Tracheostomiával rendelkező egyének lenyelése

A tracheostomiában és a mechanikus lélegeztetésben szenvedő betegeknél nagy a kockázata a nyelési nehézségnek (dysphagia) és az aspirációnak (Smith és mtsai., 1999, DeVita, 1990, Elpern, 1994, Tolep, 1996). Azok közül, akik aspirálnak, nagy részük csendesen aspirál, amikor a szájon át történő bevitel során nincsenek klinikai tünetek (azaz köhögés/fulladás). Egy nagy vizsgálatban az aspiráló betegek 82% -a csendes aspiráció volt (Leder, 2002).

A dysphagia oka részben az orvosi élesség lehet, de ennek ellenére ezeknek a személyeknek a megfelelő értékelése és kezelése fontos a dysphagia szövődményeinek megelőzésében, ideértve az alultápláltságot, a dehidrációt, az elektrolit egyensúlyhiányát és az aspirációs tüdőgyulladást. Természetesen nem minden tracheostomiás egyénnek lesz nyelési problémája.

Megfelelően képzett orvosok, jellemzően beszédnyelvi patológusok (SLP-k) által végzett lenyelés csökkentheti a szájon át történő bevitel megkezdésének késedelmét és a nem megfelelő orális táplálás komplikációit. Az SLP-k a tracheostomia csoport fontos tagjai, szorosan együttműködve a csapat többi tagjával a megfelelő táplálkozás és hidratálás, a kommunikáció és a dekanulálás végső céljának biztosítása érdekében (ha a páciens számára megvalósítható).

A Tracheostomia szövődményei című cikkben rövid áttekintést készítettünk arról, hogy a tracheostomia miként okozhat nyelési nehézségeket. Ebben a részben mélyreható áttekintést nyújtunk a tracheostomiáról és a nyelés hatásáról. Megbeszéljük a klinikai ágy melletti fecskét, a Modified Evan's Blue Dye-t, a beszélő szelepeket, a mechanikus szellőzéssel, az instrumentális értékeléssel és a kezelésekkel kapcsolatos konkrét információkat.

A tracheostomia hatása a nyelésre

Tracheostomia cső birtoklása önmagában diszfágia kialakulását eredményezheti a mandzsettás tracheostomia tubus és a légáramlás változásai miatt. Ezt az alábbiakban részletesen tárgyaljuk. Az egyén kórtörténete szintén fontos tényező a dysphagia kialakulásában. A tracheostomia jelei különbözőek. Gyakran végezzük olyan neuromuszkuláris betegségekben szenvedő egyéneknél, mint agyvérzés, ALS, Guillian Barre, SM, Parkinson-kór és izomdisztrófia. Az obstruktív légúti betegség, a fej- és nyakrák/műtét, valamint a felnőttkori légzési distressz szindróma szintén tracheostomiához vezethet. A dysphagia ezen alapbetegségek hatásaiból származhat.

Egy másik tényező az, hogy a legtöbb tracheostomia csővel rendelkező személyt kezdetben intubálták. Az extubálást követő 24 órán belüli lenyelési vizsgálatok magas aspirációs arányt mutattak ki, ezek közül pedig a csendes aspiráció magas arányát. Az endotracheális cső áthalad a vokális redőkön, ami károsíthatja a redőket, különösen a kialakuló intubáció vagy többszörös intubáció és extubáció során. A hangráncok károsodása nagyobb kockázatot jelent az egyén számára a törekvés szempontjából, mivel a hangráncok nagyrészt felelősek a légutak védelméért. A hosszan tartó intubációval rendelkező betegek hosszú ideig szedálódhatnak, ami károsíthatja a garat működését, a légutak védelmét, valamint a légzés és a nyelés koordinációját (Hardemark Cedbard, A, 2015). A szedáció a nyelési reflex megindulásának meghosszabbodását és a kivált fecskék számának csökkenését is okozza (Nishino et al., 1987). Az izomsorvadás az izmok korlátozott nyelési célú felhasználása esetén fordulhat elő.

Végül jelentések vannak a tracheostomia jelenlétének bizonyos speciális hatásairól a nyelésre, különösen akkor, ha a mandzsetta felfújt.

Ezek a hatások a következők:

A tracheostomiás cső eltávolítása nem bizonyította, hogy helyreállítaná a gége működését vagy a nyelést, valószínűleg a fenti tényezők miatt, amelyek nyelési nehézséget okozhattak a tracheostomia cső mellett.

Aspirációs ráta tracheostomia esetén

A mechanikus lélegeztetéssel vagy anélkül végzett tracheostomiában szenvedő betegeknél nagy az aspirációs sebesség, 87% -ig (Elpern és mtsai, 1994), és az aspiráció többsége csendes. Egy nagy vizsgálatban az aspiráló betegek 82% -a csendes aspiráció volt (Leder, 2001). Ez vonatkozik az aspirációs tüdőgyulladás kialakulására olyan betegpopulációban, akik általában kritikusan vagy krónikusan betegek, és így nagyobb a tüdőgyulladás kialakulásának lehetősége.

A mandzsetta és a törekvés

Általános tévhit, hogy a tracheostomia cső mandzsettája megakadályozza az aspirációt. Az aspiráció meghatározása azonban az, amikor az anyag (váladék, étel, folyadék, reflux) áthalad a hangráncok szintje alatt, amelyek az utolsó védelmi vonal a légutak védelmében.

Gégemagasság

A hyoid csont és a gége magassága fontos a légutak védelmében és az aspiráció megakadályozásában. Elpern és munkatársai tracheostomiában szenvedő személyeket hasonlítottak össze aspirációval azokhoz, akik nem szívódtak fel, és arról számoltak be, hogy az aspiráció nagyobb valószínűséggel következik be, ha a gége emelkedése károsodott.

A gége magassága a felfújt és a leeresztett mandzsetta összehasonlításával:

Néhány olyan tanulmány készült, amely tracheostomiában szenvedő egyéneknél a gégemagasságot értékeli. A kutatás nem következetes abban, hogy a gégét tracheostomiás cső vagy felfújt mandzsetta elnyomja. Egyes tanulmányok kimutatták, hogy csökkent a gége magassága a felfújt mandzsettában a leeresztetthez viszonyítva (Ding & Logeman, 2005; Amathieu és mtsai, 2012), míg más vizsgálatok nem mutattak statisztikai szignifikanciát (Terk és mtsai, 2007). Más vizsgálatok összehasonlították a gége emelkedését tracheostomia csővel rendelkező egyéneknél és ugyanazon egyénnél a tracheostomia eltávolítása után.

A Terk-vizsgálat három randomizált körülmények között mért maximális hyoid csont elmozdulást és gége-hyoid csont közelítést: tracheotomia tubus 5 cm3 levegővel felfújt mandzsettával és nyitva; tracheotomiás cső és leeresztett mandzsettával zárva; és a tracheotomia tubus ki (dekanulált). A hyoid csont és a gége mozgásában nem történt jelentős változás. A minta nagysága azonban kicsi volt, 7 egyénnél, és a kiválasztott résztvevők mindegyike normálisan nyelte. Ez lehet a kis mintaméret, vagy az, hogy a tracheostomia tubus befolyásolhatja a gége emelkedésének súlyosságát azoknál az egyéneknél, akiknél nyelési rendellenesség van. Szintén 5 cm3 levegő nem feltöltheti teljesen a tracheostomia cső mandzsettáját, így a mandzsetta körül levegőáramlás maradhat. A mandzsetta megfelelő feltöltéséhez szükséges levegőmennyiség a mandzsetta felfújása során az egyén és a tracheostomia cső méretétől függ. Egy kisebb tracheostomia csőnél nagyobb mennyiségű levegőre lehet szükség a szivárgás megelőzéséhez. A legjobb gyakorlat a mandzsetta nyomásának mérése. A mandzsetta nyomását ideális esetben 15-25cmH2O (10-18mm Hg) között kell tartani, a szivárgás megakadályozására használt minimális nyomással, de nem haladva meg a 30cmH2O-t. A Terk-vizsgálat nem mérte meg a mandzsetta nyomását, és 5 cm3 levegő nem biztos, hogy megakadályozta a szivárgást.

Az Amathieu-vizsgálat megmérte a mandzsetta nyomását, és összehasonlította a légtelenített tracheostomiás mandzsettával leeresztett mandzsettát a különböző nyomásokkal: 5, 10, 15, 20, 25, 30, 40, 50 és 60 cm H2O véletlenszerűen. A submentalis izmok hatékonysága nagyobb mandzsetta nyomással csökkent. A nyelési reflex gége gyorsulásának amplitúdója jelentősen romlott 25 és 30 cm H 2 O mandzsetta nyomással. A Ding és Logeman vizsgálat retrospektív módon hasonlította össze a felfújt mandzsettával rendelkező egyéneket a leeresztett mandzsettával, és megállapította, hogy a csökkent gége magasságának gyakorisága szignifikánsan magasabb volt a felfújt mandzsettánál a leeresztetthez képest. A tanulmány nagy mintamérettel, 623 fővel rendelkezett, bár nem hasonlította össze ugyanazokat az embereket mind a mandzsetta felfújt, mind a mandzsetta leeresztett állapotában, és nem mérte meg a mandzsetta nyomását.

A gége magassága összehasonlítva a mandzsettátlan/trach-os légtelenítést trach (dekannulált) állapotokhoz:

A mandzsetta nélküli tracheostomiás csövekkel és ugyanazon egyének dekanulált egyének összehasonlításával a jelentések következetlenek. Egyesek szerint nincs statisztikailag szignifikáns különbség a gégemagasságban ezen állapotok között (Kang, JY és mtsai, 2012; Terk és mtsai, 2012; Kim, Y és mtsai, 2015). Más vizsgálatok kimutatták, hogy a maximális hyoid mozgás és a gége maximális kiemelkedése közvetlenül a dekanuláció után javult (Jung, S. et al, 2012).

A gége magassága, összehasonlítva a mandzsettát a digitális elzáródással:

Egy tanulmány összehasonlította a gégemagasságú egyének deflált mandzsetta és ugyanazok a személyek digitális elzáródását (Logemann és mtsai, 1998). A minta nagysága kicsi volt, csak 8 tracheostomiás egyedből állt. Az eredmények azt mutatták, hogy a gége maximális emelkedése megemelkedett, a gége és a hyoid emelkedése pedig megnőtt a kezdeti cricopharyngealis nyitáskor.

Úgy tűnik, hogy a felfújt mandzsetta inkább a gége magasságának csökkentését befolyásoló tényező. A csökkent gégemagasság különösen előfordulhat a felfújt mandzsettával rendelkező személyeknél és mechanikus szellőzés esetén, a lélegeztetőcső súlya miatt. Nincsenek olyan vizsgálatok, amelyek összehasonlítanák a magasságot a ventilátor csövével és a mechanikus szellőzéssel.

Amikor a mandzsetta felfújása szükséges a pozitív nyomású szellőzés fenntartásához, a mandzsetta nyomásának fenntartása ajánlott, nemcsak a légcső sérülésének kockázatának csökkentése érdekében, hanem a nyelési szövődmények megelőzése érdekében is.