáció történt, akkor az okulomotoros kompresszió miatt a páciensnek egyenlőtlen pupillái lehetnek. [3]

Cushing az intracranialis hipertónia négy szakaszát írta le: [2]

Értékelés

A TBI-ben szenvedő betegek neurológiai értékelése a Glasgow-kómás skálán alapul, amelyet világszerte elfogadnak. Van azonban néhány kritikája; különösen a skála nem rendes vagy lineáris. Például a beszéd két pontjának elvesztése fokális neurológiai hiányt jelenthet a beszédért felelős agyi régió sérülésével szemben, szemben a tudatzavarral. [16] Kómában szenvedő betegeknél kötelező a komputertomográfia (CT), kivéve, ha ismert és reverzibilis orvosi vagy metabolikus okot találunk. A csökkent tudatosságú és egyenlőtlen pupillákkal rendelkező betegeknél nagy valószínűséggel lesz egy úgynevezett "műtéti elváltozás". Ezért sürgős képalkotásra van szükség az intracranialis patológia diagnosztizálásához, amely alkalmas lehet műtéti beavatkozásra. [17]

A fej CT vizsgálatán a tömeges hatás jelei közé tartozik a középvonal eltolódása, a bazális ciszternák eltörlése, a kamrák kiürülése, az obstruktív hydrocephalus és a szulfás kiürülés. A tömeges hatásnak arra kell késztetnie a klinikust, hogy keresse meg a lehetséges sérvképződést. A tonzillus sérvét a koronális képalkotáson vizualizálják a foramen magnum összezsugorodásával, az agytörzset körülvevő CSF ciszternák kiürülésével és sagittális nézeteknél a kisagyi mandulák süllyedésével a foramen magnum szintje alá. [3] [17] Az obstruktív hydrocephalus jelei lehetnek a negyedik kamra összenyomódása miatt is.

Ha a páciensnek akut kezelésre van szüksége, akkor jelezni lehet az ICP ellenőrző rendszer elhelyezését. Ez általában ICP-csavar vagy intraventrikuláris katéter formájában történik. A herniációs szindrómák esetén az ICP jellemzően magas, legalább 20 Hgmm felett van. A hullámforma valószínűleg a koponyaűri megfelelés csökkenését jelzi. Az ICP hullámformáján három hullám van; az első (P1) a szisztolát jelenti, és "ütőhullámnak" vagy "artériás rúgásnak" nevezik. A második (P2) az agyi megfelelés "árapályhullámát", a harmadik (P3) pedig a vénás hullámot vagy "dikrotikus bevágást" jelenti. A normál fiziológiában a P1-nek magasabbnak kell lennie, mint a P2-nek, ami magasabb, mint a P3. (lásd a 2. média képet) Ha a P2 a legmagasabb hullám, a megfelelés elvész. Ez egy olyan koponyán belüli rekeszt jelez, amely már nem képes kompenzálni a megnövekedett térfogatokat, és így a nyomás emelkedik. [3] Az intraventrikuláris katéter elhelyezésének további előnye az ICP nyomon követése, hogy a CSF szükség szerint terápiás úton elvezethető az ICP csökkentésére.

Kezelés/kezelés

A mandula herniációja egy mögöttes patológiát jelez, amely traumát, vérzést, daganatot vagy hydrocephalust tartalmazhat. Ezért a kezelés a mögöttes patológiára irányul. Először is, mint minden kómás betegnél, támogató intézkedéseket kezdeményeznek. Ezek tartalmazzák: