Végzetes tüdőembólia az Esmarch-kötés és a torna használatát követően: Esettanulmány és az irodalom áttekintése

Ugyanaz Desai

Aneszteziológiai Tanszék, SDM Orvostudományi és Kórházi Kollégium, Sattur, Dharwad, Karnataka, India

P. G. Prashantha

Aneszteziológiai Tanszék, SDM Orvostudományi és Kórházi Kollégium, Sattur, Dharwad, Karnataka, India

S. V. Torgal

Aneszteziológiai Tanszék, SDM Orvostudományi és Kórházi Kollégium, Sattur, Dharwad, Karnataka, India

R. Rao

Aneszteziológiai Tanszék, SDM Orvostudományi és Kórházi Kollégium, Sattur, Dharwad, Karnataka, India

Absztrakt

Az ortopédiai műtét során végzetes exanganginációt követően végzetes tüdőembólia (PE) esetéről számolunk be. A sérülés után a hetedik napon egy 30 éves férfit küldtek sípcsont-törés rögzítésére. Subarchnoid blokkot hajtottunk végre. Esmarch kötést alkalmaztak a végtag kivizsgálására, és a torlót felfújták. A torna felfújása után három percen belül a páciens eszméletlen hipotóniás állapotba került és összeomlott. Újraélesztést indítottak és helyreállt a spontán keringés. A jobb kamrai törzsminta a transthoraciás echokardiográfián, a megnövekedett D-dimer szint és az alsó végtag Doppler vizsgálata megerősítette a jobb femoralis erek és a PE mélyvénás trombózisát. A streptokinázzal és heparinnal végzett trombolitikus kezelés ellenére a beteg az eseményt követő kilencedik napon halt meg. Az Esmarch-kötés és a torna használata után másodlagos PE eseteit itt tekintjük át a PE kockázati csoportjainak és kezelésének azonosítása érdekében.

BEVEZETÉS

Az Esmarch-kötszert általában a végtag kiürítésére használják a torna alkalmazása előtt, hogy vértelen teret biztosítsanak a műtét számára. Sok súlyos tüdőembólia (PE) esmarch-kötés és torna használatának tulajdonítható. [1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12] Esetről számolunk be az Esmarch-kötés használatát követően, és tekintse át az PE-vel kapcsolatos szakirodalmat az Esmarch-kötés és a torna használatát követően.

ESETLEÍRÁS

VITA

A traumáról, a mozdulatlanságról és a műtétről ismert, hogy hajlamosítanak a DVT-re. Három napnál hosszabb mozgásképtelenség hajlamosítja a személyt a DVT-re, és a lehetőség az idő múlásával növekszik. Az alsó végtagok törései ismert kockázati tényezők a DVT kialakulásában. Bár a trombus bármikor spontán embolizálhat, az Esmarch-kötés és a torna által okozott mechanikai stressz feltételezhetően a vénás áramlás sebességének hirtelen növekedését okozza, és kiszorítja a már meglévő trombusokat. Számos masszív PE esetről számoltak be az Esmarch kötés és a torna használatát követően. [1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12]

Összesen 14 esetet találtunk az Esmarch-kötés és a torna-infláció használatához kapcsolódó embólia esetén [1. táblázat]. Közülük hat beteg nő és nyolc férfi volt. Tehát úgy tűnik, hogy egyik nemre sem jellemző hajlam. A betegek életkora 30 évtől (esetünkben) 90 évig változott. A betegek átlagos életkora 62 év volt. Az idősebb korcsoportban a törések magasabb előfordulása lehet az oka annak, hogy az embolia előfordulása nagyobb az időseknél. A magasabb életkorot a DVT kialakulásának független rizikófaktorának is tekintik. Ezen esetek többségében olyan betegeknél számoltak be, akik traumát követően törésrögzítésen esnek át, de a PE-t elektív teljes térdprotézis műtét során is kimutatták [9].

Asztal 1

Esmarch-esetek beszámolói Esmarch-kötés/torna-felfújás után

A DVT kialakulásának legfontosabb tényezője ezekben a szabadalmakban az immobilizáció a sérülés idejétől a műtéti beavatkozásig. Ezen betegek többségének késése volt a műtét előtt, amely egy naptól három hétig változott (az immobilizáció átlagos időtartama 12 nappal a műtét előtt volt). Az egyik betegnek, akit a sérülés után egy nappal műtöttek, embolikus eseménye is volt. [7,8] Ez azt jelenti, hogy annak ellenére, hogy a betegek többségénél az immobilizáció ideje alatt alakul ki DVT, ez történhet anélkül is, hogy előzőleg immobilizáció. A betegek többsége nem kapott antikoagulációt az immobilizáció ideje alatt (14-ből 9). Még azoknál a betegeknél is, akiknél antikoagulációt alkalmaztak, nem megfelelő módon abbahagyták a műtét előtt (a warfarint a műtét előtt két héttel abbahagyták; két esetben), vagy a műtét előtt csak egy adag kis molekulatömegű heparinhoz (LMWH) adták (egy eset). [3,4,9] Az egyik betegnél a műtét előtt kialakult PE, amelyet szubkután heparinnal kezeltek. Az ezt követő venográfia nem mutatta ki a DVT-t; ezért folytatták a műtétet, de a beteg súlyos PE-t kapott. [12]

Az érzéstelenítés típusa valószínűleg nem befolyásolja a műtét előtt kialakuló DVT embolizációjának lehetőségét. A betegeknél az érzéstelenítés mindhárom formája során kialakult a PE. (általános érzéstelenítés: Subarchnoid blokk: Epidural = 3: 7: 3). Ezeknek az eseteknek a többsége az Esmarch-kötszer használata után azonnal a torna felfújása után öt perccel jelentkezett. A betegek többségében Esmarch-kötést alkalmaztak a végtagok kivizsgálására, de két esetben a szorítót felfújták az Esmarch-kötés előzetes használata nélkül. Tehát az Esmarch kötés használata általában társul a PE-hez, de nem előfeltétele. A végtag rekesznyomásának megnövekedése a torna inflációja miatt lehet, hogy elegendő a thrombus kiszabadításához és PE-ként nyilvánul meg.

Az Esmarch és a tornainfláció után kialakuló PE-hez hasonlóan a PE deflációját követően hasonló PE-epizódokról számoltak be [2. táblázat]. [13,14,15,16] Ezeket az eseteket mindkét nemnél és különböző korcsoportokban is jelentették, többnyire traumaműtéteken átesett betegeknél. A műtét előtti immobilizálás megfelelő antikoaguláció nélkül is gyakori kockázati tényező ezekben az esetekben is. A torna utáni defláció PE-ről szintén beszámoltak az érzéstelenítés mindhárom típusában. Mindezen esetek kardiovaszkuláris összeomlást jelentettek a torna deflációjának első öt percében.

2. táblázat

A tüdőembólia esetei a torna deflációját követően

A torna deflációjához kapcsolódó intraoperatív szívmegállás azonban valószínűleg metabolikus acidózis és értágulat okozta, ennek következménye a szívizom ischaemia és a bal kamra diszfunkciója, de a PE-t ezekben az esetekben transzesophagealis echocardiogrammal (TEE) vagy tüdőangiográfiával igazolták. Lehetséges, hogy a csontvelő, a cement vagy a levegő embolizálódása a torna deflációja után felmerülhet, de mindezekben a jelentett esetekben az embolia összetétele vérrögöknek bizonyult vagy a műtéti embolectomia, vagy a postmortem vizsgálat során. Mint a PE a torna inflációjánál, ezeknél a betegeknél is kialakulhat DVT az immobilizáció időszakában, amely embolizálódott a torna deflációja után. Az is lehetséges, hogy a pneumatikus torna által okozott helyi reológiai változások vénás trombózist eredményeztek a sztázis alatt, majd embolizációval, miután a torna leeresztődött.

A PE-nek különböző megnyilvánulásai lehetnek anesztézia alatt, például hirtelen fellépő légszomj, eszméletvesztés, hipotenzió és az árapály széndioxidjának (CO2) csökkenése. Az EKG szokásos változásai a jobb oldali vezetéken észlelt ST-T változások, a jobb oldali köteg elágazási blokkja és az elektromechanikus disszociáció. A TEE nagy érzékenységgel és specifitással rendelkezik a PE és a jobb kamrai dilatáció kimutatásában. Még a transthoraciás echokardiográfia is megmutathatja a jobb kamrai hypokinesiát és dilatációt, de nem érzékeny az embólia azonosítására. A D-dimer plazmaszintjének növekedése segíthet a diagnózis korrelálásában, annak ellenére, hogy ez nem specifikus a DVT-re. A D-dimer normál szintje segít kizárni a DVT-t.

A masszív PE nagyon magas halálozási arányt mutat; A jelentésekben szereplő 19 beteg közül 13 engedett a PE-nek. A túlélő betegek közül háromnak korai diagnózisa volt TEE-vel, és kardiopulmonális bypass segítségével műtéti embolectomián estek át. [5,10,14] Az egyik betegnek 10 napos extrakorporális membrán-oxigenizációra (ECMO) volt szüksége a gyógyulás előtt. [10] A túlélő betegek közül kettőn korai diagnózist állapítottak meg, és heparinnal antikoagulációt adtak. A három thrombolysisben részesülő beteg közül az egyik életben maradt.

Mivel a súlyos PE-t követő halálozási arány nagyon magas, a DVT megelőzését kell elsőbbséget élvezni. A műtét előtt preoperatív antikoagulációt kell használni, és diagnosztikai munkát kell végezni a DVT lehetőségének kizárása érdekében. A diagnosztikai tesztek közül sok invazív, nem érzékeny és drága, ami megnehezíti a rutinszerű alkalmazást. Legalább azoknál a betegeknél kell mérlegelni a diagnosztikai kezelést, akik három napnál hosszabb ideig mozdulatlanok, és ahol a torna használatát tervezik.

Ezért arra a következtetésre jutunk, hogy az alsó végtagok törése miatt mozdulatlan betegeknél nagyobb a kockázata a DVT kialakulásának. Figyelembe kell venni a vénás thrombus mechanikai igénybevételből adódó PE esmarch-kötés és a torna-infláció okozta lehetőségét. Az azonnali diagnózis a TEE és a gyors műtéti embolectomia segítségével a legfontosabb tényező a sikeres újraélesztéshez. Mivel a PE halálozási aránya magas, nagyobb figyelmet kell fordítani a preoperatív antikoagulációra és a diagnosztikai kezelésre a DVT megelőzése érdekében. Tekintettel az Esmarch-kötés használatának megállapított kockázatára, azt javasoljuk, hogy ennek a módszernek az ortopédiai műtétben való alkalmazása nem indokolható. Még a retesz használata is elkerülhető a magas kockázatú betegeknél.

Lábjegyzetek

A támogatás forrása: Nulla

Összeférhetetlenség: Egyik sem nyilatkozott