Esetalapú gyermekgyógyászat fejezet

Ez egy 4 hónapos fiú, aki nem növekszik jól. Születési súlya 3,5 kg volt, jelenlegi súlya pedig 4,0 kg (kevesebb, mint az 5. percentilis). Anya kijelenti, hogy 4 óránként 6 uncia csecsemőtápszert iszik (napi hat etetés). Kis mennyiségű rizs gabonával is megeteti, de ezt nehezen tartja a szájában. A kórtörténetben nincs hányás vagy hasmenés. Naponta körülbelül 6 nedves pelenka van, és naponta egyszer vagy kétszer széklet. A rendszerek áttekintése negatív.

Vizsga: VS T 37,4 (rektális), P 110, R 30, BP 75/55, oxigéntelítettség 100% szoba levegőben. Súly 4,0 kg (kevesebb, mint az 5. percentilis), magasság 57 cm (10. percentilis), a fej kerülete 41 cm (40. percentilis). Vékony megjelenésű, de nem élesen beteg. A fej normocephalicus. Az elülső fontanelle lapos és puha. A HEENT egyébként normális. Szív szabályos, morgás nélkül. Tüde tiszta. A hasi vizsgálata normális. Nemi szervei normálisak. Végtagjai vékonyak. Látható perfúziója jó. Az izomtónus és a reflexek normálisak.

Az előzmények alapján a folyadékbevitelét 270 cc/kg-ra, a kalóriabevitelt pedig 180 kalóriára/kg-ra, a rizs gabonából származó további kalóriákkal számolják. Fenntartó kalóriabevitele csak 100 kal/kg lehet. Így becslések szerint kalóriabevitele jóval meghaladja a fenntartó táplálékigényt, és ennél jobban kellene növekednie. Kórházba kerül értékelés céljából. A teljes vérképet és átfogó kémiai panelt tartalmazó felvételi laboratóriumok normálisak. Napi 100 grammot nyer a kórházi kezelés első három napján, kizárólag tápszerekkel, ami 280 cc/kg és 187 kalória/kg. Mivel ez nem sokban különbözik attól, amit otthon kapott (a történelem szerint), az orvosi személyzet gyanítja, hogy a történelemben valami nem stimmel. További kérdezés után az anya nem etetett neki 6 uncia tápszert etetésenként, amint azt eredetileg kijelentette. Ehelyett egy kis levet kínált neki, és további vizet adott a tápszerhez, hogy az messzebbre menjen.

A csecsemők és a kisgyermekek táplálkozási szükségletei számos szempontból eltérnek a felnőttekétől az energiafelhasználás (azaz az alapanyagcsere, az ételre adott anyagcsere-válasz és a fizikai aktivitás), a növekedés sebessége, az új növekedés, a testösszetétel és a fiziológiai változások miatt. (pl. pubertás). A csecsemők és a kisgyermekek magas táplálkozási igényei miatt fokozott a táplálkozási zavarok (azaz az alultápláltság és a túlzott táplálkozás) kockázata. Ezt a kockázatot súlyosbíthatja a gondozók ismereteinek hiánya vagy a jelek és tünetek ismerete. A rendszeres gyermekgondozási látogatások elősegítik az ilyen zavarok megelőzését és szűrését, és enyhíthetik a kapcsolódó káros hatásokat.

A jó táplálkozási értékelés magában foglalja a család előzményeit, a fejlődés értékelését, a kórtörténetet (beleértve a növekedési előzményeket is) és a fizikai vizsgálatot, különösen a növekedési paramétereket (1. táblázat). Az antropometria az emberi test fizikai dimenzióinak mérése különböző életkorokban (1). A normál populációból származó referenciagörbéket használjuk az egyes gyermekek ábrázolására a fejlődés és a növekedés nyomon követésére és követésére. Az antropometriai paraméterek közé tartozik a súly, a hossz, a fej kerülete és a testtömeg-index (BMI).

1. táblázat: A táplálékértékelés szempontjai
Étrendi értékelés
Növekedés (súly, magasság, fej kerülete)
A felkar és a bőrredő mérése (opcionális)
BMI (testtömeg-index)
További javítások:
. . . . . terhességi kor (koraszülöttek)
. . . . . késleltetett/korai növekedés (radiográfiai csontkor)
. . . . . szexuális érettség (Tanner stádium)
Klinikai értékelés (kórtörténet, fizikális vizsgálat és antropometria)
Laboratóriumi adatok (pl. Hemoglobin, vas, szérumfehérjék) (opcionális)

A tápanyagigényre vonatkozó irányelvek tartalmazzák az étrend referencia beviteli értékeit, beleértve az ajánlott napi adagokat (RDA) és a megfelelő bevitel (AI) értékeket. Ezeket az értékeket útmutatóként kell felhasználni, és szükség szerint módosítani kell (például a követelmények gyors változásai, amelyek csecsemőkorban jelentkeznek). Az általános táplálkozási igények az életkoron, a testméreten, a növekedési sebességen, a fiziológiai veszteségeken és a kalóriabevitelen alapulnak. Ezért a gyermek üteme és növekedési szakasza általában párhuzamos a táplálkozási szükségletekkel (ideértve a fizikai aktivitást, a testméretet, az alapenergiát és a betegség állapotát). Csecsemőknél a kalóriák 9-15% -ának fehérjéből, 45-55% -ban szénhidrátból és 35-45% -ban zsírból kell származnia. Idősebb gyermekeknél a kalóriák 10-15% -ának fehérjéből, 55-60% -ban szénhidrátból és 30% -ban zsírból kell származnia. A szénhidrát és a fehérje átlagosan 4 kalóriát tartalmaz grammonként, míg a zsír 10 kalóriát tartalmaz grammonként. A táplálékkalóriák valójában kémiai kilokalóriák. A vitaminhiányos állapotokat külön fejezet tárgyalja.

Újszülötteknél a szoptatás ajánlott. Az anyatej a természetes táplálék a koraszülött és koraszülöttek számára az élet első hónapjaiban (1,2). A szoptatásnak táplálkozási, gyakorlati, pszichológiai, immunológiai és élettani előnyei vannak (lásd a szoptatásról szóló fejezetet). A szoptatás ellenjavallatai: kemoterápiában vagy radioaktív vegyületekben részesülő anya, anyai HIV/AIDS, aktív, kezeletlen anyai tuberkulózis, anyai primer herpesz vagy herpesz az emlő régiójában, bizonyos gyógyszerek (pajzsmirigy-ellenes gyógyszerek, kloramfenikol), alkoholfogyasztás és kábítószerrel való visszaélés.

A WHO (Egészségügyi Világszervezet) határozottan javasolja, hogy a csecsemők kizárólag az élet első 6 hónapjában kapjanak emberi tejet, és ezt követően kiegészítő ételeket adnak hozzá legalább az élet első évéig (1). Az emberi tej alternatívája a tehéntej vagy szójafehérje alapú anyatej-helyettesítő tápszer (lásd az anyatej-helyettesítő tápszerek fejezetét). Az emberi és a tehéntej összetétele különbözik fehérje, zsírtípus, valamint az ásványi anyagok és vitaminok mennyisége tekintetében. Bár a technológiai fejlődés javította a tápszer összetételét, a tápszereknek még mindig hiányoznak az anyatej immunológiai előnyei.

A folyadék fenntartása kiszámítható az első 10 kg-on 100 cc/kg/nap, majd a következő 10 kg-on 50 cc/kg/nap, majd ezt követően 20 cc/kg/nap értékkel. A karbantartási kalóriaigény azonos számokkal becsülhető meg. Így egy 14 kg-os gyermek fenntartó folyadékmennyisége 1200 cc/nap, fenntartó kalóriaigénye napi 1200 kalória. Az anyatej-helyettesítő tápszerek kalóriasűrűsége 20 kalória/uncia (vagy 2/3 kalória/cm3). Az emberi anyatej változó kalóriasűrűségű, de általában kevesebb, mint 20 kalória unciánként. Mivel a fenntartó folyadék és a kalória számításai megegyeznek, és a tápszer kevesebb, mint egy kalória/cm3, a csecsemőknek a fenntartó mennyiségnél többet kell bevenniük a fenntartó kalóriák elfogyasztása érdekében (vagyis ha egy csecsemő napi 1200 kalóriát kap, 1800 cc képletet kellene bevennie). A növekvő és virágzó csecsemőknek a karbantartási igények és a növekedés követelményeinek fedezéséhez a karbantartási kalóriáknál többet kell fogyasztaniuk. Így gyakran 200-300 cm3/kg/nap tápszert fogyasztanak. Csecsemőkor után olyan szilárd ételek hozzáadása, amelyeknek nagyobb a kalóriasűrűsége (kalcium/cm3), lehetővé teszik számukra, hogy több szilárd anyagot és kevesebb folyadékot fogyasszanak a növekedés és a fejlődés érdekében.

A karbantartási kalória számítások becslések. A megnövekedett anyagcsereszükségletekkel (pl. Pangásos szívelégtelenség) vagy fokozott katabolizmussal (pl. Égési sérülések) járó klinikai állapotok magasabb karbantartási kalóriaigénnyel rendelkeznek. Ezzel szemben az alacsonyabb anyagcserét (például bénulást) mutató klinikai állapotok alacsonyabb kalóriaigénnyel rendelkeznek.

6 hónapos korukra a csecsemők nyelési mechanizmusai eléggé kifejlődtek ahhoz, hogy szilárd ételeken kezdhessék el őket. Az 1. év (12 hónap) vége felé ajánlott a melltől vagy a palacktól a csészéig történő elválasztás. Azonban nagyon gyakori, hogy a gyerekek ezen a koron túl is továbbra is palackból isznak. Azoknak a gyermekeknek, akik hosszabb ideig (elmúlt 15 hónapos korukig) isznak palackból, gyakran előfordul a fogszuvasodás, és ez a gyakorlat növeli az otitis media kockázatát. Az alábbiakban összefoglaljuk a táplálkozási ajánlásokat a növekedés és fejlődés során:

0-12 hónap: Vegetáriánus étrend NEM ajánlott az élet első 2 évében. 2% vagy sovány tejet NEM használnak, mivel zsír szükséges az idegi fejlődéshez (a teljes tej 4% zsírt tartalmaz, 2% tej 2% zsírt, a sovány tej nem tartalmaz zsírt). A teljes tehéntej nem ajánlott 9 hónapos kor előtt (magas vese oldott anyag terhelés, rossz fehérje arányú összetétel, gyenge Fe felszívódás és nem megfelelő energiaeloszlás). Az anyatej és/vagy tápszer kizárólag 6 hónapos koráig használható (más étel nem szükséges). Szükség lehet némi vitamin-kiegészítésre (pl. Születéskor adott K-vitamin, D-vitamin az angolkák megelőzésére). Biztosítani kell a megfelelő vasbevitelt (egyes "alacsony vas" -nak nevezett formulákban nincs elegendő vas). A napi fluorid-kiegészítőket 6 hónapos korban kell elkezdeni, és 12-16 éves korig kell folytatni a fogszuvasodás előfordulásának csökkentése érdekében azokon a területeken, ahol a vízellátás fluoridmentes (pl. Hawaii).

6–9 hónap: Ebben a korban vezetik be a szilárd ételeket. Először a vasdúsított gabonaféléket (pl. Rizses gabonaféléket) kell elkezdeni, mert kevésbé allergének. Új ételeket fokozatosan adhatunk hozzá (hetente csak egy-két új étel a túlérzékenység és/vagy étel-intolerancia meghatározásához). Ezután tisztított sárga/narancs zöldségeket (pl. Sárgarépa, tök) kell hozzáadni. A pürésített zöldségféléket a sárga/narancssárga zöldségek után kell bevezetni, mivel azok nagyobb mennyiségben tartalmaznak. Kerülni kell a magas nitrittartalmú zöldségeket (pl. Répa, spenót, fehérrépa). A zöldségeket általában a gyümölcsök előtt kínálják, mert a gyümölcs édes íze miatt a csecsemők elutasíthatják más ételeket. Pürésített gyümölcsök és gyümölcslevek, pürésített húsok, hal, baromfi és tojássárgája bevihetők azután, hogy a csecsemő bizonyítja a pürésített zöldségek iránti toleranciáját. 12 hónapig kerülje a tojásfehérjét az allergia veszélye miatt. Kerülje a desszerteket, mivel ezeknek nincs jelentős tápértékük, és édes ízük miatt a csecsemők elutasíthatják más ételeket.

9-12 hónap: Ujjas ételek, hámozott gyümölcsök, sajt és lágy főtt zöldségek lehetnek. Kerülje a földimogyorót és a nyers, kemény zöldségeket 3-4 éves korig, a aspiráció veszélye miatt. Kerülje a hozzáadott cukrot, sót, zsírt vagy fűszereket.

1-2 év: Az 1-2 életévből kialakult étkezési szokások kihatnak a következő évekre. A vegetáriánus étrend nem ajánlott az élet első 2 évében. Nagyon puha asztali ételek kínálhatók. A magas fehérjetartalmú ételek hozzájárulnak növekedési potenciáljukhoz. A szénhidrátok és zsírok hozzájárulnak energiaigényük kielégítéséhez.

2 év: snackeket is tartalmazhat (pl. Gyümölcslé és keksz), de ezt ösztönözni kell. Ez az életkor (más néven szörnyű kettős kor) jellemzően étvágycsökkenéssel (társas interakciók/ételek elutasítása miatt) és rossz testtömeg-növekedéssel jár. A szülők gyakran akaratlanul jutalmazzák a téves viselkedést. Például, ha egy gyerek nem sokat eszik ebédnél vagy vacsoránál, a szülők sajnálják őket, és azt akarják, hogy növekedjenek, ezért a gyermek étkezések között harapnivalót (pl. Sütit, chipset, fagylaltot) kap. Mivel ezek a harapnivalók soha nem olyan táplálóak, mint amit a vacsoránál szolgálnak fel, és a harapnivalók gyakran jobban ízlik, a gyermek megtudja, hogy ha megtagadja az ebédet vagy a vacsorát, később jobb ízű snacket kap. A gyenge növekedés jellemzően az eredmény. A szülők akaratlanul is megjutalmazzák a gyereket, hogy étkezés közben rosszul étkezzen (vagyis ha vacsoraidőben rosszul eszel, akkor megjutalmazom azzal, hogy később fagylaltot és sütit adok neked). A megfelelő tanácsadás azt tanácsolja a szülőknek, hogy kerüljék az összes harapnivalót. Még akkor is, ha a gyermek elutasítja az ebédet vagy a vacsorát, meg kell tanulnia, hogy a következő étkezésig nem lesz étel. Ha ezt következetesen és megerősítve gyakorolják, akkor étkezés közben jól fognak enni, ekkor szolgálják fel a legtáplálóbb ételeket.

2-5 év (kisgyermekkor): A zsírtartalmat korlátozza a kalória kevesebb mint 30% -ára (telített zsírok

1. Igaz/hamis: A tápszer technológiai fejlődése megszüntette az emberi tej és a kereskedelmi célú anyatej-helyettesítő tápszerek (tehéntej és szójafehérje) közötti immunológiai különbséget.

2. Igaz/hamis: A vegetáriánus étrend elfogadható egy 1 éves gyermeknél.

3. Igaz/hamis: A második életévben csökken az étvágy és alacsony a súlygyarapodás, mivel a gyerekek normális növekedési görbéket követnek.

4. Ki kell-e egészíteni a fluoridot? Ha igen, mikor és milyen körülmények között.

5. Az alábbiak közül melyik NEM igaz a szoptatásra?
. . . . . a. Ajánlott étel csecsemőknek mind koraszülött, mind koraszülött
. . . . . b. A fehérjékből származó energia 50% -a
. . . . . c. Immunológiai előnyöket tartalmaz (azaz IgA, aktív limfociták)
. . . . . d. Elősegíti a lactobacillus növekedését a GI-ben
. . . . . e. Csökkenti az allergiás rendellenességek előfordulását

6. Valószínűleg nő-e egy 9 kg-os gyermek, aki napi 5 alkalommal 8 uncia tápszert fogyaszt? Számítsa ki a cc/kg/nap, kalória/kg/nap értéket. 1 uncia = 30cc. A formula 20 kalóriát tartalmaz unciánként.

7. Számítsa ki az összes kalória számát egy csirkés tészta leves adagjára: Adagolási méret = 4 uncia, teljes zsír adagonként = 2 gramm, összes szénhidrát adagonként 8 gramm, teljes fehérje adagonként 3 gramm, összes nátrium adagonként 890 mg . Számítsa ki külön az összes kalóriát szénhidrátból, fehérjéből és zsírból.

8. Koraszülött, 850 gramm súlyú újszülött ICU-ban teljes parenterális táplálást (TPN) kapnak. 10% intralipideket (10 gramm/100cc) 1 cm3/óra sebességgel, és külön infúziót 5,5 cm3/óra kristályoid tartalommal, amely D12,5% -ot (12,5 g dextrózt tartalmaz 100 ml-enként) és 2 gramm aminosavat tartalmaz 100 ml-enként . Hány kalóriát kap szénhidrátból, fehérjéből és zsírból a beteg naponta? Hány kalóriát/kg kap a beteg naponta? Ez elég a hízáshoz?

1. Hendricks KM, Duggan C, Walker WA (szerk.). Gyermektáplálási kézikönyv, 3. kiadás. 2000, Hamilton, Ontario: BC Decker, Inc. Hamilton, Ontario.

2. Curran JB, Barness LA. 40. fejezet Táplálkozás. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB (szerk.). Nelson Gyermekgyógyászati Tankönyv, 16. kiadás. 2000, Philadelphia: W.B. Saunders Company, 138–188.

3. Forbes GB, Eiger MS. 17. fejezet - Táplálkozás. In: Adam HM, Nelson NM, Weitzman ML és munkatársai (szerk.). Gyermek alapellátás, 4. kiadás. 2001, St. Louis: Mosby/Harcourt Health Sciences Company, 171-198.

4. Finberg L. 89. fejezet - Az egészséges gyermek táplálása. In: McMillan JA, DeAngelis CD, Feigin RD és mtsai (szerk.). Oski Gyermekgyógyászata, 3. kiadás. 1999, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 470-479.

5. Chumlen WC, Guo SS. 1. fejezet - Fizikai növekedés és fejlődés. In: Samour PQ, Helm KK, Lang CE (szerk.). Gyermektáplálási kézikönyv, 2. kiadás. 1999, Gaithersburg, MD: Aspen Publishers, Inc., 3-16.

6. Bessler S. 2. fejezet - Táplálkozási értékelés. In: Samour PQ, Helm KK, Lang CE (szerk.). Gyermektáplálkozás kézikönyve, 2. kiadás. 1999, Gaithersburg, MD: Aspen Publishers, Inc., 17-38.

7. Akers SM, Groh-Wargo SL. 4. fejezet - Táplálkozás csecsemőkorban. In: Samour PQ, Helm KK, Lang CE (szerk.). Gyermektáplálási kézikönyv, 2. kiadás. 1999, Gaithersburg, MD: Aspen Publishers, Inc., 65-94.

8. Lucas B. 5. fejezet - Csecsemők és serdülők táplálkozása. In: Samour PQ, Helm KK, Lang CE (szerk.). Gyermektáplálkozás kézikönyve, 2. kiadás. 1999, Gaithersburg, MD: Aspen Publishers, Inc., 99-117.

9. Coughlin CM. 7. fejezet - Vegetáriánus gyermekeknél. In: Samour PQ, Helm KK, Lang CE (szerk.). Gyermektáplálási kézikönyv, 2. kiadás. 1999, Gaithersburg, MD: Aspen Publishers, Inc., 133-146.

10. MacLean WC, Lucas A. 1. fejezet - Gyermektáplálkozás. In: Walker WA, Watkins JB (szerk.). Táplálkozás a gyermekgyógyászatban, 2. kiadás. 1997, Hamilton, Ontario: BC Decker Inc., 1-6.

11. Hubbard VS, Hubbard LR. 2. fejezet - A táplálkozási állapot klinikai értékelése. In: Walker WA, Watkins JB (szerk.). Táplálkozás a gyermekgyógyászatban, 2. kiadás. 1997, Hamilton, Ontario: BC Decker Inc., 7–28.

12. Carlson SE, Barnes LA. 6. fejezet - A növekedésért felelős makrotáplálkozás. In: Walker WA, Watkins JB (szerk.). Táplálkozás a gyermekgyógyászatban, 2. kiadás. 1997, Hamilton, Ontario: BC Decker Inc., 81–90.

13. Krebs NF, Hambidge KM. 7. fejezet - Nyomelemek az emberi táplálkozásban. In: Walker WA, Watkins JB (szerk.). Táplálkozás a gyermekgyógyászatban, 2. kiadás. 1997, Hamilton, Ontario: BC Decker Inc., 91–114.

14. Kleinman RE és mtsai. Táplálkozási Bizottság, Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia. Gyermektáplálkozási kézikönyv, 4. kiadás. 1998, Elk Grove Village: Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia.

15. Krebs NF, Hambidge KM, Primak LE. 10. fejezet - A gyermekkori normál táplálkozás és rendellenességei. In: Hay WW, Hayward AR, Sondheimer J és mtsai (szerk.). Jelenlegi gyermekdiagnosztika és kezelés, 15. kiadás. 2001, Stamford, CT: Appleton és Lange.

Válaszok a kérdésekre

1. Hamis. A formula még mindig hiányolja az anyatej immunológiai előnyeit.

2. Hamis. A vegetáriánus étrend NEM ajánlott az élet első két évében. 3. Igaz.

4. Igen, 6 hónapos korban olyan gyermekeknél, akik nem fluorozott vízellátással rendelkeznek.

5. b. Az energia 50% -a FAT-ból származik.

6. Nem, ez a gyermek fogyni fog (sikertelenség). Ez a gyermek napi 40 unciát fogyaszt, ami napi 800 kalóriát jelent. Ennek a gyermeknek csak karbantartáshoz 900 kalóriára van szüksége (100 cal/kg/nap). A növekedéshez a karbantartást meghaladó kalóriabevitel szükséges.

7. Nagyjából 64 kalória. Fehérje = 4 kalória/gramm, szénhidrát = 4 kalória/gramm, zsír = 10 kalória/gramm. 12 kalória fehérjéből, 32 kalória szénhidrátból, 20 kalória zsírból, nincs kalória nátriumból összes kalória = 64 kalória (nagyjából).

8. Ez a gyermek 10% (10 gramm/100cc) intralipidet kap 1cc/h-val, vagy 24 cc/nap, ami napi 2,4 gramm, ami napi 24 kalóriát tartalmaz zsírból. 5,5 cm3/óra sebességgel 12,5% (12,5 gm/100c), azaz napi 133 cm3, azaz napi 16,5 gramm szőlőcukor, ami napi 66 kalóriát tartalmaz szénhidrátokból. 2 gramm aminosavat kap 100 ml-enként, ami azt jelenti, hogy 2,64 gramm aminosavat kap naponta, ami napi 10,5 kalóriát tartalmaz fehérjéből. Összesen napi 100,5 kalóriát kap, ami 118 kalória/kg/nap. Mivel a karbantartási kalóriaigénye 100 kalória/kg/nap, többet kap, mint a karbantartás, aminek növekedési lehetőséget kell adnia.