Könyvespolc

NCBI könyvespolc. A Nemzeti Orvostudományi Könyvtár, az Országos Egészségügyi Intézetek szolgáltatása.

Lunt N, Smith RD, Mannion R és mtsai. A be- és kifelé irányuló orvosi turizmus következményei az NHS számára: szakirodalmi áttekintést és vegyes módszereket alkalmazó szakpolitikai és gazdasági elemzés. Southampton (Egyesült Királyság): NIHR Journals Library; 2014. január (Egészségügyi szolgáltatások és szállításkutatás, 2.2. Sz.)

A be- és kifelé irányuló orvosi turizmus következményei az NHS számára: szakirodalmi áttekintést és vegyes módszereket alkalmazó szakpolitikai és gazdasági elemzés.

A terület, amelyen gyorsan nőtt a külföldre utazó betegek száma, valamint az Egyesült Királyságban műtéten átesett betegek száma, bariatrikus vagy súlycsökkentő műtét. 194 Az Egyesült Királyságban, hasonlóan világszerte sok más országhoz, gyorsan nőtt a túlsúlyos és elhízott betegek száma, az Egészségügyi Minisztérium becslése szerint az Egyesült Királyság lakosságának egynegyede klinikailag elhízott, vagyis testtömegű index (BMI) ≥ 30 kg/m 2. Az elhízásnak számos hosszú távú egészségügyi hatása van, beleértve a cukorbetegség és a szív- és érrendszeri betegségek gyakoribb előfordulását. A viselkedési beavatkozásokon, például testmozgáson, tanácsadáson és farmakológiai beavatkozásokon (étvágycsökkentők) számos sebészeti eljárás áll rendelkezésre a fogyás elősegítésére.

A két leggyakoribb eljárás a gyomorszalag és a gyomor bypass. A „sáv” a kevésbé invazív eljárás. Azáltal korlátozza az ételbevitelt, hogy egy korlátozó húrot helyez el a gyomor felső vége körül. Ezt a sávot rendszeresen be kell állítani, hogy a betegek fogyaszthassák az ételt. Ha egy szalag túl szoros, megakadályozhatja a betegek evését, míg a laza szalag azt jelenti, hogy a betegek annyit ehetnek, amennyit csak akarnak. A bypass egy sokkal invazívabb eljárás, amelynek során a beteg gyomorának egy része fel van osztva, és az élelmiszer felszívódásának képessége korlátozott. A megkerülés következtében a betegeknek gondosan figyelemmel kell kísérniük az ételbevitelüket annak biztosítására, hogy megkapják a szükséges táplálékot. Tekintettel a test csökkent tápanyag- és specifikus vitaminok és ásványi anyagok felszívódási képességére, a betegeknek egész életük során szedniük kell a táplálékkiegészítőket. 196

Az Egyesült Királyságban a bariatrikus sebészet a sebészet viszonylag új területe. Kezelésként elérhető az NHS és az Országos Egészségügyi és Egészségügyi Kiválósági Intézet (NICE) 197 iránymutatásai alapján, amelyek 40 kg/m 2 BMI-vel rendelkező egyéneknél javasolják vagy elérhetővé teszik a bariatrikus műtétet. Az irányelvek végrehajtása és értelmezése azonban a PCT-től és a háziorvos értékelésétől függ. A kutatások azt mutatják, hogy a háziorvosok vonakodnak ilyen műtétet előírni. 195

Ebben a kutatásban 13 mélyinterjú készült olyan betegekkel, akik külföldre utaztak bariatrikus műtétre. Ezek a témában tárgyalták a páciens interjúkban 9. fejezet, például a betegek tapasztalatai az NHS-ről a kezelés előtt és után, valamint az, hogy hogyan azonosították a külföldi szolgáltatót. Ezenkívül az Egyesült Királyságban a bariatrikus sebészetben dolgozó szervezetek három szakemberével készítettek interjút a további megértés érdekében.

Bariatriás sebészeti betegek eredményei

Habár a betegmintánkban azonosított számos probléma közös volt a bariatri páciensek utazási motivációjában (például a távolsággal és a jogosultsággal kapcsolatos kérdések), az egyes azonosított altémákon belül is egyértelmű különbségek voltak, amelyek a bariatrikus turizmusra vonatkoztak. Ezek fontos tanulságokat tartanak, amikor megpróbálják megérteni és kezelni azokat a tényezőket, amelyek meghatározzák a bariatrikus betegek utazási és utókövetési igényeit.

Motiváció a bariatrikus műtétre történő külföldi utazáshoz: az Egyesült Királyságban feltörekvő szakterület

Mint sok más orvosi turista esetében, a bariatrikus sebészeti betegek is szívesen hangsúlyozták, hogy a költségek nem voltak az egyetlen tényező a műtéti utazás mellett, és a megkérdezett 13 beteg közül csak 2 említette ezt egyedüli motivációként. Több, mint bármely más megkérdezett csoport esetében, a szakértelem (a bariatrikus sebészet területén) volt a legnagyobb húzó tényező. Összesen 13-ból 11 utazott Belgiumba, amelyet a bariatrikus sebészet területén fejlettebbnek véltek abban az időben, amikor a megkérdezett betegek kezelést végeztek (2004 és 2009 között). Számos esetben a betegek kifejezetten leírták, hogy az általuk választott műtét az NHS-nél nem állt-e rendelkezésükre, vagy hogy az Egyesült Királyság sebészei csak kis számú eljárást hajtottak végre, vagy hogy ezeken a területeken csak korlátozott szakértelem áll rendelkezésre.

A megkérdezett 13 beteg fele arról számolt be, hogy a sebész, aki korábban már sokszor elvégezte az eljárást, kulcsfontosságú tényező volt a döntéshozatalban. A sebész tapasztalatait egyes esetekben szembeállították az NHS általános bizalmatlanságával:

[Az utazási motivációm] főleg a költség volt, de azért is, mert a sebészt nagyon ajánlották. Szintén általában az egész élményt átfogóan. Úgy értem, elég nagy probléma van az MRSA-val [meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus] amelyek külföldön egyáltalán nem voltak.

Elérhetőség

A kezelés elérhetőségével kapcsolatos számos kérdés tényező volt a kezelés eldöntésének eldöntésében. Ez kifejezetten a bariatrikus műtétekre vonatkozik, mivel ez egy viszonylag új terület az Egyesült Királyságban (lásd még 69. oldal). Például két észak-írországi beteg arról számolt be, hogy műtétük idején ez nem volt elérhető a tartományban, és a műtét mindenképpen megkövetelte volna őket (Nagy-Britannia szárazföldjére). Hasonlóképpen egy skóciai beteg arról számolt be, hogy Angliába kellett volna utaznia, hogy megkapja az NHS szerinti eljárást.

A betegek azt is megemlítették, hogy NHS orvoshoz fordultak, és alkalmasnak ítélték meg őket, de a műtétre való várakozási idő elhalasztotta őket az NHS-nél. Bizonyos esetekben ez a tényleges jelentett várakozási idő volt; másokban nem volt világos, hogy a beteg csak a hosszú várakozásra számított-e.

Jogosultság az NHS-n: „irányítószám sorsolás”?

Csakúgy, mint más esetekben, például a termékenységi műtétben, számos beteg arról számolt be, hogy alkalmatlannak találták őket az NHS kezelésére. Noha léteznek olyan NICE irányelvek, amelyek a bariatrikus műtétet javasolják vagy elérhetővé teszik olyan személyek számára, akiknek BMI-értéke> 40 kg/m 2, 197, ezen irányelvek végrehajtása és értelmezése a PCT-től és a háziorvos értékelésétől függ. Több megkérdezett beteg hivatkozott az ebből fakadó egyenlőtlenségekre és a „irányítószám sorsolás” értelmére. Bizonyos esetekben ez annak volt köszönhető, hogy az embereknek a BMI-t túl alacsonynak ítélték ahhoz, hogy képesek legyenek a műtétre, vagy a betegeket egészségesnek tekintették annak ellenére, hogy nagyon magas BMI-vel rendelkeznek, és tartanak hosszú távú egészségüktől. Ez részben annak lehet az eredménye, hogy a háziorvosok a bariatrikus műtétet „végső megoldásként” és költségként tekintik, nem pedig költségtakarékos kezelésre. Az Egészségügyi Gazdasági Hivatal által a háziorvosok körében végzett nemrégiben végzett felmérés 195 megállapította, hogy a testtömegtől függetlenül az elhízás érdekében a túlnyomó többség megpróbálja elkerülni a műtéteket.

Távolság: Belgium, a vélt szakértői központ

Mint más betegeknél, a távolság is kulcsszerepet játszott a döntéshozatalban. A bariatriás betegekre jellemző, hogy Belgium, mint a bariatrikus sebészet szakértői központja abban az időben, amikor az interjúalanyok utaztak (2004 és 2009 között), könnyen elérhető volt az Eurostar-on keresztül. A megkérdezett 13 ember közül tíz Belgiumba utazott: többen megemlítették annak közelségét, többek között az Eurostar könnyű hozzáférését. Ennek különös jelentősége van a súlycsökkentő műtéteknél, mivel néhány beteget figyelmeztetnek a repülésre az eljárás után.

Ezen elemzés alapján a betegek döntése, hogy súlycsökkentő műtétre utaznak, ritkán egyetlen motiváló tényező eredménye volt; inkább a költségek, a szakértelem, a rendelkezésre állás és a távolság kombinációja volt, és a különböző betegek mindegyiküknek más-más súlyt adtak. Ebben a csoportban egyedülálló volt a sebész tapasztalatainak különös hangsúlyozása. Ez annak a közvetlen következménye volt, hogy a bariatrikus műtét egy újabb vizsgálati terület volt az Egyesült Királyságban; Amint az Egyesült Királyságban növekszik a szakértelem, valószínű, hogy ezek a különbségek eltűnnek vagy kevésbé hangsúlyossá válnak. Az e kérdésekkel foglalkozó Royal College képviselője kiemelte, hogy a bariatrikus műtét 2004-ben egy nagyon új terület volt az Egyesült Királyságban, de ez a terület gyorsan növekszik, egyre nagyobb szakértelemmel az Egyesült Királyságban.

A kezelés útja és tapasztalata: a szövődmények magas aránya

A bariatrikus betegek kezelési útja nem tért el nagyban az általános modelltől 9. fejezet, a legtöbb beteg leírja az internet használatát a szolgáltatók azonosítására és kutatására.

Ami a bariatrikus betegek tapasztalatait némileg elkülönítette az általános tapasztalatoktól, az a legtöbb eljáráshoz szükséges komplikációk és utógondozás szintje volt. A megkérdezett 13 beteg közül négy közvetlenül a műtéttel kapcsolatos szövődményeket tapasztalt, és külföldön tartózkodva további kórházba kellett őket helyezni további műtétre. A megkérdezett betegek közül sokan hosszú távú egészségügyi problémákat tapasztaltak az elvégzett műtéttel vagy az ebből adódó hosszabb távú gondozási igényekkel kapcsolatban. Azonban azonnali szövődmények és hosszabb távú problémák figyelembevételével a betegek felelőssége az volt, hogy a betegek felelősek voltak az eljárások egészségi állapotáért. Úgy tűnt, hogy ez ismét a bariatric betegekre jellemző a vizsgálati mintában.

Utánkövetés és utógondozás

A leggyakoribb eljárások, amelyek miatt a betegek külföldre utaztak, a gyomor összekötése és a gyomor megkerülése, mindkettő egész életen át tartó nyomon követést és karbantartást igényel. Gyomorszalag esetén ezt ki kell igazítani annak biztosítására, hogy a betegek továbbra is fogyjanak, miközben elegendő ételt fogyaszthatnak a túléléshez szükséges táplálék megszerzéséhez. A gyomorszalag folyadékkal töltött rugalmas szalag, amely beállítható annak meghúzására vagy lazítására. A gyomorszalaggal rendelkező embereknek rendszeres időközönként be kell állítaniuk a szalagot.

Gyomor bypass esetén, bár az eljárások eltérőek lehetnek, az ember bélének egy része eltávolításra kerül, és korlátozza az ásványi anyagok és vitaminok felszívódásának képességét. Ezért a gyomor bypasson átesett betegeknek táplálékkiegészítőkre kell támaszkodniuk az alultápláltság elkerülése érdekében, a betegeknek pedig rendszeres vérvizsgálaton kell átesniük ennek ellenőrzésére. A kutatás során megkérdezett szakember utalt arra a „fenntartásra”, amelyre a betegek bariatrikus műtétet követelnek, és hogy ez egy életen át tartó állapot.

A bariatrikus műtét utókezelése és nyomon követése felosztható a műtétet közvetlenül követő igényekre és az eljárás során elért eredmények folyamatos fenntartására.

Több beteg számolt be szövődményekről a szalagjaival. Az egyik páciens egy „hibás” szalagot kiürített és eltávolított a vele kapcsolatos problémák miatt; ez az interjúalany arról számolt be, hogy a pótlás is problémás.

Két beteg súlyosabb, hosszú távú egészségügyi következményekkel számolt be. Az egyik (akinek gyomor bypass volt) arról számolt be, hogy életveszélyes szövődményt követően 2 évig kórházba került, és még mindig nem tudott dolgozni. Noha a beteg visszatért az eredeti külföldi sebészhez, hogy kezelje a szövődményt, most már nem engedhetett meg magának további utólagos látogatásokat. Az eredeti műtétből eredő komplikációk ellenére a páciens nagyobb bizalmat tartott fenn az eredeti sebész képességeiben, mint az NHS-ben, mivel képes volt megoldani a problémát, míg az NHS nem volt képes:

Most, sajnos két évvel a sorban, és még mindig nem vagyok 100 százalékos. Még mindig minden nap morfiumban vagyok, és még mindig alulsúlyos vagyok. Tehát még mindig vannak hosszú távú problémáim, így nem tudom, hogy ez valaha is rendeződik-e.

A másik leírta, hogy az elkerülés hosszú távú következményei súlyos egészségügyi problémákhoz, többek között könnyekhez és fistulákhoz vezettek-e.

Az ellátás folyamatossága egyértelmű kihívásként jelent meg minden beteg számára. A bariatrikus sebészetben azonban ez különbözött a műtétből eredő szövődmények és a műtétből adódó hosszú távú gondozási igények között. A tapasztalt szövődmények egy része súlyosan meggyengült, míg a gyomorszalag utógondozásának és „karbantartásának” szükségessége fontosabbá teszi az ellátás folytonosságát, mint a műtét más területein, amelyekért az emberek utaztak és amelyeket itt áttekintenek.

A bariatrikus kezelés utókezelésének speciális klinikai követelményei az iparági modellek sajátosságaihoz is vezettek. A belga szolgáltatók közül sokan felár ellenében utógondozási szolgáltatásokat kínáltak angol betegeknek (például sávok kitöltése) Londonban vagy az Egyesült Királyság más területein. Ez a bariatrikus szolgáltatásokat nyújtókra volt jellemző.

Nemzeti egészségszolgáltatás

A betegek más csoportjaival ellentétben az összes megkérdezett beteg a műtét előtt és után a testtömegükhöz viszonyítva volt kapcsolatban az NHS-szel (pontosabban háziorvosukkal). Hat beteg külön elmondta, hogy háziorvosa megtagadta a műtétre utalást; ezek közül kettő kifejezetten megemlítette, hogy a NICE irányelvei szerint jogosultak a műtétre, de háziorvosuk közölte velük, hogy nincs forrás.

Összességében a betegek túlnyomó többsége a háziorvosok korlátozott támogatásáról számolt be. Ez gyakoribb volt, mint más megkérdezett betegcsoportoknál. Sok esetben a betegek arról számoltak be, hogy ez korlátozott tudáson alapulhat. Egy interjúalany a következőképpen foglalta össze:

Az itt tartózkodó háziorvos csak üresen nézett rám, ha megemlítettem az elhízásomat. Nem kínáltak semmit, semmiféle támogatást [. . .] Nem arról van szó, hogy nem támogatnák, csak nem tudják, mit tegyenek. Nem tudnak róluk semmit.

Az interjúalanyok a sebészek és a háziorvosok közötti szemléletbeli különbségről is beszámoltak, amelyet úgy éreztek, hogy főként a sebészek nagyobb tudásának tudható be a bariatrikus műtétekről.

Ezenkívül az összes megkérdezett beteg arról számolt be, hogy az NHS hatáskörén belül nem nyújtottak elégséges szolgáltatást túlsúlyos és elhízott betegek számára. Világos érzés volt, hogy az NHS munkatársai óvatosak voltak a műtéttel kapcsolatban, és ennek eredményeként a kutatás céljából megkérdezett betegek úgy érezték, hogy a számukra szükséges kezelés nem érhető el.

Az orvosturisták teljes mintájához képest a bariatrikus turizmusnak több külön szempontja volt. Három kulcsfontosságú tényező nem volt gyakori más betegek tapasztalataival összehasonlítva. Először is, minden megkérdezett bariatrikus beteg kapcsolatba lépett az NHS-szel, mielőtt elhatározta volna, hogy utazik a kezelésre. Másodszor, az NHS-ben a szakértelem hiánya nagyobb tényező volt a bariatriás betegek motiválásában, mint más orvosi turisták motiválásában. Harmadszor, az utógondozás iránti igény és a bariatrikus sebészeti betegek által tapasztalt magas szintű szövődmények megkülönböztetik ezt a csoportot. Hangsúlyozza, hogy jobb tájékoztatásra és a kockázat teljes megértésére van szükség az orvosi turisták ezen csoportja előtt, mielőtt utaznának. Ez a szolgáltatók sajátos ipari fejlesztéseihez is vezetett, utólagos konzultációkkal Londonban, valamint az NHS ugyanolyan speciális követelményeivel, ha a karbantartást az eredeti klinika nem biztosítja.

A bariatrikus műtét eredményeinek hosszú távú következményei vannak; mivel ez viszonylag „fiatal terület” ezek egy része, és a külföldi kezelés hatása valószínűleg csak a jövőben fog megjelenni. A SurgiCal Obesity Treatment Study (SCOTS) a Glasgowi Egyetemen (bariatéri sebészeti betegek longitudinális vizsgálata) 198 a jövőben fontos eredményeket fog hozni ebben a tekintetben.

Az interjúk során az volt az érzés, hogy a betegek úgy érezték, hogy hiányzik az NHS műtéti jogosultsága, mivel súlyuk saját "viselkedésük" eredménye. A betegek egy része kifejezetten foglalkozott ezzel, és leírta, hogy az NHS-szel való interakciójuk milyen érzéseket okozott nekik; a legtöbb beteg kapcsolatban állt valamivel az NHS-szel a fogyás miatt, és elhagyatottnak érezte magát, és az NHS nem ismerte el a fogyókúrás műtét értékét. Még akkor is, amikor a betegek ezt a negatív tapasztalatot a megváltoztatandó politika példaként írták le, ugyanolyan szívesen közvetítették a felelősségtudatukat, amelyet tetteik révén vállaltak, vagyis az utazás és a műtét mellett döntöttek egy egészségügyi probléma megoldása érdekében., amelyet mindegyikük úgy érzett, különben rosszabb lett volna. Ezenkívül még azokban az esetekben is, amikor a súlycsökkentő műtét orvosi szempontból nem tanácsos, az a tény, hogy a betegek utazási kényszert éreztek, azt jelezte, hogy a túlsúly és az elhízás NHS által jelenleg alkalmazott megközelítései nem működnek. Sok beteg csalódottságról számolt be, mivel úgy érezte, hogy megtakarította az NHS túlsúlyos és elhízott egészséggel kapcsolatos jövőbeni kiadásait. A betegek érezték, hogy túlsúlyosak vagy elhízottak.