Vastagbél divertikulitisz

, Orvos, Icahn Orvostudományi Egyetem a Sínai-hegyen;

, MD, Emésztőrendszeri Központ

  • 3D modellek (0)
  • Audió (0)
  • Számológépek (0)
  • Képek (2)
  • Labor teszt (0)
  • Oldalsávok (0)
  • Asztalok (1)
  • Videók (1)

divertikulitisz

A vastagbél diverticulum a vastagbél nyálkahártyájának és a submucosájának egy zsákszerű tasakja, amely a vastagbél izomrétegén keresztül nyúlik ki; mivel nem tartalmazza a bél minden rétegét, pszeudodivertikulumnak tekinthető (lásd még a Divertikuláris betegség definícióját). Sok embernek több vastagbél divertikulája van (diverticulosis). A divertikulózis előfordulása az életkor növekedésével emelkedik; 80 évnél idősebb emberek háromnegyedében van jelen. 50 évnél idősebb embereknél az akut diverticulitis a nők körében a leggyakoribb; azokban

Általános hivatkozások

1. Francis NK, Sylla P, Abou-Khalil M és mtsai: EAES és SAGES 2018 konszenzusos konferencia az akut divertikulitisz kezeléséről: Bizonyítékokon alapuló ajánlások a klinikai gyakorlathoz. Surg Endosc 33 (9): 2726–2741, 2019. doi.org/10.1007/s00464-019-06882-z

2. Shahedi K, Fuller G, Bolus R és mtsai: Az akut diverticulitis hosszú távú kockázata kolonoszkópia során talált véletlen diverticulosisban szenvedő betegek körében. Clin Gastroenterol Hepatol 11 (12): 1609–1613, 2013. doi: 10.1016/j.cgh.2013.06.020

3. Sallinen V, Mali J, Leppäniemi A, Mentula P: A recidiváló diverticulitis kockázatának értékelése: A bonyolult kiújulás kockázati pontszámának javaslata. Orvostudomány (Baltimore) 94 (8): e557, 2015. doi: 10.1097/MD.0000000000000557

4. Bharucha AE, Parthasarathy G, Ditah I és mtsai: A diverticulitis incidenciájának és természettörténetének időbeli tendenciái: Egy népességalapú tanulmány. Am J Gastroenterol 110 (11): 1589–1596, 2015. doi: 10.1038/ajg.2015.302

Etiológia

A diverticulitis etiológiája és patofiziológiája nem teljesen ismert, és a betegek között változhat. Régóta gondolták, hogy a divertikulitisz akkor fordul elő, amikor egy divertikulumban mikro- vagy makróperforáció alakul ki, amelynek következtében bélbaktériumok szabadulnak fel és gyulladást váltanak ki. A felmerülő adatok azonban arra utalnak, hogy egyes betegeknél az akut divertikulitisz inkább gyulladásos, mint fertőző folyamat. Ezenkívül a citomegalovírus kiválthatja ezt a gyulladást; aktív vírusreplikációt találtak az érintett vastagbélszövetben a diverticulitisben szenvedő betegek több mint kétharmadánál.

Egy 2017-es tanulmány közvetlen összefüggést javasolt a vörös hús heti fogyasztása és a diverticulitis előfordulása között (1, 2). Nincs összefüggés a diófélék, a magvak, a kukorica vagy a pattogatott kukorica fogyasztása és a diverticulitis kialakulása között, mint azt korábban gondolták.

Etiológiai hivatkozások

1. Cao Y, Strate LL, Keeley BR és mtsai: Húsbevitel és a divertikulitisz kockázata a férfiak körében. Belek pii: gutjnl-2016-313082, 2017. doi: 10.1136/gutjnl-2016-313082

2. Strate LL, Keeley BR, Cao Y és mtsai: A nyugati táplálkozási minta növekszik, és a prudens étrendi minta csökken, az esetleges diverticulitis kockázata egy prospektív kohortos vizsgálatban. Gasztroenterológia 152 (5): 1023–1030.e2, 2017. doi: 10.1053/j.gastro.2016.12.038

Osztályozás

A diverticulitis a következő kategóriába sorolható:

Komplikálatlan divertikulitisz: A diverticulitis leggyakoribb (75-80%) megnyilvánulása

Komplikált diverticulitis: Tályog, sipoly, elzáródás vagy szabad perforáció jelenléte határozza meg; több osztályozás létezik (pl. lásd a komplikált diverticulitis osztályozása táblázatot)

A szövődmények kialakulhatnak a gyulladt divertikulum perforációja után.

A bonyolult divertikulitiszben szenvedő betegek körülbelül 15% -ának van perikolikus vagy intramesenterikus tályogja.

A komplikált diverticulitis osztályozása

Módosított Hinchey osztályozás

Perikolikus tályog vagy flegmon

Kismedencei, intraabdominális vagy retroperitoneális tályog

Távoli tályog, amely perkután elvezethető

Komplex tályog fistulával

Generalizált gennyes peritonitis

Generalizált fekális peritonitis

Adminisztrálva: Klarenbeek BR, de Korte N, van der Peet DL, Cuesta MA: A divertikuláris betegség jelenlegi osztályozásának áttekintése és fordítás a klinikai gyakorlatba. Int J Colorectal Dis 27. cikk (2): 207–214, 2012. doi: 10.1007/s00384-011-1314-5

Tünetek és jelek

A betegeknél az alsó kvadráns hasi fájdalom és érzékenység bal oldalon van, és gyakran tapintható sigmoiduk van; a fájdalom időnként suprapubus. Azonban a divertikulitiszben szenvedő ázsiaiak gyakran jobboldali fájdalommal jelentkeznek a jobb vastagbél érintettsége miatt. A fájdalmat hányinger, hányás, láz, sőt néha vizelési tünetek kísérhetik a hólyag irritációja következtében. Peritonealis jelek (pl. Visszapattanás vagy védelem) jelen lehetnek, különösen tályoggal vagy szabad perforációval. A sipoly pneumaturiaként, székletürítésként (ürülék a vizeletben), székletüregi hüvelyváladékként vagy a hasfal, a perineum vagy a lábszár bőrének vagy myofascialis fertőzésének nyilvánulhat meg. A bélelzáródásban szenvedő betegeknél hányinger, hányás és hasi duzzanat jelentkezik. A vérzés nem gyakori.

Az akut diverticulitis visszatérő epizódjai hasonlóak a kezdeti epizódokhoz; nem feltétlenül súlyosabbak.

Diagnózis

Hasi és kismedencei CT

Kolonoszkópia felbontás után

A klinikai gyanú magas az ismert divertikulózisban szenvedő betegeknél, akiknél jellegzetes hasi tünetek jelentkeznek. Mivel azonban más rendellenességek (pl. Vakbélgyulladás, vastagbél- vagy petefészekrák, gyulladásos bélbetegség) hasonló tüneteket okozhatnak, vizsgálatra van szükség.

A divertikulitist a has és a medence CT-jével értékelik, vízben oldódó kontrasztdal, amelyet orálisan és rektálisan adnak; IV kontrasztot akkor is adnak, ha nem ellenjavallt. A betegek körülbelül 10% -ában tett megállapítások azonban nem tudják megkülönböztetni a diverticulitist a vastagbélráktól. Az MRI alternatív terhes és fiatal betegek számára.

A kolonoszkópiát gyakran javasoljuk 1-3 hónappal az epizód feloldása után a rák megbetegedésének felmérésére. Magas kockázatú tünetek (pl. Bonyolult divertikulitis, komplikáció nélküli divertikulitisz képalkotási rendellenességekkel vagy atipikus lefolyással, kolorektális rák családi kórtörténetében, vérszegénység, fogyás) hiányában azonban a komplikáció nélküli epizód után rosszindulatú elváltozások vagy előrehaladott adenomák valószínűsége alacsony az akut divertikulitisz (1).

A diagnózis referenciája

1. Francis NK, Sylla P, Abou-Khalil M és mtsai: EAES és SAGES 2018 konszenzusos konferencia az akut divertikulitisz kezeléséről: Bizonyítékokon alapuló ajánlások a klinikai gyakorlathoz. Surg Endosc 33 (9): 2726–2741, 2019. doi: 10.1007/s00464-019-06882-z

Kezelés

Súlyossággal változik

Folyékony étrend enyhe betegség esetén; semmi szájon át súlyosabb betegség esetén

CT által irányított tályog perkután elvezetése

A nem túl beteg beteget otthon pihenéssel és folyékony étrenddel kezelik. A tünetek általában gyorsan csökkennek.

Súlyosabb tünetekkel (pl. Fájdalom, láz, markáns leukocitózis) szenvedő betegeket kórházba kell hospitalizálni, csakúgy, mint a prednizont szedő betegeket (akiknél nagyobb a perforáció és az általános peritonitis kockázata). A kezelés ágynyugalom, semmi szájon át történő beadás és iv. Folyadék.

Antibiotikumok

Az antibiotikumokat hagyományosan az akut divertikulitisz minden esetére ajánlották, függetlenül attól, hogy komplikáltak-e. A legfrissebb adatok azonban arra utalnak, hogy az antibiotikumok nem javíthatják a komplikáció nélküli diverticulitis kimenetelét, ezért az akut, komplikáció nélküli diverticulitisben szenvedő kiválasztott betegek konzervatív módon kezelhetők. (Lásd még az American Gastroenterological Association 2015-ös útmutatóját az akut diverticulitis kezeléséről.). Az antibiotikum-terápiát akut, de bonyolult divertikulitiszben, immunszuppresszióban vagy jelentős társbetegségben szenvedőknek kell fenntartani.

Antibiotikumok alkalmazása esetén a gram-negatív pálcákat és az anaerob baktériumokat be kell fedniük.

Az orális antibiotikum-kezelések, amelyek a járóbetegeknek adhatók, akiknek a kezelést választják, 7-10 napig tartanak

Metronidazol (500 mg 8 óránként) plusz fluorokinolon (pl. 500 mg ciprofloxacin 12 óránként)

Metronidazol (500 mg 8 óránként) plusz cephalexin (500 mg 6, 8 vagy 12 óránként)

Metronidazol (500 mg 8 óránként) plusz trimetoprim/szulfametoxazol (800/160 mg 12 óránként)

Amoxicillin (875 mg 12 óránként) és klavulanát (125 mg 12 óránként)

Moxifloxacin (400 mg naponta egyszer, penicillineket vagy metronidazolt nem szedő betegek számára)

A kórházi betegek IV. Antibiotikum-kezelését számos tényező alapján választják ki, beleértve a betegség súlyosságát, a káros kimenetel kockázatát (pl. Más betegségek, idősebb kor, immunszuppresszió) és a rezisztens organizmusok valószínűségét. Sok rend létezik.

Nincsenek pontosan meghatározott szabványok, amelyek a tályog méretét a műtét vagy az intervenciós (ultrahang- vagy CT-vezérelt) vízelvezetés szükségességére vonatkoznák. A kicsi (2–3 cm átmérőnél kisebb) perikolikus tályogok azonban gyakran széles spektrumú antibiotikumokkal és egyedül a bélpihenéssel oldódnak meg.

Ha a válasz kielégítő, a beteg kórházban marad, amíg a tünetek enyhülnek és a puha étrend folytatódik. Az epizód megszűnése után a betegeknek magas rosttartalmú étrendet kell fogyasztaniuk, és a megismétlődés megelőzése érdekében kerülniük kell a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) vagy az aszpirin rutinszerű fájdalomcsillapító alkalmazását.

Perkután vízelvezetés vagy endoszkópos ultrahangvezérelt vízelvezetés

CT-vezérelt perkután vagy endoszkópos ultrahang-vezérelt vízelvezetés válik a nagyobb (3 cm átmérőnél nagyobb) tályogok, az antibiotikumokkal nem oldódó tályogok és/vagy a klinikai állapotromlás szokásos ellátásává. A sokszöri, hozzáférhetetlen vagy a vízelvezetéssel nem javuló tályogok azonban műtéti beavatkozást igényelnek.

Sebészet

Szabad perforációban vagy általános peritonitisben szenvedő betegeknél azonnal műtétre van szükség. A műtét egyéb indikációi közé tartoznak azok a súlyos tünetek, amelyek 3-5 napon belül nem reagálnak a műtét nélküli kezelésre, valamint a fokozódó fájdalom, érzékenység és láz. Az akut diverticulitisben felvett emberek körülbelül 15-20% -a műtétet igényel a felvétel során (1).

Mert komplikáció nélküli divertikulitisz, korábban a műtéti reszekciót javasolták a kiújulások száma alapján. Jelenleg az Amerikai Vastagbél- és Rektális Sebészek Társasága (ASCRS) és más gyakorlati irányelvek eseti értékelést javasolnak, nem pedig egy második epizód után kötelezően választható választható szegmentális kolektómiát (2., 3., 4., 5.; lásd még a Japán Gasztroenterológiai Társaság a vastagbél divertikuláris vérzésére és a vastagbél divertikulitiszre vonatkozó iránymutatások, valamint az American Colon and Rectal Surgeons Society irányelvei a bal oldali vastagbél diverticulitis kezelésére). Azokat a betegeket, akiknél az ismétlődő rohamok magasabb halálozási vagy szövődményveszélyt jelentenek, általában műtéti jelöltnek tekintenek.

Mert bonyolult diverticulitis, választható szegmentális colectomia ajánlott egy epizód után. Azok számára, akiknek a tünetei megszűntek antibiotikumokkal és/vagy perkután vízelvezetéssel, a műtét később, később is választhatóan végezhető el, amikor egy és nem többlépcsős eljárás alkalmazható.

A vastagbél érintett szakaszát reszektálják. A végeket egészséges betegeknél perforáció, tályog vagy jelentős gyulladás nélkül azonnal újrakezdhetjük. Más betegeknél átmeneti kolosztómiát és anasztomózist hajtanak végre egy későbbi műtét után, miután a gyulladás megszűnik, és általános állapotuk javul.

Kezelési referenciák

1. Wieghard N, Geltzeiler CB, Tsikitis VL: A diverticulitis sebészi kezelésének tendenciái. Ann Gastroenterol 28. (1): 25–30, 2015.

2. Feingold D, Steele SR, Lee S et al: Gyakorlati paraméterek a sigmoid diverticulitis kezelésére. Dis Colon Rectum 57: 284–294, 2014. doi: 10.1097/DCR.000000000000000075

3. Regenbogen SE, Hardiman KM, Hendren S, Morris AM: A divertikulitisz műtéte a 21. században: Szisztematikus áttekintés. JAMA Surg 149 (3): 292–303, 2014. doi: 10.1001/jamasurg.2013.5477

4. Comparato G, Di Mario F: Recidiváló diverticulitis. J Clin Gastroenterol 42 (10): 1130–1134, 2008. doi: 10.1097/MCG.0b013e3181886ee4

5. Young-Fadok TM: Diverticulitis. N Engl J Med 379 (17): 1635–1642, 2018. doi: 10.1056/NEJMcp1800468

Főbb pontok

A diverticulitis a diverticulum gyulladása és/vagy fertőzése.

A gyulladás a betegek körülbelül 75% -ában lokalizálódik; a fennmaradó részeken tályogok, peritonitis, bélelzáródás vagy sipoly alakul ki.

Diagnosztizáljon hasi és kismedencei CT-t orális, rektális és IV kontrasztdal; végezzen kolonoszkópiát az epizód után 1-3 hónappal a rák keresése érdekében.

A kezelés súlyosságától függ, de tipikusan konzervatív kezelést, gyakran antibiotikumokat és néha perkután vagy endoszkópos ultrahang-vezérelt vízelvezetést vagy műtéti reszekciót foglal magában.

Több információ

Az alábbiakban hasznosak lehetnek az angol nyelvű források. Felhívjuk figyelmét, hogy a KÉZIKÖNYV nem felelős ezen erőforrások tartalmáért.

Amerikai Gasztroenterológiai Egyesület: Útmutatások az akut diverticulitis kezeléséhez

Japán Gasztroenterológiai Egyesület: Útmutatások a vastagbél divertikuláris vérzéséhez és a vastagbél divertikulitiszéhez

Amerikai Vastagbél- és Rektális Sebészek Társasága: Útmutatások a bal oldali vastagbél divertikulitisz kezeléséhez

Divertikulózissal társított szegmentális vastagbélgyulladás (SCAD)

A divertikulózissal társított szegmentális vastagbélgyulladás (SCAD) és a krónikus visszatérő divertikulitisz olyan kifejezések, amelyeket a divertikulózishoz kapcsolódó krónikus vastagbélgyulladás leírására használnak. A SCAD általában az interdivertikuláris nyálkahártyát érinti, és általában a bal oldalon van, megkímélve a végbelet és az emelkedő vastagbélt.

A SCAD oka ismeretlen, és multifaktoriális lehet. A nyálkahártya prolapsus, a széklet stasis, a lokalizált ischaemia, a bél mikrobiotájának változásai és/vagy a krónikus gyulladás szerepet játszhatnak. Nem világos, hogy a divertikulózis és a vastagbélgyulladás közötti kapcsolat mennyiben okoz ok-okozatot, egy közös mögöttes tényezőnek köszönhető, vagy véletlen: a szövettani jellemzők hasonló tulajdonságokat tartalmaznak, mint a gyulladásos bélbetegség, a fertőző vastagbélgyulladás és az iszkémiás vastagbélgyulladás. A SCAD prevalenciája a diverticulosisban szenvedőknél nagyon alacsony (1%). A SCAD általában a 60 évnél idősebb férfiakat érinti.

A SCAD tünetei közé tartozik a hematochezia, a hasi fájdalom és a hasmenés.

A SCAD diagnosztizálása akkor javasolt, ha az endoszkópos vizsgálat során erythemás, törékeny és szemcsés nyálkahártya mutatkozik meg, diffúz vagy foltos eloszlással, amely magában foglalja az interdivertikuláris nyálkahártyát.

A SCAD kezelése tüneti. Kezdeti kezelés javasolt orális antibiotikumokkal, ciprofloxacinnal és metronidazollal. Azoknál a betegeknél, akik nem javulnak az antibiotikumokkal, 5-amino-szalicilsav (5-ASA) orális készítményei alkalmazhatók. A refrakter esetekben kortikoszteroidokat (pl. Prednizont) használnak, de a mai napig nem végeztek magas színvonalú, randomizált klinikai vizsgálatokat. A műtét (szegmentális kolektómia) lehetőség kortikoszteroid-refrakter vagy kortikoszteroid-függő SCAD-ban szenvedő betegek számára.