Traumatikus cerebrospinális folyadék szivárgás: diagnózis és kezelés

Ji-Woong Oh

Idegsebészeti Osztály, Wonju Severance Christian Hospital, Yonsei University, Wonju, Korea.

So-Hyun Kim

Idegsebészeti Osztály, Wonju Severance Christian Hospital, Yonsei University, Wonju, Korea.

Kum Whang

Idegsebészeti Osztály, Wonju Severance Christian Hospital, Yonsei University, Wonju, Korea.

Absztrakt

A cerebrospinalis folyadék (CSF) szivárgás az egyik gyakori szövődmény a traumás agysérülések (TBI) után. A CSF-szivárgások kockázata káros lehet a betegek kimenetelére. A korai diagnózis és a megfelelő kezelés elengedhetetlen, mivel szorosan összefügg a betegek jobb hosszú távú prognózisával. A CSF-szivárgások diagnosztikai eszközei még vita tárgyát képezik. Mindazonáltal számos jelentést tettek közzé a CSF-szivárgások sikeres kezeléséről a szivárgási helyek különféle javítási technikáinak bevezetésével, annak ellenére, hogy ez műtéti szempontból nagy kihívást jelent. Áttekintjük a patofiziológiát, a megnyilvánulásokat, valamint a klinikai diagnózis frissítését és a CSF-szivárgások jelenlegi kezelését.

Bevezetés

A cerebrospinalis folyadék (CSF) egy fiziológiás folyadék az agy védelmére és az intrakraniális nyomás (ICP) fenntartására. A choroid plexuson termelődik, és 140 ml össztérfogat aktívan kering és naponta megfordul. Súlyos craniomaxillofacialis trauma után az agyhártya szerkezetének megsemmisülése a CSF szivárgásához vezethet a subarachnoidális térből. A poszttraumás CSF-szivárgások a felnőttek összes zárt traumás agysérülésének (TBI) 1-3% -ában, felnőtt betegeknél a CSF-szivárgások összes okának 80-90% -ában fejsérülések következnek be. 22, 28) A CSF traumás szivárgása okozta agyhártyagyulladás kockázata magas morbiditással és akár halálozással járhat, a CSF szivárgásának okától és helyétől függően. A spontán betegségekkel járó esetek kivételével a traumás CSF-szivárgás különféle szövődményekkel, például bakteriális agyhártyagyulladással járhat, ha nem oldódik meg önmagában. 12) A hagyományos kezelés magában foglalja az intravénás antibiotikum-kezelést, valamint a duralis hiba elsődleges kijavítását, ha a végleges sérülés gyanúja merül fel. Ezért fontos a CSF-szivárgások korai felismerése, mivel ez határozza meg a beteg kimenetelét. A megfigyelés vagy a műtéti beavatkozás eldöntése nagy valószínűséggel a szivárgás okától, helyétől és a szivárgás időzítésétől függ. 4, 11)

A traumás CSF szivárgás klinikai kórélettana

A traumás CSF-szivárgás a felnőtteknél a koponyaalap törések körülbelül 10-30% -át jelentette. (28) Ezeknek a CSF-szivárgásoknak több mint a fele a traumát követő 48 órán belül jelentkezik, míg a CSF szinte minden szivárgása 3 hónapon belül késik. A TBI-t követő CSF-szivárgáshoz vezető leggyakoribb törési helyek a frontális sinus (30,8%), a sphenoid sinus (11,4–30,8%), az ethmoid (15,4–19,1%), a cribriform lemez (7,7%), a frontoethmoid (7,7%) és sphenoethmoid (7,7%). 3, 20)

Az elülső fossa tompa sérülése

Az elülső agyfossa törései gyakoribbak voltak, mint az időbeli csonttörések. És ezeknek a helyeknek a hossza nagyon tapadt az elülső koponya fossa. Ezért az elülső agykoponya fossa törései által okozott CSF rhinorrhoát gyakoribb volt, mint temporális csonttörés. Az etmoidalis csont törései, valamint a cribriform és az ethmoid közötti csomópont törései voltak a CSF rhinorrhoea leggyakoribb okai. 2) Különösen azért, mert az ethmoidalis artéria behatol a cribriform laterális részébe, ez a trauma legkiszolgáltatottabb része. A fej traumája által okozott elülső agykoponya-törés helyzetében a csontos defektus mérete és a duralis zavar mértéke, az arachnoid könnyezés és az ICP befolyásolta a CSF rhinorrhoea kialakulását.

A középső és a hátsó fossa tompa sérülése

A petrous csonttól a középfülig terjedő törések otorrheát okozhatnak, ha a dobhártya szakadozik. Otorhinorrhoea az Eustachianus-cső traktusa mentén is előfordulhat. Az ideiglenes csonttörések 10-30% -ban keresztirányúak, 70% és 90% között hosszanti típusúak. A CSF-sipoly gyakorisága állandó az egyes töréstípusoktól függetlenül. És ha a sphenoid nagyobb szárnyától a sphenoid sinusig terjedő törés következik be, akkor rhinorrhoea is előfordulhat, annak ellenére, hogy középső fossa törésről van szó.

Áthatoló sérülés

Bár a behatoló sérülések ritkák, a CSF szivárgása a behatoló sérülések gyakori szövődménye. Amikor áthatoló sérülés történt, Aarabi 1) és Meirowsky et al. 16) beszámolt arról, hogy a behatoló sérülés idején a CSF szivárgása 8,7%, illetve 8,9% gyakorisággal fordult elő. A behatoló sérülés okozta CSF-szivárgás esetén pedig megnőtt a fertőzési arány. Aarabi 1) egy iraki hadviselésben 379 rakétasejtes beteget vizsgáló vizsgálatban 33 betegnél számoltak be CSF-szivárgásról, közülük 12 (36%) fertőzött volt.

A CSF szivárgásának ideje

A CSF-szivárgás időzítése fontos, hogy befolyásolja az egyéb szövődményekkel, például fertőzéssel rendelkező betegek hosszú távú előrejelzését.

Korai kezdetű

A korai kezdetű csoportba a CSF-ben szenvedő betegek tartoznak, a traumától számított 48 órán belül. 10, 19, 21, 24) A tompa sérülés legtöbb esetben a CSF rhinorrhoea általában 48 órán belül kezdődik, és ha nem nagy, akkor 60-70% -a természetes módon blokkolódik. 17) Nagy csont- vagy durahiba, orvosi betegség, például diabetes mellitus és megnövekedett ICP esetén azonban a CSF szivárgási helyének spontán gyógyulása nagy eséllyel járt kudarccal. Közvetlen kezelésre lehet szükség, beleértve a műtéti javítást is.

Késleltetett megjelenés vagy kiújulás

A késleltetett csoportot úgy definiálják, hogy a CSF-szivárgásban szenvedő betegek legalább egy héttel a trauma után jelentkeztek. A CSF szivárgása akkor is késhet, ha először nincs CSF szivárgás. Általában spontán gyógyulhatnak meg, vagy ágyékelvezetésre lehet szükség a további kezeléshez. Még akkor is, ha a CSF szivárgása meggyógyult, késleltetett CSF szivárgásra is lehetőség nyílt. A CSF-szivárgás késleltetett megjelenésének vagy megismétlődésének két oka volt: 1) a vérrög eltűnik; 2) az agyi ödéma okozta dura és arachnoid elválasztása alábbhagy. 15)

Nagyon késői kezdet vagy fertőzés

A CSF szivárgása jelentős idő után is előfordulhat, és még a CSF szivárgása, például rhinorrhoea előtt is előfordulhat fertőzés. Ennek az az oka, hogy az életkor okozta agyzsugorodás a CSF szivárgási helyének újbóli megnyílását okozhatja, az etmoidális csont növekedési törése szivárgást eredményezhet a törés helyére, a CSF szivárgási helyén van egy gát, amely nem működhet fertőzési gátként. figyelembe vett.

Diagnózis és vizsgálat

Klinikai megjelenés: tünetek és tünetek

A leggyakoribb klinikai tünet a tiszta és vizes vízelvezetés szivárgása az orrból és a fülből, helyzetfüggéssel. 14) Ha a beteg éber, panaszt nyújtanak be a sós postnasalis csepegésre. Az átlátszó és nem nyálkahártya-folyadék elvezetése az orrból és a fülből vegyes jellegű vérzéssel járhat, azonban ezt tovább lehet vizsgálni szűrőpapíron a „kettős gyűrű” vagy a „halo” jelzés szempontjából. Ezenkívül más otolaryngealis betegségeket is meg kell különböztetni, mint például az allergiás rhinitis vagy a vazomotoros rhinitis a CSF szivárgásának diagnosztizálása előtt. A betegek sós ízt tapasztalhatnak, fültelítettségük vagy halláskárosodásuk lehet. Előfordulhat egy „víztározó jel” is, amelyben a CSF kialszik, amikor fekvő helyzetben feje fölé áll. A CSF szivárgásának többsége fejfájásra panaszkodott. A fejfájást nagynyomásúnak és alacsony nyomásúnak lehetne minősíteni. A magas nyomású típus olyan tünet, amelyben a fejfájás tovább növekszik és átélhető, amikor a CSF-t kiürítették. A CSF szivárgásának korai felismerése kritikus fontosságú lesz a páciens számára az esetleges bakteriális agyhártyagyulladás és koponyaűri tályogképződés megelőzése érdekében.

A CSF szivárgásának azonosítása

Céljel: Ha a CSF-t összekeverik vérrel vagy orrürítéssel, a CSF eltávolodik a szűrőpapírról, és a vér közelebb mozog, így két gyűrű látható. Ezt nevezzük céljelnek, kettős gyűrűjelnek vagy Halo jelnek

Handker vezető teszt: Amikor az orrból történő váladékot zsebkendőbe vagy száraz gézbe temetik, a CSF nagyobb valószínűséggel lesz tiszta, ha nem ragadós. A Handker Chief teszt az orrváladék meghatározásának tesztje, amely a mucin szekréciója miatt nem egyértelmű és ragadós orrából.

Glükóz-oxidált teszt: Az orr- vagy fülszekrécióból származó CSF-glükóz régóta klasszikus módszer a CSF-szivárgás tesztelésében. Általában a glükóz-oxidáz csíkok pozitív eredményt mutatnak, ha a minta koncentrációja meghaladja a 20 mg/dl-t. Az orrfolyás normál koncentrációja 10 mg glükóz, tehát ha a glükóz teszt negatív, akkor kizárható. Ez azonban csak referenciaként használható, mivel magas hamis pozitív és negatív aránya van, a betegek egyéb egészségügyi állapotaitól függően. 6) Ezenkívül a könny szekréciója akkor is tesztelhető, ha a koncentráció kisebb, mint 5 mg/dl. Eközben hamis pozitív eredmény figyelhető meg a véres orrváladékban, míg hamis negatív eredményeket láthatunk, ha az agyhártyagyulladás már előrehaladt a betegeknél. Mindezeket a klinikai állapotokat figyelembe kell venni a CSF szivárgásának értelmezése és megerősítése előtt.

β2 transzferrin: A β-1 transzferrin a szérum könnyeiben, az orr szekréciójában és a nyálban mindenütt megtalálható, míg a β-2-transztrint csak a CSF-ben, a perilymphában és az üvegtest humorában figyelhetjük meg. Mivel a β-2 transzfer specifikus a CSF-ben, ez egy jól ismert marker, rendkívül magas érzékenységgel és specificitással. Ugyanakkor jelen van az üvegtest humorában is, ezért amikor szemgolyó szakad, a CSF szivárgása hamis pozitív lehet a tesztben. És ez is nagyon drága, és hosszabb időbe telik, amíg az eredmények be vannak jelentve. Ezért Dél-Koreában még nem általános teszt a klinikai helyzetekben történő futtatás

Glükóz- és klórkoncentráció: Ha a szérum glükózszintje 0,5–0,67, akkor nagyobb a CSF-szivárgás lehetősége. A CSF glükózszintjét kétségtelenül befolyásolja a szérum glükózszintje, ezért fontos, hogy a CSF szivárgások igazolása során a két paramétert együtt vegyük figyelembe. Továbbá, ha a klórkoncentráció szintje 100 mEq/L, akkor figyelembe kell venni a CSF-szivárgás helyzeteit is.

A CSF szivárgási helyének meghatározása

Mivel a fizikai vizsgálatok nem mindig megbízhatóak, laboratóriumi vizsgálatokra van szükség a diagnózis kiegészítéséhez. A radiológiai eredmények azonban fontosak a szivárgási pont azonosításában és a kezelésre vonatkozó döntéshozatalban is. A radiológiai értékelés magában foglalja a koponya és az arc csontjainak sima filmjeit, a nagy felbontású számítógépes tomográfiát (CT), a CT cisternográfiát és a mágneses rezonancia képalkotást (MRI) intratekális kontrasztdal vagy cisternográfiával. 18., 25., 26.)

Nagy felbontású CT: Ez a módszer részletes szerkezeti információt adna a csont részleteiről. Talán ez a legjobb és gyors módszer a koponya alapszerkezeteinek megtekintésére. Az elülső és a középső agyfossa 3-dimenziós szerkezete vékony szakaszokban (általában 1-2 mm) van megszerezve, és részletesen bemutatja e struktúrák töréseit. 89% -os érzékenységű a műtárgyakkal kapcsolatos magas hamis pozitivitás miatt. Mindazonáltal ismert, hogy jó módszer a kezelési terv gyors eldöntésében. A CT ciszternográfia meglehetősen invazív módszer, mivel a vizsgálathoz ágyéki lyukasztásra van szükség. A CSF szivárgásának érzékenysége ezzel a módszerrel körülbelül 60-80%. 13)

MRI: MRI használható a CSF szivárgásának észlelésére több képalkotó síkban. Pontossága aktív CSF rhinorrhoával kb. 90%. (26) Míg a CT hasznos a törések csont részleteinek bemutatásában, az MRI szükség esetén kontrasztinformációval részleteket adhat a CSF fisztula vagy CSF tartalmú tasakok tartalmáról. Az MRI hasznos eszköz a CSF szivárgásának megkülönböztetésére és az arachnoid herniation diagnosztizálására csontdefektus révén. A CSF-t magas jelintenzitásként figyelik meg a T2-súlyozott képeken, míg a peri-nyálkahártya kisülése alacsony jelintenzitással figyelhető meg, ahol a nyálkahártya-betegségek kontrasztnöveléssel is járnak.

Nyomtesztek

Az anafilaxia magas kockázata miatt nem általános a radionuklid nyomjelzők használata. Számos sebész azonban intratekális fluoreszceint használ endoszkópos készségek felhasználásával. Ezt a dél-koreai Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal ismét nem ismeri el, ezért még nem használják gyakran. 2009-ben Banks et al. 3) beszámoltak az intratekális fluoreszcein CSF szivárgásban történő alkalmazásával kapcsolatos kutatásról. A 0,1 ml 10% -os fluoreszceint összekeverjük a beteg CSF-jének 10 ml-jével, és intratekálisan injektáltuk 5 percig. Ezután az endoszkópos vizsgálatot 1 és 2 órás injekció után végeztük. A 193 beteg közül egynél korai kamrai összehúzódás szövődménye volt, de a többi betegnél nem mutattak ki neurológiai hiányt.

A CSF szivárgásának kezelése

A CSF-szivárgás kezelésének két fő módja van: konzervatív kezelés vagy műtéti javítás. A műtéti kezelést három módszerre osztják: koponyaűri, extrakraniális és transznazális endoszkópos módszerre.

Az agyhártyagyulladás kezelése

Az agyhártyagyulladás a CSF tartós szivárgásának 19% -ában, a halálozás 10% -ában jelentkezik. 7) A késleltetett CSF-szivárgás és a szivárgás hosszabb időtartama egyidejű fertőzéssel együtt magasabb az agyhártyagyulladás kockázatával. A CSF szivárgása miatt a meningitis leggyakoribb kórokozói a Streptococcus pneumoniae és a Hemophilus influenza. Eközben még mindig ellentmondásos a profilaktikus antibiotikumok alkalmazása ezeknél a fertőzéseknél. Brodie 5) arról számolt be, hogy az agyhártyagyulladás kockázata körülbelül 2,5%, illetve 10% profilaktikus antibiotikumokkal és anélkül. Mégis, függetlenül attól, hogy klinikailag jelentős-e vagy sem, még mindig ellentmondásos kérdés. 27) A leggyakrabban alkalmazott antibiotikumok a ceftriaxon és az ampicillin/szulfadiazin, de az agyhártyagyulladás általános előfordulási arányában nincs jelentős különbség az antibiotikumok típusa szerint. 9)

Konzervatív vezetés

A konzervatív kezelés jelei azok a betegek, akiknél az arccsontokon lineáris törések vannak. A betegképzés részét képezi a fejmagasság 30 fokban, orrfújás, köhögés vagy szándékos ásítás vagy székletfolt nélkül. A klinikai megfigyelés legalább 3 napos abszolút ágynyugalma eldönti, hogy további kezelésre van-e szükség, például ágyéki elvezetésre vagy azonnali műtéti helyreállításra. 8) Óvatosnak kell lennünk arra vonatkozóan, hogy a CSF túlzott elvezetése koponyaűri aerocelákat és agyi elmozdulást eredményez, sérvvel, majd kómás mentalitással. Általában a CSF-t 10-15 ml/óra sebességgel ürítik le, a teljes vízelvezetési térfogat 150 és 250 ml között változik. 8)

Sebészeti irányítás

A korai műtét indikációi a következők: 1) áthatoló sérülés; 2) koponyaűri hematoma; 3) agyhártyagyulladás; 4) nagy koponyaűri aerocele; 5) az agyszövet sérve az orrból és a fülből; és 6) a természetes duralis helyreállítás alacsony valószínűsége. A késleltetett műtét jelei a következők: 1) tartós CSF-szivárgás 10 napos konzervatív kezelés után; 2) késleltetett CSF-szivárgás megismétlődése 10 napos konzervatív kezelés után; 3) visszatérő aerocellák 10 napos konzervatív kezelés után; és 4) agyhártyagyulladás és tályogképződés jelenléte. A sebészeti módszereket két csoportba sorolják. Az első egy klasszikus koponyán belüli, a második pedig az extrakraniális megközelítés. Korábban a transzfaciális extracranialis megközelítés volt a fő módszer az extracranialis megközelítésben. Manapság azonban népszerűbb az endonasalis helyreállítás endoszkópos megközelítéssel.

A CSF szivárgás koponyán belüli helyreállítása

Endoszkópos endonazális megközelítés

Mivel az endoszkópos technikák előrehaladtak, az endoszkópos módszert választják a CSF szivárgásának helyreállításának első választásaként. Fontos azonban, hogy az endoszkópos endonazális megközelítés során a javítási művelet előtt jól ismerjük a fistula szivárgási helyét. Az endoszkópos endonazális helyreállítás fő előnyei az agykéreg és az anosmia visszahúzódási sérülésének alacsony kockázata, valamint a sphenoid parasellaris és posterior ethmoid régió viszonylag kényelmes megközelítése. Banks et al. 3) 193 CSF rhinorrhoában szenvedő beteg kezelésének 98% -os teljes sikerarányáról számolt be. Az endoszkópos műtét szövődményei pedig nagyon alacsonyak. Senior és munkatársai jelentése szerint. 23) 2001-ben 522 eset retrospektív kérdőíves összeállításával a komplikáció aránya 2,5% volt, míg az általános sikerarány 90% volt az endoszkópos megközelítés első kísérletében egyetlen intézményi elemzésben.

Következtetés

A poszttraumás CSF-szivárgás nem gyakori, és általában spontán gyógyulással kombinálódik. Vannak azonban olyan refrakter esetek, amelyeknél magas a morbiditás és a mortalitás, a továbbiakban ezekre az esetekre van szükség a további műtéti kezeléshez. A CSF-eltérítés sikeres kezelése kritikus fontosságú a betegek prognózisa szempontjából. Ezért fontos ismerni a különféle diagnosztikai lehetőségeket és kezelési terveket, beleértve a műtéti módszereket is annak érdekében, hogy a pácienseket optimálisan kezelhessük a CSF-szivárgás szövődményeivel.

Lábjegyzetek

A szerzőknek nincsenek pénzügyi összeférhetetlenségeik.