Supraventrikuláris tachycardia gyermekeknél: jelentés három esetről, a diagnózisról és a jelenlegi kezelésről

Absztrakt

A cikk három supraventrikuláris tachycardiában szenvedő ománi gyereket mutat be, és tárgyalja a diagnózist és a kezelést. A klinikai jellemzők és az EKG segítenek diagnosztizálni ezt a gyakori gyermekarritmiát. Az akut kezelést megkönnyítették az adenozin bevezetésével. A hosszú távú menedzsment azonban továbbra is vita tárgyát képezi.

A supraventricularis tachycardia (SVT) a leggyakoribb szívritmuszavar terápiát igénylő gyermekeknél. Ez az aritmia általában annak a kiegészítő vezetési útnak a megnyilvánulása, amely lehetővé teszi az atrioventrikuláris impulzusok visszatérését a normális útba, ezáltal kiteljesítve egy kört, és gyors ütemben stimulálva az átriumot és a kamrát. A csecsemők és kisgyermekek általában rossz táplálkozással és tachypnoával jelentkeznek, míg az idősebb gyermekeknél a szívdobogás és a mellkasi kényelmetlenség kiemelkedő tünete. Az elektrokardiogram (EKG) keskeny komplex tachycardiát mutat, percenként> 220 sebességgel, és a klinikai képpel együtt segít a betegek többségében a szilárd diagnózis felállításában. A felismerést megnehezítik a nem specifikus tünetek, és a rendellenesség gyakran önkorlátozó jellege és a hosszú távú kezelés továbbra is vitatéma.

Az utóbbi években azonban új betekintést nyertek a csecsemők és gyermekek szupraventrikuláris tachycardia természetrajzába és felelős mechanizmusaiért. Az antiaritmiás terápia fejlődésével ma már számos terápiás lehetőség áll rendelkezésre. Ebben a cikkben három nemrégiben tapasztalt ománi SVT-esetet mutatunk be, és megvitatjuk a diagnózist, valamint egy keretet, amely segíthet kiválasztani a megfelelő kezelést az SVT-ben szenvedő csecsemő vagy gyermek számára.

1. eset

Egy 5 éves ománi lányt 2 napos lázzal és köhögéssel vettek fel. Stabil volt, a pulzusszám> 200/perc volt; a kardiovaszkuláris rendszer többi része normális volt. A mellkasi vizsgálat tüdőgyulladást mutatott a jobb alsó lebenyben. Az EKG keskeny komplex tachycardiát mutatott ki 230/perc sebességgel, ezzel megerősítve az SVT értéket (1a. Ábra), és a QRS komplexeket követően rendellenes P hullámok következtek be. Mivel a carotis sinus masszázs, a Valsalva manőver és a jégcsomagolások alkalmazása az arcon nem változtatta meg a pulzusszámot, 0,1 mg/kg adenozin intravénás bolust adott, majd 10 ml normál sóoldatot nyomott. A ritmus néhány másodperc alatt visszatért az arcüregbe, és egyidejűleg futó EKG dokumentálta a változást. Abban az időben egy 12 ólmos EKG nem mutatott semmilyen előgerjesztési utat. A gyermeket digoxinnal kezdték, és tüdőgyulladás miatt antibiotikumokat kezdtek. A pajzsmirigyfunkciós tesztek normális eredményeket hoztak. A gyermeket fenntartó digoxinnal bocsátották ki, és javasolta a nyomon követést. Abbahagyta a digoxint, és nem jött utánajárásra. Két hónappal később az SVT visszatérésével visszafogták. Ezúttal a ritmus is visszatért az adenozinnal való sinusba, és a szülőknek tanácsot adtak a gyógyszerek betartására vonatkozóan.

Az 1. (1. a ábra), a 2. (1. b ábra) és a 3. (1. c ábra) EKG (II. Leadás) SVT

2. eset

Egy 9 éves ománi lányt 7 éves korában veleszületett szívbetegség (pitvari és kamrai septumhibák) miatt operáltak mellkasi fájdalommal és 2 napos szívdobogással. A vizsgálat során a szignifikáns eltérés a pulzusszám volt, amely> 200/perc volt. Nem volt szívelégtelensége. Az EKG megerősítette az SVT-t (1b. Ábra). A QRS komplexeket követő kóros P hullámok voltak jelen. A vagális manőverek kudarcot vallottak, és adenozint adtak. A ritmus visszatért az arcüregbe. A 12 vezetéses EKG normális volt, kivéve a hiányos jobb oldali köteg elzáródását, amely másodlagos volt a szívműtétjénél. A 24 órás EKG Holter-rekord többszörös önkorlátozó SVT-epizódot mutatott, és a gyermeket digoxinnal kezdték. Három hónappal később visszafogták az SVT-vel, és ezúttal 3 adag adenozinra volt szüksége az SVT letartóztatásához. Orális amiodaronnal kezdték, és hazaengedték. 2 hónappal később a Holter ismételt felvételénél nem jelentkeztek sem tünetek, sem SVT-epizódok.

3. eset

Egy 4½ éves ománi lányt egy napig tartó epigasztrikus fájdalommal vettek fel. Apja, a kórház alkalmazottja észrevette a gyors szívverést, és elhozta a gyermeket értékelésre. A vizsgálat egyetlen rendellenessége a pulzusszám volt, amely> 200/perc volt. Az EKG megerősítette az SVT-t (1c. Ábra), és válaszolt az adenozinra. Nem volt bizonyíték a 12 ólom-EKG előzetes gerjesztésére. Miután a szülőknek vagális manővereket tanácskozott, hazaengedték, és azt tanácsolta, hogy jelentkezzen a kórházban, ha a tünetek kiújulnak és nem tudják kezelni.

VITA

Az SVT egy gyors, paroxizmális rendszeres tachyarrhythmia, amely általában magában foglalja az atrioventrikuláris (AV) vezetési rendszert és egy kiegészítő AV utat. Ez a leggyakoribb tartós dysrhythmia gyermekeknél. Csecsemőket és kisgyermekeket gyakrabban érintenek; ugyanakkor az első epizódot egy gyermek magasabb korban is megtapasztalhatja.2 Minden betegünk bemutatón 4 évnél idősebb volt.

Származási mechanizmus

Atrioventrikuláris (AV) re-entrant tachycardia kezdete

Diagnózis

A származási mechanizmustól függetlenül az SVT-nek közös megjelenítési módja van. A tünetek nem specifikusak csecsemőknél és kisgyermekeknél, és magukban foglalják a rossz táplálkozást, a tachypnea-t, az ingerlékenységet és a túlzott sírást.

A szívdobogás és a mellkasi kényelmetlenségek miatt idősebb gyermekeknél gyakrabban panaszkodnak, 5 mint a mi esetünkben. 2. Az egyik páciensünknél az epigasztrikus fájdalom jelentette a panaszt (3. eset). A betegek általában akutan jelentkeznek, azonosítható kiváltó tényezők nélkül; egyik betegnél (1. eset) a felvételkor tüdőgyulladás volt. Az SVT diagnózisa az anamnézisen, a fizikális vizsgálaton és az EKG-n alapul. A tachycardia nyilvánvaló a vizsgálat során, de időnként nehéz megkülönböztetni a septicemia vagy a tüdőgyulladás által szekunder sinus tachycardiától (1. táblázat). A megemelkedett pulzus és a keskeny QRS komplexek a leginkább hasznosak ebben a tekintetben. Emlékeztetni kell arra, hogy az SVT-esetek 10% -ának QRS-je széleskörű a rendellenes vezetés miatt. A P hullámok általában nem láthatók a felszíni EKG-n SVT-ben, és ha vannak, akkor kórosak. Ezek a rendellenes P hullámok jobban értékelhetők, ha a szokásos 25 mm/másodperc helyett egy ritmuscsíkot 50 mm/másodperc sebességgel rögzítenek.

Asztal 1

A supraventrikuláris és a sinus tachycardiák megkülönböztetése

KritériumSzupraventrikuláris tachycardiaSinus Tachycardia

Pulzusszám

> 220/perc

3. ábra). Az aszisztolia periódusában azonban láthatók a junctív és kamrai komplexek epizódjai, amint ez mindhárom betegnél nyilvánvaló volt. Az SVT azonnali megismétlődésének kockázata is fennáll. A szokásos mellékhatások olyan autonóm zavarokra korlátozódnak, mint a közelgő végzet érzése, a túlzott nyálasodás, hasi fájdalom, hányás, kipirulás és fejfájás (10–25%). Az adenozin alkalmanként hajlamosíthatja a hörgőgörcsöt egy hajlamos egyénre.8 Újabban a gyógyszer fő mellékhatásairól is beszámoltak, mint például apnoe, elhúzódó aszisztolé, felgyorsult kamrai ritmus, pitvarfibrilláció és széles komplex tachycardia. készen áll az adenozin beadása előtt. Az adenozin kevésbé hatékony az aminofillint kapó betegeknél.

Az EKG mutatja az adenozin intravénás bolusra adott tipikus válaszát supraventricularis tachycardiában szenvedő betegeknél

Súlyos betegeknél az intravénás hozzáférés nem könnyen elérhető, és egyenáramú elektromos kardioverzióhoz kell folyamodni. Az ajánlott energiaadag 0,5 J/kg - 2 J/kg. A csecsemőknél gyermeklapátokat használnak; 10 kg-nál nagyobb súlyú gyermekek felnőtt méretű evezőket igényelnek .10 Ha az állapot megengedi, a gyermeket nyugtatni és megbénítani kell, ami intravénás vezeték bevezetését teszi szükségessé. Ez a vonal felhasználható adenozin injekcióhoz is. Így egyértelmű, hogy az adenozin alkalmazásának lehetősége minden beteg számára létezik, kivéve a rendkívül betegeket, akiket szedáció és bénulás nélkül azonnali elektromos kardioverzióval kezelnek.

Azonnali lépések a sinus ritmusra való áttérés után

Hosszú távú irányítás

Az antiarrhythmiás gyógyszerekkel végzett hosszú távú terápiát olyan széles körben alkalmazzák az SVT-ben szenvedő gyermekeknél, hogy nehéz a tiszta természettörténetről adatokat szerezni. Általában a csecsemők nagyobb valószínűséggel „kinövik” SVT-jüket. A Lundburg12 kimutatta, hogy az SVT-ben szenvedő csecsemők akár 70% -a sem süllyed vissza, amikor a kezelést egyéves korában abbahagyták, míg Perry és Garson13 az első epizód idején az 5 évnél idősebb gyermekeknél 78% -os megismétlődésről számolt be. A strukturális szívbetegségek jelenléte vagy hiánya nem befolyásolta az eredményt.5 A WPW szindróma jelenléte a felszíni EKG-n azonban jelezte a visszatérő epizódok, sőt a hirtelen halál esélyét a tüneti betegeknél.13 A három rendelkezésre álló hosszú távú kezelési lehetőség: alább tárgyaljuk.

1. Kezelés nélküli lehetőség

Franklin14 és Weidling15 jó eredményeket ért el ezzel az opcióval. A digoxin vagy propranolol vagy azok kombinációjának sikere hasonló volt, ami azt jelzi, hogy esetleg csak placebóként hatottak. Ellenőrzött multicentrikus vizsgálatokra van szükség ahhoz, hogy érdemi adatokat nyújtson erről a kérdésről. A „kezelés nélküli lehetőség” azonban nem ajánlott azoknak a csecsemőknek és kisgyermekeknek, akiknek nehézségeik vannak a probléma közlésével gondozóikkal, és ezért fennáll a szívelégtelenség és a sokk veszélye. Alkalmas lehet idősebb gyermekek számára, akik korán felismerik a problémát, és kísérletet tesznek az epizód befejezésére. Egyes esetekben egyszerű megnyugtatásra lehet szükség.

2. Hosszú távú antiaritmiás gyógyszeres terápia

A digoxin a hagyományos gyógyszer, amelyet az SVT megelőzésére használnak a gyermekeknél. Ritkán halálesetekről számoltak be digoxint szedő betegeknél. WPW-szindrómás betegeknél propranolol ajánlott. A flekainidot rezisztens esetekben alkalmazzák. A szívizom diszfunkciójában szenvedő betegeknek amiodaronra van szükségük. A második vonalbeli gyógyszerek terápiáját (2. táblázat) gyermek-kardiológussal egyeztetve kell megtervezni.

2. táblázat

Az SVT hosszú távú kezeléséhez hasznos gyógyszerek

DrogOrális fenntartó adagFőbb mellékhatások

Digoxin	5 mikrogramm/kg 12 óránként	Hányinger, hányás, szívblokk, tachyarrhythmia (pitvari és kamrai)
Propranolol	1-3 mg/kg q6–8hr	Szívelégtelenség, hipotenzió, hörgőgörcs, rémálmok
Verapamil	1-3 mg/kg 8 óránként	Hipotenzió, bőrkiütés, szívblokk, tachyarrhythmia (pitvari és kamrai)
Flekainid	1,5–3 mg/kg 12 óránként *	Szívblokk, tachyarrhythmia (pitvari és kamrai)
Amiodaron	5 mg/kg, 24 óránként **	Szívblokk, tachyarrhythmia (pitvari és kamrai), hypo/hyperthyreosis, szaruhártya mikrodepozitumok, tüdőfibrózis

3. Rádiófrekvenciás (RF) katéter abláció

Ennek a terápiás módnak a legfőbb előnye a gyógyulás lehetősége. Az SVT-ben a kiegészítő útvonal RF katéterének ablációjára vonatkozó adatok azt mutatták, hogy a kezdeti sikerességi arány 94% 16 volt, és az eljárás után 1,2, illetve 3 évvel a kezdeti sikerességi arány 85%, 77% és 66% volt.17 csak szakosodott központokban végezhető, és a legnagyobb komplikációk aránya a legjobb centeknél is 2,9% .18

ÖSSZEFOGLALÁS

Három gyermeknek mutattunk be SVT-t, és megbeszéltük a diagnózist és a kezelési lehetőségeket. Az adenozin intravénás bolusát választják az akut epizód befejezésére, amely nem reagál a vagális stimulációra (Valsalva manőver, jégcsomagolások alkalmazása arc- és/vagy carotis sinus masszázsra). A csecsemőknek és a kisgyermekeknek hosszú távú gyógyszeres kezelésre van szükségük, míg az SVT egyetlen epizódjával és a WPW-szindróma hiányával rendelkező idősebb gyermekek gyógyszeres kezelés nélkül is nyomon követhetők („nincs kezelés” lehetőség). Rezisztens esetekben figyelembe kell venni a kiegészítő útvonal RF katéterének ablációját.