14. fejezet - A „szédült” beteg értékelése

Bevezetés

A szédülés gyakori tünet a neurológiai gyakorlatban, valamint az alapellátásban. Az Országos Ambuláns Orvosi Felmérés szerint a 85 éves vagy annál idősebb betegek alapellátási látogatásainak mintegy 7% -a szédülés miatt történik. Ezáltal a szédülés tünete az egyik leggyakoribb az általános gyakorlatban. Neraly Az idős betegek 20% -a szédülésről számolt be az elmúlt évben, amely vagy korlátozta tevékenységüket, vagy orvoshoz kell fordulniuk. Ezért szükséges a szédülés megértése és szisztematikus megközelítés e betegek értékeléséhez. Az okok többsége jóindulatú (a tevékenységekre és az életminőségre gyakorolt jelentős hatás ellenére). Van néhány súlyos ok, és ezeket a diagnózis során is figyelembe kell venni. Sajnos nincs egyszerű és megbízható módszer a súlyos okokkal rendelkező betegek azonosítására, ami tovább növeli az értékelés szisztematikus megközelítésének szükségességét.

Történelem

Az előzmények fő célja annak meghatározása, hogy a beteg pontosan mit ért a „szédülés” kifejezés alatt. A betegek általában négy dolgot értenek „szédülés” alatt, és mindegyikhez külön értékelési folyamat szükséges. Ez a négy típus magában foglalja szédülés, preszinkopális könnyedség, egyensúlyhiány és Egyéb (általában lebegő típusú érzésként írják le). Mivel ezek a kifejezések általában nem ismertek a betegek számára, meg kell határoznia, mit jelent a beteg az anamnézis során.

Szédülés a mozgás illúziójaként határozható meg. Az olyan kérdések, mint a "vajon olyan érzés-e, mintha szórakoztató úton járnátok", és "vajon gyomrában van-e a szédülés?" Arra utalnak, hogy szédülésük van. Általában azok a betegek, akik az értékelés időpontjában szédülést szenvednek, meg tudják mondani a mozgás konkrét irányát.

Elő-szinkron ájulás vagy könnyedség érzése. Az olyan kérdések, mint például "úgy érzed, hogy elájulsz" vagy "hasonlóan érzi-e magát, mint ha túl gyorsan állsz fel", olyan kérdések, amelyek arra utalnak, hogy a beteg leírja az elő-szinkopót.

Egyensúlyhiány az az érzés, hogy bizonytalan a lábad. Jellemzően ez meglehetősen javul, ha vannak más érzékszervi jelek (például a dolgok megérintésének képessége), és sokkal rosszabb. amikor a beteg látása blokkolva van, vagy amikor a felület, amelyen járnak, nagyon egyenetlen. Nagyon hasznosak az olyan kérdések, mint "csak akkor áll talpon", és "sokkal jobb lesz-e, ha hozzáérsz a dolgokhoz". Ezen túlmenően az egyensúlyhiány akkor valószínű, ha a beteg megállapítja, hogy sötétben vagy zuhany alatt az érzés lényegesen rosszabb.

Az idősebb betegeknél többféle szédülés jelentkezhet. Ezért a "hányféle szédülésed van" kérdés gyakran hasznos kérdés, mivel mindegyik külön értékelést igényel.

Miután meghatározta, hogy a beteg mit ért szédülés alatt, fontos megértenie a szédülés időzítését, függetlenül attól, hogy folyamatosan vagy rohamokban jelentkezik-e, mit csinál, ha szédülést tapasztal, és vannak-e kapcsolódó tünetek (például hallásváltozás, hányinger stb.). Támadások esetén a támadások időtartama, valamint az, hogy vannak-e olyan dolgok, amelyek provokálják őket (például mozgás, hangos zaj vagy nyomásváltozás), fontos nyomokat okoznak.

Megbeszéljük a szédülés minden fő kategóriájának diagnosztikai értékelését.

A szédülés értékelése

A vertigo, a mozgás illúziója a vestibularis készülékbe érkező jelek egyensúlyhiányának köszönhető. Ennek oka lehet perifériás vagy központi ok. A perifériás okok a belső fül receptorainak vagy a vestibulocochleáris ideg károsodásához kapcsolódnak. A központi okok közé tartozik a központi idegrendszerben a vestibularis jeleket feldolgozó központok károsodása. Ezen központok többsége az agytörzsben található, beleértve a vestibularis magokat és a vestibulocerebellumot. Az agykéregnek vannak olyan részei is, amelyek a vestibularis jeleket feldolgozzák, bár ezek a vertigo ritkább okai. A jelek és tünetek általában megkülönböztethetik a perifériát a vertigo központi okaitól.

A feltételezett vestibularis diszfunkcióval rendelkező beteg vizsgálata során a hivatalos vizsgálat előtt elsődleges fontosságú a nystagmus megfigyelése. Például akut jobb vestibularis készülék pusztító betegségben szenvedő személynek vízszintes nystagmusa van, a tonikus komponens a beteg jobb oldali irányba (a normál bal oldali felszabadulás), a gyors komponens pedig a bal felé mutat (lásd 6-2. Ábra). Általában szédülésről (az én vagy a környezet mozgásának illúziójáról) panaszkodik, mondván, hogy a szoba a gyors komponens irányában forog, balra - ez egy illúzió, amelyet a szem és a retina erőltetett tónusos mozgása okoz. Ezt objektum-vertigónak kell nevezni, szemben a szubjektum vertigójával, amely az az érzés, hogy az alany forog, és amely szinte kizárólag csukott szemmel fordul elő. A szédülési szédülés az igazi vestibularis illúzió, amelyet a retina képe nem nyom el. A beteg általában arra panaszkodik, hogy úgy érzi, hogy a nystagmus klinikailag megfigyelt gyors komponense irányába forog.

A belső fül vizsgálata nem egyszerű kérdés. Kérhet bizonyos információkat, ha a beteget arra kéri, hogy összpontosítson az orrára, miközben kezét használja a fej gyors mozgatásához mindkét oldalra ("fejlökés"). Általában az egyének képesek fenntartani a jó fókuszt, ha a belső fülek épek, mivel a fej tolása aktiválja a VOR-t. A rögzítés fenntartásának képtelensége a belső fül károsodását jelzi.

Központi szédülés. A központi vertigo általában enyhébb, mint a perifériás. A nystagmus mennyisége általában nagyobb, mint a beteg mozgásillúziója. Ezenkívül a nystagmus lehet több irányban vagy esetleg függőleges irányban (felfelé vagy lefelé). A központi szédülés nem jár hallásvesztéssel, és a vizsgálat során gyakran találnak más rendellenességeket a központi idegrendszerben.

A központi vertigo és a perifériás vertigo okai egészen különbözőek. A perifériás vertigo sokkal gyakoribb.

Perifériás szédülés

A perifériás vertigo leggyakoribb oka jóindulatú. Ide tartoznak a jóindulatú paroxysmalis pozicionális vertigo (BPPV vagy gyakran csak a BPV), a cervicogén vertigo, az akut labyrinthitis/vestibularis neuronitis, a Meniere-szindróma és a perilymph fistula.

A legfontosabb kérdések, amelyeket fel kell tenned a perifériás vertigóban szenvedő betegnek, a következők: fordul-e elő rohamokban; van-e valami, ami elindítja; vannak-e kísérő tünetek; és hogy volt-e valamilyen gyógyszer- vagy toxin-expozíció. A leggyakoribb dolgok, amelyek a vertigo támadásait kiváltják, magukban foglalják a mozgást, a hangos zajokat, a nyomásváltozásokat (például repülőgépek, Valsalva manőver, köhögés, tüsszögés) vagy a traumát. Ne feledje, hogy a vertigo minden oka kissé rosszabbul érzi magát, amikor a beteg mozog.

A szédülés perifériás okai általában ismételt támadásokat eredményeznek, és ezeket általában a szédülést kiváltó körülmények ismerik fel. Viszonylag gyakori és elszigetelt állapot a „vestibularis neuronitis” vagy az „akut labirintitis”. Úgy gondolják, hogy ez az állapot gyulladásos, bár a pontos etiológia nem ismert. A vertigo egyetlen, egyfázisú támadását eredményezi. A támadás vírusos szindrómát követhet, vagy teljesen "kékből származhat". A tünetek általában gyorsan jelentkeznek és akár néhány hétig, akár néhány hétig is megszűnnek. Súlyosabb esetekben sok hétbe telhet, mire a beteg teljesen jól érzi magát.

Egy másik feltétel, amelyet figyelembe kell venni a vertigo beteg értékelésében, az akusztikus neuroma. Ez általában enyhe szédülést okoz (ha van ilyen), mert olyan lassan növekszik. Sokkal gyakoribb a halláscsökkenés kivizsgálásában. Mindazonáltal ez a jóindulatú daganat megfontolandó a páciensnél, a vertigo egyéb egyértelmű oka nélkül.

A vertigo legtöbb más oka támadásokban vagy tiszta csapadékkal jelentkezik. Ezeket az okokat a következő szakaszokban tárgyaljuk.

Provokáció mozgással

Jóindulatú pozicionális szédülés. Ha a mozgás a vertigo támadásait váltja ki, BPV-nek tekinthető, vertebrobasilar artéria elégtelenség vagy cervicogén okok. Ezek közül messze a BPV a leggyakoribb. Ez spontán alakulhat ki időseknél, vagy kiválthatja fej trauma. A klasszikusan támadásokat kiváltó fejállások közé tartozik a felnézés (például amikor magas polcra akarunk érni), lehajlás a cipő megkötésére és az ágyban való felgurulás. Néhány másodperccel a fej mozgása után a szédülés meglehetősen hirtelen kezdődik. A szédülés a megjelenésétől számított másodperceken belül eléri a maximumot, és fokozatosan 15-60 másodperc alatt javul, néha a páciens nyugtalan, de egyébként sértetlen érzést kelt. A Hall Pike, vagyis Nylan-Barany manőver (lásd 6-10. Ábra) gyakran képes reprodukálni a tüneteket. A kanülithelyzet-visszahelyezési manőverrel végzett kezelés gyakran hatékony. Mivel ez valószínűleg a belső fülben lévő laza otolitoknak köszönhető, és mivel ezek kalcium-karbonát-kristályokból állnak, hetek vagy hónapok alatt önmagukban feloldódhatnak. Ez megszünteti e támadások hajlamát. Visszatérhetnek azonban, amikor több otolit felszabadul valamilyen jövőbeni időpontban.

Cervicogén vertigo. A cervicogén szédülést tipikusan a nyak mozgása vagy tartós helyzete provokálja. Általában felső nyaki fájdalom és gyakran korlátozott mozgás van a területen. Általában a szédülés tünete a nyak mozgatásakor gyorsan megkezdődik, és a fej tartós tartása alatt megmarad. A vertigo (és bármilyen nystagmus) mennyisége általában sokkal kevesebb, mint a BPV esetén. Ez nem gyakori, bár a fej és a nyak sérülései után megfigyelhető.

Vertebrobasilaris elégtelenség. A vertebrobasilar artériát a nyak forgása veszélyeztetheti. Ha ez okozza a pozicionális vertigót, akkor a tüneteknek fokozatosan ki kell alakulniuk az ischaemia kialakulásához szükséges 5–15 másodperces késés után. Ez szintén nem gyakori, de megköveteli a hátsó keringés vizsgálatát, amikor bekövetkezik.

Provokáció zajjal

Fej és nyak trauma.

A fej és a nyak trauma többféleképpen is kiválthatja a szédülést. Perilymph fistulát eredményezhet, vagy fellazíthatja az otolitokat (hozzájárulva a BPV-hez). A nyak ostoros sérülése cervicogén szédülést okozhat, a fej trauma pedig a belső fül szőrsejtjeinek közvetlen agyrázkódását eredményezheti. A "labirintusos agyrázkódás" esetén fokozatos javulás várható.

A csigolya artéria boncolása ritka, de súlyos állapot, amely nyaki sérülés következménye lehet. Ez elzárhatja azokat az ágakat, amelyek az agytörzs vagy a kisagy vestibularis területére jutnak, és a stroke miatt vertigót okoznak.

Végül vannak olyan tanulmányok, amelyek a fej és a nyak sérülései után az intrakraniális véráramlás szabályozásának instabilitását sugallják. Ez vertigót vagy gyakrabban preszinkopót eredményezhet a "posztcuncius szindróma" részeként.

Halláskárosodás/fülzúgás

A halláskárosodás és a vertigo társulása a belső fül vagy az ideg patológiájára mutat. Ilyen esetekben a Meniere-szindrómának, a perilymph fistulának vagy az akusztikus neuromának magasnak kell lennie a szempontok között.

Kábítószer/toxin expozíció

Számos gyógyszer és gyógyszer szédülést okozhat. Azok, amelyek tényleges szédülést okoznak, általában közvetlen hatással vannak a belső fül szőrsejtjeire, és értékes a vertigo betegek gyógyszereinek áttekintése.

A vertigo központi okai

A vertigo központi okai közé tartozik az agyi érrendszeri betegségek (beleértve az átmeneti ischaemiás rohamokat), a sclerosis multiplex, a Chiari rendellenességek és minden egyéb olyan állapot, amely közvetlenül károsítja a caudalis agytörzset vagy a vestibulocerebellumot.

A chiari malformáció különösen kihívást jelentő diagnózist jelent. Ezt az állapotot a kisagy alsó részének a foramen magnumon keresztüli kitüremkedése határozza meg. Ez összenyomja a farok agytörzsét és a vestibularis területeket. Gyakran okcipitalis fejfájással és downbeat nystagmussal társul, ami erősen utal a kraniocervicalis csomópont rendellenességére.

A migrén a vertigo ritka, de nehezen diagnosztizálható oka. A szédülés általában a migrén aurájának része, és ha a páciens ezt követően egyértelműen migrénes kórelőzményben szenved, a diagnózis egyértelmű lehet. Sok betegnek azonban migrénes aurája lehet, jellegzetes fejfájás nélkül. Ilyen esetekben a diagnózis nehéz lehet.

Presyncope

A laikusok gyakran használják a „szédülés” kifejezést a szédülés vagy a közelgő ájulás érzésének leírására. Ez a tünet diffúz agyi ischaemia következménye, és tipikusan vaszkuláris, autonóm vagy kardiális okokból származik. Ezen okok közül a legsúlyosabbak a szívbetegséggel kapcsolatos okok, például aritmia, kiáramlás elzáródása vagy alacsony szívteljesítmény. Szerencsére ezek ritkák, de nehéz lehet kizárni. Fontos lehet, hogy a támadás során a szívritmusokat figyeljük Holter monitoron vagy eseménymonitoron keresztül (ha az epizódok ritkák). Az echokardiogram rétegezheti a kiáramlási obstrukció vagy az alacsony szívkimeneti állapotok kockázatát.

Az autonóm kudarc tipikusan poszturális vagy ortosztatikus hipotenziót eredményez. Ez neurológiai állapotok, például bizonyos típusú polineuropátia (különösen diabéteszes neuropátia) vagy a központi idegrendszer bizonyos rendellenességei (például Parkinson-kór) részeként fordulhat elő. Számos gyógyszer időnként súlyosbíthatja vagy előidézheti a poszturális hipotenziót is.

A vasovagalis vagy vazodepresszor epizódok gyakoriak, és a támadások idején nem megfelelően lassú pulzusszámot, alacsony vérnyomást mutathatnak. A rohamok között azonban csak kifinomult tesztekkel (például tilt-table tesztekkel) vagy annak beállításával lehet azonosítani az ilyen betegeket. Ezeket az epizódokat leggyakrabban magas stressz vagy szorongás idézi elő. Ezenkívül a hiperventilációval járó szorongásos állapotok preszinkopót okozhatnak, és diagnosztizálni is kihívást jelenthetnek, hacsak nem ismerik fel a klinikai körülményeket. A hiperventiláció agyi érszűkületet eredményez a szén-dioxid elvesztése és a vér pH-jának ezzel járó változása miatt. A hiperventiláció fiziológiai válasz a stresszre, és a betegek általában nincsenek tisztában azzal, hogy hiperventilálódnak. A hiperventilációt úgy lehet diagnosztizálni, hogy a beteg három percig overventilálódik, miközben fekvő helyzetben vannak. A cél az, hogy megnézzük, ez pontosan megismétli-e a tüneteiket. Végül a migrén preszinkopot is produkálhat (valószínűleg némi cerebrovaszkuláris instabilitás miatt). Ez a diagnózis diagnosztizálása is kihívást jelent, hacsak nem ismerik fel a megfelelő klinikai beállítást.

Egyensúlyhiány

Ez az időseknél gyakori szédülés. Ennek oka az érzékszervi vagy motorvezérlő rendszerek zavara, amelyek szükségesek a függőleges testtartás fenntartásához. A leggyakoribb ok messze a multiszenzoros hiány. Ez általában az érzékszervi élesség fokozatos csökkenésével következik be több rendszerben. Általában csökken a lábak ízületi helyzetének érzékenysége, a belső fül egyensúlyi szervének érzékenysége csökken. A tünetek általában súlyosbodnak olyan helyzetekben, amikor a látás akadályozott (vagy ha a páciensnek más, a látásélességet csökkentő állapota van). Ez a fajta hiány általában drámai javulást mutat, amikor a páciens egy álló tárgyhoz ér vagy rátart (a veszteségérzékenységi lábakat a kéz érzékenységével helyettesíti). Ezek közül a betegek közül sokan olyan polineuropátiás állapotban vannak, amely károsítja a perifériás idegeket, bár sok idős beteg elveszíti a lábak valamilyen érzését, konkrét ok nélkül. Ezek a betegek általában náddal vagy más járást segítő eszközzel javulnak.

A Parkinson-kórban vagy a kisagyban szenvedő betegek motoros nehézségei miatt gyakran egyensúlyhiányban szenvednek. Ez korlátozza a képességüket, hogy reagáljanak az ambuláció változó körülményeire. A Parkinson-kór vagy az koordinációhiány és az agyi betegség lassú reakciói miatt a beteg teljesen képtelen járni biztonságosan. A beteg ezt egyensúlyhiányként érzékeli. Ezért a kiegyensúlyozatlan páciens értékelése mind az érzékelés, mind a motoros funkció tesztelését megköveteli, beleértve az erőt, a hangot és a koordinációt. A kiegyensúlyozatlanság eseteinek túlnyomó része érzékszervi nehézségek miatt következik be, és ezek drámai módon javulnak, ha a beteg egy álló tárgyat érint.

"Egyéb"

A szorongás vagy a pszichés szorongás gyakori jellemzője a homályos és nehezen leírható szédülés. Ezt gyakran lebegőnek és esetenként könnyelműnek nevezik. Néha az értékelés feltárhatja a hiperventiláció bizonyítékait, de ez nagyrészt klinikai diagnózis.

Összegzés

Összefoglalva, a szédülés gyakori. A szédülésnek három alapvető típusa van: vertigo, pre-syncope és egyensúlyhiány. Az ilyen típusú szédülés mindegyikét egyedi értékelésre van szükség, és sok idős betegnek több típusa van.

Kérdések

Határozza meg a következő kifejezéseket:

14-1. Milyen típusú szédülés van?

14-2. Milyen kérdések alapján gyaníthatja, hogy a betegek szédülése vertigo? preszinkóp? egyensúlyhiány?

14-3. Milyen okai lehetnek a szédülésnek?

14-4. Hogyan lehet megkülönböztetni a perifériás szédülést attól, amelyet a központi idegrendszer károsodása okoz?

14-5. Milyen körülmények okozhatják a mozgás által kiváltott szédülést?

14-6. Milyen körülmények okozhatják a szédülést, amelyet hangos zaj vagy nyomásváltozás vált ki?

14-7. Milyen állapotokat okozhat a szédülés, kiválthatja a fej vagy a nyak trauma?

14–8. A szédüléshez kapcsolódó állapotok általában halláskárosodást is okoznak?

14–9. Melyek a vertigo központi okai?

14-10. Melyek a preszinkóp lehetséges okai?

14–11. Melyek az egyensúlyhiány lehetséges okai?