Túlsúly, elhízás és vérnyomás: A mérsékelt súlycsökkentés hatásai

Endokrinológiai, Anyagcsere és Klinikai Táplálkozási Tanszék, Orvostudományi Kar, Antwerpeni Egyetemi Kórház, Edegem (Antwerpen), Belgium

Antwerpeni Egyetemi Kórház Orvostudományi Kar Endokrinológiai, Metabolizmus és Klinikai Táplálkozási Tanszék, Wilrijkstraat 10, B-2650 Edegem (Antwerpen), Belgium. E-mail: [email protected] További cikkek keresése a szerzőtől

Endokrinológiai, Anyagcsere és Klinikai Táplálkozási Tanszék, Orvostudományi Kar, Antwerpeni Egyetemi Kórház, Edegem (Antwerpen), Belgium

Absztrakt

Bevezetés

Az elhízás és a magas vérnyomás mind a nyugati társadalom egyik fő közegészségügyi problémája. A Framingham-tanulmány eredményei azt mutatták, hogy a magas vérnyomás ((1)) és a túlsúly ((2)) egyaránt független kockázati tényező a szív- és érrendszeri betegségek szempontjából. A magas vérnyomás az elhízással kapcsolatos leggyakoribb szövődmények egyike, és a magas vérnyomásban szenvedők kb. 30% -a elhízottnak minősíthető (3). Az ápolók egészségügyi tanulmányából (4) vett hipertóniás nők csoportjában a fatális és nem fatális koszorúér-betegség relatív kockázata az elhízás legalacsonyabbról a legmagasabb kvintilisére nőtt.

Az elhízott, magas vérnyomásban szenvedő betegek számára testsúlycsökkentést javasoltak. Az elhízás kezelési programjainak hosszú távú eredményei azonban gyengék, mivel a betegek gyakran visszanyerik az eredetileg lefogyott súly nagy részét. Új, továbbfejlesztett stratégiákra van szükség a fogyás fenntartására. Az elmúlt néhány évben nagy figyelmet fordítottak a szerény fogyásra, mint kezelési célra. Úgy tűnik, még a szerény fogyás is pozitívan hat az elhízással összefüggő szövődményekre. A közelmúltban számos cikk áttekintést adott a szerény fogyás pozitív hatásairól a szív- és érrendszeri kockázati tényezőkre és a 2-es típusú cukorbetegségre ((5), (6), (7), (8)). A cikk célja a szerény fogyás vérnyomásra és magas vérnyomásra gyakorolt hatásainak összpontosítása.

Elhízás és magas vérnyomás

A magas vérnyomást általában úgy definiálják, mint egy szisztolés vérnyomás ≥140 Hgmm vagy a diasztolés vérnyomás ≥90 Hgmm vagy antihipertenzív gyógyszerek alkalmazása. A vérnyomás osztályozása 18 éves vagy annál idősebb felnőttek számára a magas vérnyomás megelőzésével, detektálásával, értékelésével és kezelésével foglalkozó vegyes nemzeti bizottság hatodik jelentése (9) szerint az 1. táblázatban található.

Kategória szisztolés (mm Hg) diasztolés (mm Hg)

Optimális

(10), (11)) dokumentálták a testtömeg és a vérnyomás összefüggését. Az Egyesült Államok Közösségi Hipertónia Értékelő Klinikáján ((10)) több mint 1 millió embert vizsgáltak meg magas vérnyomás miatt: A túlsúlyosnak minősülő csoportban a hipertónia előfordulási aránya 50–300% -kal magasabb volt, mint az egyének csoportjában, akik normális testsúlyúak vagy alacsony súlyúak. A legújabb INTERSALT-tanulmányban ((11)) a testtömeg-index (BMI) és a vérnyomás közötti kapcsolatot több mint 10 000, 20 és 59 év közötti férfiban és nőben vizsgálták, mintát a világ 52 központjából. Ebben a nagy vizsgálati populációban a BMI szignifikánsan összefüggött a szisztolés és a diasztolés vérnyomással, és független volt az életkortól, az alkoholfogyasztástól, a dohányzástól, valamint a nátrium- és káliumkiválasztástól. Az elhízással társuló magas vérnyomás pontos előfordulása a vizsgált populáció korától, fajától és nemétől, valamint a magas vérnyomás és az elhízás meghatározásához használt kritériumoktól függ ((3)). A prospektív vizsgálatok azt is kimutatták, hogy az elhízás növeli a magas vérnyomás kialakulásának kockázatát ((12), (13)). A felnőttkori súlygyarapodás különösen fontosnak tűnik a hipertónia kialakulásának kockázati tényezőjeként ((12), (14)). Az Ápolók Egészségügyi Tanulmányának (14) nemrégiben készült, frissített értékelése során több mint 80 000 nővér, 18 éves BMI-k és középkorú BMI hosszú távú utóvizsgálata pozitívan társult a magas vérnyomás előfordulásához. A hosszú és középtávú súlycsökkenés csökkent kockázattal járt együtt a magas BMI-vel rendelkező nők csoportjában.

A központi zsíreloszlás jobban megjósolja a magas vérnyomást, mint a teljes zsírtömeg. A korai vizsgálatok jó összefüggést mutatnak a derék-csípő arány ((15), (16)) és a vérnyomásszint között. Később a zsigeri zsírszövet pontos mennyiségének mérésére számítógépes tomográfiával végzett vizsgálatok ((17), (18)) szoros összefüggést mutattak a szisztolés és a diasztolés vérnyomásszinttel. A közelmúltban a derék kerületét javasolták a hasi zsír tömegének indikátoraként, és a derék kerülete, a nőknél 88 cm felett, a férfiaknál pedig a 102 cm felett, korrelál az európai ((19) és afrikai) vérnyomásszinttel populációk ((20)). Kanai et al. ((18)), az átlagos vérnyomás súlycsökkenés utáni változása a zsigeri zsírterület változásával volt összefüggésben, és nem a testtömeg vagy a BMI változásával. Ez arra utal, hogy az intra-hasi zsír csökkenése csökkenti a vérnyomást elhízott, magas vérnyomásban szenvedő betegeknél.

Fogyás a magas vérnyomás kezelésére

A magas vérnyomás kezelése felosztható farmakológiai és nem farmakológiai komponensre. Ez utóbbiak életmódbeli változások sorozataként írhatók le, például súlycsökkentés, fizikai aktivitás, alacsony nátrium-bevitel, az alkoholfogyasztás mérséklése, a dohányzás abbahagyása és a stressz kezelése. Andrews és mtsai tanulmányában. ((21)), a nem gyógyszeres kezelések közül a súlycsökkentés hatékonyabb volt a jógához, az izomlazításhoz, a testedzéshez, a vérnyomás biofeedbackhez és a só korlátozáshoz képest. Az elhízott, magas vérnyomásban szenvedő betegeknél a súlycsökkenést be kell vonni az átfogó életmód-kezelési program részeként, ideértve a fizikai aktivitást és a sókorlátozást is. Ezenkívül a fogyás jótékony hatással van az elhízott, magas vérnyomásban szenvedő egyéneknél gyakran előforduló egyéb kardiovaszkuláris kockázati tényezőkre, például a lipid zavarokra ((5), (8), (22)), az inzulinrezisztenciára ((5), (7)), valamint a hemosztatikus és fibrinolitikus rendszer zavarai ((8)). Ez javítja a pszichológiai jólétet és az általános életminőséget is ((23)).

Ha egy nem gyógyszeres kezelés elegendő a vérnyomásértékek normalizálására, elkerülhető a gyógyszeres kezelés költsége és lehetséges ismert vagy ismeretlen káros hatásai ((24)). Ellentétben néhány vérnyomáscsökkentő gyógyszerrel, például tiazid diuretikumokkal ((25)), a fogyás további pozitív hatást gyakorol a plazma lipoproteinekre és az inzulinérzékenységre ((26)).

A testtömeg csökkenése elérhető az energiafogyasztás csökkenésével és/vagy az energiafelhasználás növelésével. Az átfogó súlycsökkentő programok tartalmazzák az étrendet, a viselkedést és a fizikai aktivitást. Rocchini és mtsai. ((27)) 72 elhízott serdülőből álló csoportban kimutatta, hogy a kalória-korlátozás, a viselkedésváltozás és a testmozgás kombinációja a nyugalmi szisztolés vérnyomás és a csúcsmozgás diasztolés vérnyomásának nagyobb csökkenését eredményezte, mint a kalória-korlátozás és a viselkedésváltozás programja egyedül. Ezzel szemben Dengel et al. ((28)), amelyben a fogyás és az aerob testmozgás vérnyomásra gyakorolt független és kombinált hatásait idősebb férfiak csoportjában tanulmányozták, a két beavatkozás kombinálása nem csökkentette nagyobb mértékben a vérnyomást, mint a két beavatkozás egymástól függetlenül . Korfüggő tényező magyarázhatja ezt az eredménykülönbséget.

Ezeket a megállapításokat figyelembe véve mind a felnőttek túlsúlyának és elhízásának azonosításával, értékelésével és kezelésével foglalkozó szakértői testület ((29)), mind a magas vérnyomás megelőzésével, kimutatásával, értékelésével és kezelésével foglalkozó vegyes nemzeti bizottság ((9)) ajánlott fogyás minden túlsúlyos és elhízott, magas vérnyomásban szenvedő beteg számára. Az 1. stádiumú magas vérnyomásban szenvedő betegeknek legalább 3–6 hónapig meg kell próbálniuk az életmód módosítását, mielőtt a farmakológiai kezelést előírnák ((9)).

Szerény fogyás és vérnyomás

Szerény fogyás

Ezen megállapítások fényében a felnőttek túlsúlyának és elhízásának az azonosítására, értékelésére és kezelésére vonatkozó klinikai irányelvek ((29)) a közelmúltban a fogyókúrás programok kezdeti céljának tekintve a kiindulási súlyhoz viszonyítva körülbelül 10% -os súlycsökkenést javasoltak. A kulturális nyomás miatt a betegeknek gyakran irreális elvárásaik vannak az „ideális” súlyukkal és a kezelés kimenetelével kapcsolatban ((43)). Fontos, hogy a betegeket megismertessük a mérsékelt súlycsökkenés elhízással összefüggő szövődményekre gyakorolt hatásával, és a testtömeg 5–10% -ának kívánatosabb fogyására, és ezt utólag fenntartva ((43)).

Szerény fogyás hipertóniás betegeknél

Különböző randomizált, kontrollált klinikai vizsgálatok igazolták a szerény súlyvesztés vérnyomásra gyakorolt pozitív hatását magas vérnyomásban szenvedő betegeknél ((44), (45), (46), (47)) (2. táblázat). Az antihipertenzív beavatkozások és kezelési tanulmány (44) vizsgálta a testsúlycsökkenés önmagában vagy gyógyszerekkel kombinálva gyakorolt hatását a diasztolés vérnyomásra az 1. stádiumú magas vérnyomásban szenvedő betegeknél. Az eredmények azt mutatták, hogy a 4,5 kg-os vagy annál nagyobb súlycsökkenés (az alaptömeg ≥5% -a) ugyanolyan mértékben csökkentette a diasztolés vérnyomást, mint az antihipertenzív gyógyszerek egyszeri adagja.

Mérsékelt fogyás nem hipertóniás betegeknél

A magas vérnyomás súlyos állapot, és fontos kérdés a magas vérnyomás és a magas vérnyomás okozta szövődmények kialakulásának megelőzése. Számos klinikai vizsgálat kimutatta a szerény súlyvesztés pozitív hatását a magas vérnyomás kialakulásának magas kockázatú betegek vérnyomásértékeire ((48), (49), (50), (51)) (3. táblázat).

Próba n A betegek típusa Időtartam Súlyváltozások (átlag ± SE) Vérnyomás-változások (mm Hg átlag ± SE)

A hipertónia megelőzésének vizsgálata, I. fázis (48)	308 alany (72,7% férfi; 81,8% fehér); 256 kontroll (62,9% férfi; 76,6% fehér)	Kor: 30–54 év DBP: 80–89 Hgmm	18 hónap	−3,9 kg/−4,3% †	DBP: −2,28 † SBP: −2,90 †
A magas vérnyomás megelőzésének vizsgálata, II. Fázis (49)	595 alany (63% férfi; 78% fehér; 17,8% fekete); 596 kontroll (68,3% férfi; 79,5% fehér; 17,3% fekete)	Kor: 30–54 év DBP: 83–89 mm Hg SBP: 2	3 év	−3,49 ± 0,59 kg † /−4,0†	DBP: −1,8 ± 1,1 † SBP: −2,4 ± 1,3 †
Stamler és mtsai. (51)	102 alany (86,3% férfi; 81,4% fehér); 99 kontroll (86,9% férfi; 82,8% fehér)	Kor: 30–44 év DBP: 80–99 Hgmm 110–149% kívánatos súly	5 év	−2,7 ± 0,6 kg † /−3,2%†	DBP: −1,9 ± 0,8 † SBP: −2,0 ± 0,9 †

DBP, diasztolés vérnyomás; SBP, szisztolés vérnyomás.
† Változások a kontroll nettójában kifejezve = az alanyok átlagos változása - a kontrollok átlagos változása.

Klinikai szempontból az 1–2 Hgmm-es vérnyomáscsökkenés csekélynek tűnhet az egyes betegekben, de populációs szinten ennek nagy hatása lehet ((52)). A Framingham-tanulmány és a Nemzeti Egészségügyi és Táplálkozási Vizsgálatok (NHANES II) összesített adatai azt mutatták, hogy a diasztolés vérnyomás 2 mm Hg-os kismértékű csökkenése 17% -kal csökkenti a magas vérnyomás előfordulását, valamint 6% -kal. a szívkoszorúér-betegség kockázatában, valamint a stroke és a tranziens ischaemiás rohamok kockázatának 15% -os csökkenésében ((52)).

Az elhízás farmakológiai kezelése

A hagyományos súlycsökkentő programok kiábrándító eredményeinek fényében a farmakoterápiát értékes új terápiás stratégiának tekintik a tartós, mérsékelt fogyás elérése érdekében. Nagyszabású, 1 éves, placebo-kontrollos vizsgálatok kimutatták, hogy a dexfenfluramin (Redux; American Home Products Corp., Madison, NJ), sibutramine (Meridia; Knoll Pharmaceutical Co., Mt. Olive, NJ) és az orlistat (Xenical; Roche A laboratóriumok, Nutley, NJ) képesek a kezdeti tömeg 10% -ának megfelelő átlagos súlyvesztést produkálni ((53)). Úgy tűnt, hogy a szerexinerg vegyület, a dexfenfluramin, vérnyomáscsökkentő hatású, függetlenül a súlycsökkenéstől, amelyet valószínűleg a noradrenerg aktivitás csökkenése közvetít (54), (55). Ezzel szemben a szibutraminnal, a szerotonin és a noradrenalin újrafelvételének gátlójával a vérnyomás (2 Hgmm) és a pulzus (3–6 ütés/perc) kismértékű emelkedése társul, ami összhangban van a hatásmechanizmusával és valószínűleg egy a szimpatikus idegrendszeri aktivitás növekedése ((56)). A gyomor-bélrendszeri lipáz-gátló orlisztáttal végzett kezelés a szisztolés és a diasztolés vérnyomás csökkenését eredményezi, a lefogyott tömeg nagyságától függően, a kezdeti súly több mint 10% -át meghaladó betegeknél tapasztalt nagyobb csökkenéssel ((57)).

Mivel a dexfenfluramint 1998-ban kivonták a piacról, az elhízás kezelésére az orlisztát és a szibutramin az egyetlen elérhető gyógyszer. A hipertóniás, elhízott vagy túlsúlyos pácienseknél az orlistat eddig úgy tűnik, hogy az első választott farmakológiai szert kell használni. Szibutramint alkalmazva a vérnyomást gondosan ellenőrizni kell.

A fogyás vérnyomásra gyakorolt mechanizmusai

A fogyás vérnyomáscsökkentő hatásának lehetséges mechanizmusai.

A fogyás és a nátriumkorlátozás hatása

Felmerültek a kérdések, hogy a fogyás vérnyomásra gyakorolt hatása független-e az étrendi nátriumtól. A magas vérnyomás-megelőzéssel kapcsolatos vizsgálatok I. szakaszának eredményei ((48)), amelyben összehasonlították a különböző nem gyógyszeres beavatkozások hatásait, a súlycsökkentő csoportban a nátrium-bevitel nem különbözött a kontrollcsoportétól. Singh és munkatársai tanulmányában. ((62)), az alacsony energiájú étrend (1600 kcal/nap) vérnyomásra és a központi elhízásra gyakorolt hatásait összehasonlították a kontroll étrend (2100 kcal/nap) hatásával. A nátrium-bevitel és a fizikai aktivitás mindkét csoportban hasonló volt. 16 hét elteltével a kezelt csoportba tartozó betegek átlagosan 2,8 kg-ot vesztettek, az átlagos szisztolés és diasztolés vérnyomás 7,5/6,5 Hgmm szignifikáns nettó csökkenésével, összehasonlítva a kontrollcsoportok nem jelentős változásaival. Ezek a vizsgálatok úgy tűnik, hogy a súlycsökkenés csökkenti a vérnyomást, függetlenül a nátrium-csökkentéstől.

Következtetés

Az elhízás kezelésének hosszú távú eredményei gyengék, a betegek gyakran visszanyerik az eredetileg lefogyott súly nagy részét. A közelmúltban számos tanulmány kimutatta a kezdeti súly 5-10% -ának megfelelő súlycsökkenésként meghatározott mérsékelt fogyás vérnyomáscsökkentő hatását. A vérnyomás normalizálása az ideális testtömeg elérése nélkül is megtörténhet. Ezért az elhízott, magas vérnyomásban szenvedő betegeket arra kell ösztönözni, hogy próbálják meg lefogyni, mert a szerény súlycsökkenés is jótékony hatással van a vérnyomásszintre és más, az elhízással összefüggő betegségekre. A nagy súlycsökkenés iránti erőfeszítések kiábrándító eredményeinek fényében egy szerény súlycsökkentés reálisabb lehet. Fontos, hogy segítsen a betegeknek reálisabb súlycélokat elérni, és elfogadni a szerényebb súlyvesztéseket. Javított, még szerény stratégiákra is szükség van a fogyás fenntartására.

Köszönetnyilvánítás

Köszönjük Annick Hendrickxnek a kézirat elkészítésében nyújtott szakszerű technikai segítséget.