Xantogranulomatosus Salpingo oophritis, megtanult tanulságok: Két szokatlan megjelenésű eset jelentése

Ruchi Rathore

1 NDMC Patológiai Osztály és Hindu Rao Kórház, Delhi, India

Shivangi Chauhan

1 NDMC Patológiai Osztály és Hindu Rao Kórház, Delhi, India

Suman Mendiratta

2 Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, NDMC és Hindu Rao Kórház, Delhi, India

Ritu Sharma

2 Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, NDMC és Hindu Rao Kórház, Delhi, India

Manupriya Nain

1 NDMC Patológiai Osztály és Hindu Rao Kórház, Delhi, India

Namrata Sarin

1 NDMC Patológiai Osztály és Hindu Rao Kórház, Delhi, India

Absztrakt

A xanthogranulomatosus gyulladás a krónikus gyulladásos válasz ritka formája, amely makrofágokból, limfocitákból, plazma sejtekből és neutrofilekből is áll. Helyi romboló jellege és az adhéziók eredményeként kialakuló tömegképző képessége miatt ez a típusú gyulladás klinikai és radiológiai szempontból is utánozhatja a rosszindulatú daganatot vagy a tuberkulózist. Jelentést mutatunk be két ilyen esetről, az egyik a tuberkulózist, a másik a klinikai malignitást utánozza. Ennek az állapotnak a tudatossága és a gyanakvás magasabb indexe az orvosok, radiológusok és patológusok körében segíthet ennek a potenciálisan romboló rendellenességnek a korai diagnosztizálásában és megfelelőbb kezelésében.

Bevezetés

A xanthogranulomatosus gyulladás jól ismert hisztopatológiai entitás. Az epehólyagban és a vesében általánosabban leírva a gyulladásnak ez a formája nem gyakori a petevezetékekben és a petefészkekben. A krónikus gyulladásos reakció viszonylag ritka formája, amely az érintett szervek pusztulását okozza. A habos hisztocitákat tartalmazó lipidek jelenléte uralja a szöveti parenchymában a vegyi gyulladásos infiltrátumok lapjait, amelyek limfocitákból, plazma sejtekből, neutrofilekből és többmagos magú óriássejtekből állnak (1). Azonban a lokális destruktív jellege és az adhéziók eredményeként kialakuló tömegképző képesség miatt ez a típusú gyulladás néha klinikailag és radiológiailag is utánozhatja a rosszindulatú daganatot. Mivel az epehólyagon és a vesén kívül a szervek túlnyomó többségére hatással van, ideértve a húgyhólyagot, a herét, a gyomrot és a női nemi szerveket, ennek az entitásnak a tudata kiemelten fontos az ilyen betegek megfelelő kezelésében (2). Jelentést mutatunk be két xanthogranulomatosus gyulladásos esetről, amelyek bemutatásuk szempontjából egyedülállóak: az egyik a tuberkulózist utánozza, és más rosszul diagnosztizált malignus betegség klinikailag-radiológiai.

Esettanulmány 1

Egy 21 éves nőstény nőgyógyászati betegellátáson esett át panaszokkal, miszerint az elmúlt 5 évben nem tudott befogadni. A menstruációs kórtörténete a normális határokon belül volt, kivéve az elmúlt 5 hónapot, amikor rendszertelen menstruációs vérzés és dysmennorhea alakult ki. Korábban nem volt olyan krónikus betegség, mint a tuberkulózis. 11 évvel ezelőtt vakbélműtéten esett át akut vakbélgyulladás miatt. Általános fizikai vizsgálaton sápadt és enyhe pedálos ödéma volt. Per hasi vizsgálat során a hasüregben egy kb. 8x8 centiméteres csomó volt a bal csípőfossa. Hüvelyenkénti vizsgálata kétoldalú gyengeségeket és nagyméretű méheket tárt fel, míg speculum vizsgálata egészséges hüvelyt és méhnyakot mutatott.

A pácienst tovább vizsgálták, és az ultrahangvizsgálaton kiderült, hogy bal oldali petefészek-ciszta volt, amelynek mérete 5 x 4 cm volt, szeptációkkal rendelkező komplex cisztaként diagnosztizálva. Megállapították, hogy a méh elfordult, terjedelmes és több miómával rendelkezik az elülső és a hátsó falakon egyaránt. A vese hidronephrotikus változásokat is mutatott. A hiszteroszalpingográfia során a kétoldali csöveket elzártuk. A laparotómiát elvégeztük, amely egy nagy tubo-petefészek tömeget tárt fel a bal oldalon, 6 x 7 cm méretű. Megállapították, hogy az Omentum és a belek ragaszkodnak ehhez a tömeghez. A méh elülső falában található nagy 5 x 2 cm-es mióma mellett. A jobb oldali petevezeték kanyargós és ödémás volt, míg a jobb petefészek látszólag normális volt. Tehát egy bal oldali salpingo ophrectomiát hajtottak végre, és szövettani vizsgálatra küldték. Az omentumból ürített gennyet kultúra és érzékenység miatt küldték el. Ugyanakkor 4 hét elteltével sem mutatott növekedést (beleértve a Mycobacterium tuberculosist). A beteg egyéb vizsgálata során a CA 125 szint 246 U/ml, a szérum LH szint pedig 7,58 mIU/ml volt. A pajzsmirigy profilja normális volt.

Szövettani vizsgálat: Három darabban megcsonkított példányt kaptunk. A legnagyobb darab 5 × 3 × 2 cm volt. Külső felületét exudátum borította és zsúfolt volt. A vágott felület vörösbarna területeket tárt fel, amelyek luminális szerkezete valószínűleg cső. A második és a harmadik darab 4 × 3 × 1 cm és 1 × 1 × 0,5 cm volt. A petefészek metszetein habos hisztociták voltak láthatók, valamint gyulladásos infiltrátumok voltak jelen limfociták, plazma sejtek és néhány neutrofil és eozinofil formájában. A citoplazmában és a hipokromatikus magokban meglehetősen sok habos hisztocita volt, bőséges lipidtartalmú vakuumokkal. Fibrózis volt, némi vaszkuláris proliferáció a petefészek parenchymában. A petevezetékek metszetei szintén megmutatták a xanthogranulomatosus gyulladás jelenlétét a lamina propriában és a cső falainak serosájában (az 1. ábrán látható módon). A periódusos sav Schiff (PAS) és a savas gyors foltok negatívak voltak. A későbbi immunhisztokémiai foltok demostrált pozitív CD68, CD 3 és CD 20 vegyületeket gyulladásos infilterátumok keverékére utalnak mind a csőben, mind a petefészekben. A fenti jellemzők alapján diagnosztizálták a xanthogranulomatous salpingo ophritis-t.

(A) A 2. eset bruttó mintája olyan sárgás részeket mutat, amelyek mikroszkópián xantomatosus gyulladást tártak fel. (B) A 2. eset 100x petevezetéke, amely tubális bélést és xantomatos gyulladást mutat. (C) az 1. eset petefészkének 400x-ja habos makrofágokat, limfocitákat és neutrofileket mutat. (D) A CD68 immunhisztokémiája több mint 60 százalékos sejtben mutat pozitivitást.

2. esetjelentés

Egy 43 éves nő a nőgyógyászati betegellátó osztályon jelentkezett hasi csomóval. Hasvizsgálatonként hasa puha volt, bal oldali csomóval, amelynek mérete 4 × 4 cm volt. Spekulációnkénti vizsgálat során a méhnyak hipertrófiája volt, hüvelyenként pedig egy terjedelmes méh, amelynek bal oldali tömege kb. 6 × 6 cm volt. A kétoldalú elágazások szabadok voltak. A betegnek 11 évvel ezelőtt kolecisztektómiája volt.

Ultrahangvizsgálata során kiderült, hogy egy bal oldali anechoikus petefészek tömege 6,4 × 5,3 × 4,5 cm. Mágneses rezonancia képalkotása jól meghatározott, vastag falú, szabálytalan, bal petefészek cisztás elváltozást mutatott, peri petefészek és parametrikus zsír terjengett. Neoplasztikus állapot gyanúja miatt teljes hasi hysterectomiát terveztek kétoldali salpingo oophorectomiával. Laparotómián 6 × 6 cm-es szilárd cisztás tömeget találtak a bal para petefészek régióban. A bal petevezeték és a sigmoid vastagbél is tapadt a tömeghez. A szövet egy részét fagyasztott metszetre küldték, amely fibroconnektív szövetet mutatott ki gyulladásos infiltrátum jelenlétében, csak neutrofilek, plazma sejtek, limfociták és hisztociták formájában. Daganatot nem azonosítottak. A peritoneális folyadékból származó tenyészet negatív volt a mycobacterium tuberculosis szempontjából.

Szövettani vizsgálat: A teljes hasi hysterectomiát kétoldali salpingo oophorectomiával végeztük el, és kórszövettani vizsgálatra küldtük a petefészek neoplazma klinikai diagnózisával. A méh mérete 8 × 11 × 4 cm volt, hozzáerősített 4 × 1 cm-es jobb csővel és 3 × 1 cm-es petefészkével. A vágott szakaszok több cisztát mutattak ki, amelyek 0,5-1 cm méretű nyálkahártya anyaggal voltak tele. A bal oldali adnexális tömeg 6 × 5 × 2 cm volt, szilárd cisztás metszettel, egyes gócoknál szürkebarna nyálkahártya anyaggal.

A teljes minta mikroszkópos vizsgálata xanthogranulomatosus gyulladással rendelkező területeket mutatott, amelyek habos hisztocitákból, limfocitákból, plazmasejtekből és neutrofilekből álltak, beszivárogva a petefészek stromába és a petevezetékbe (az 1. ábrán látható módon), ami xanthogranulomatous salpingo oophoritisre utal. A CD 68 immunhisztokémiai vizsgálata pozitív eredményt mutatott, igazolva a histiocyták jelenlétét.

Vita

Ennek az elváltozásnak az átlagos életkora 38,5 év (23–72 tartomány), a legfiatalabb esetben 18 év volt (5). Első, 21 éves betegünk viszonylag fiatal volt ebben az előadásban.

Klinikailag ezek a betegek általában lázzal, hasi tömeggel, menorrhagiával, hasi fájdalommal vagy vérszegénységgel jelentkeznek (6). Az első esetünkben az elsődleges meddőségű előadás, anamnézis nélkül a menorrhagia vagy az endometriózis között is az egyik legfontosabb jellemző. Ennek megfelelően, mint a páciensünknél, az eritrocita ülepedési sebességét és az összes leukocita számot emelték ezeknél a betegeknél. Gyakrabban ezek az elváltozások daganatszerű tömegeket képeznek, mint a második esetünkben a fibrózis és az adhéziók miatt, amelyek krónikus gyulladást okoznak. Ezeknek a lokálisan destruktív tömegképző elváltozásoknak a felismerése annak fontosságából fakad, hogy ezeket klinikailag és radiológiailag egyaránt rosszindulatúan lehet diagnosztizálni, mint rosszindulatú tömegképző elváltozást. Szintén egy olyan országban, mint a miénk, ahol a tuberkulózis előfordulási gyakorisága magas, ezek az elváltozások szintén utánozhatják a tuberkulózist, és antituberkuláris kezeléssel kezdhetők el, amint az első esetünkben történt.

Az érintett petefészek általában megnagyobbodott, mérete 3-17 cm (7-15). Első esetünkben a salpingoophrectomia mintát megcsonkítottuk és 3 darabban, körülbelül 5 cm nagyságban kaptuk. Az irodalom szerint a petefészket nemcsak olyan daganat váltja fel, mint a szilárd sárga, göbös tömeg, amely ciszta lehet a cseppfolyós nekrózis következtében, hanem a szomszédos szervekhez és a kismedencei hashártyához is tapad, és pusztulásukkal tovább rontja a rosszindulatú daganat gyanúját, mint a második tok (14).

Mikroszkóposan ezeket az elváltozásokat főként lipidekkel terhelt makrofágok jellemzik, valamint a limfociták plazma sejtjeinek és a polimorfonukleáris leukociták sűrű gyulladásos beszivárgásai. Esetünkben, míg a petefészek teljesen részt vett a folyamatban, kevés megmaradt parenchymával, a petevezeték mindkét esetben ezt a gyulladást mutatta, főleg a lamina propriában, ami a petevezeték és a petefészek összefüggő érintettségére utal.

Mind a nem daganatos, mind a daganatos állapotok bevonhatók a differenciáldiagnózisba. A nem daganatos állapotok elsősorban fertőzéseket foglalnak magukban, mint a tuberkulózis és a gombás fertőzések, amelyeket esetünkben speciális foltok (AFB és PAS) elvégzésével kizártunk. Az egyik legfontosabb különbség, amely mikroszkóposan hasonlít a xanthogranulomatosus gyulladásra, a malakoplakia, ahol a citoplazmában koncentrikus meszes testek (Michaelis-Gutmann testek) találhatók, amelyek egyik esetben sem voltak láthatók.

Néha a neoplasztikus állapotok, mint a limfóma vagy a leukémia, a rosszindulatú kissejtes daganat és a szklerotizáló stromális tumor is figyelembe vehetők a differenciáldiagnózis listájában. Mivel azonban a CD 68, CD3 és CD 20 immunhisztokémiai úton megerősítettük a gyulladásos sejtek polimorf populációját, kizártuk ezeket a lehetőségeket (4). Így klinikailag, radiológiailag és néha kórosan a xanthogranulomatosus oophoritis összekeverhető a petefészek malignitásával (2).

Mint a mi eseteinkben, a műtét a választott kezelés. De ennek a gyulladásos elváltozásnak a tudata a klinikusok, radiológusok és patológusok között nemcsak megakadályozhatja a betegek túlzott diagnózisát és kiterjedt műtétjeit, hanem csökkentheti a morbiditást is, jobb prognózist adva ezeknek a betegeknek (16).

Következtetés

Bár ennek a lokálisan desruktív gyulladásos elváltozásnak a pontos etiológiája nem ismert, javasoljuk, hogy a PID-ben, endometriosisban és IUCD-ben szenvedő betegeket nyomon kell követni a betegség előfordulásának megelőzése érdekében. Ennek az állapotnak a tudatossága és a gyanakvás magasabb indexe az orvosok, radiológusok és patológusok körében tovább segíthet ennek a potenciálisan romboló rendellenességnek a korai diagnosztizálásában és megfelelőbb kezelésében.