Esettanulmány: Diabéteszes és fogyókúrás beteg

Esetismertetés

A.W. egy 65 éves, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő férfi, akit elsődleges egészségügyi orvosa a súlyközpontba irányított elhízásának értékelésére és a kezelési lehetőségekre vonatkozó ajánlásokra, ideértve a súlycsökkentő műtétet is. A súlyközpontban egy elhízási szakemberekből álló csapat működik, köztük belgyógyász, bejegyzett dietetikus (RD) és pszichológus, akik átfogó kezdeti értékelést végeznek és ajánlásokat tesznek az elhízás kezelésére. A.W. bemutatták a súlypont-csapatnak, vonakodva fontolóra venni a súlycsökkentő műtétet; radiológus és olyan betegeket látott, akiknek bariatéri műtétje miatt szövődményei voltak.

Kitűnő kórtörténet. Az AW jelenlegi gyógyszerei 30 és 70 egység NPH inzulint tartalmaznak reggeli előtt, illetve vacsora előtt vagy után, 850 mg metformint naponta kétszer, atorvasztatint, lisinoprilt, nifedipint, allopurinolt, aszpirint és vény nélkül kapható B12-vitamint. . Alvási apnoe van, de nem használja a folyamatos pozitív légúti nyomógépet. Jelentése szerint reggeli vércukorszintje 100–130 mg/dl, hemoglobin A1c (A1C) szintje 6,1%, ami a normális határokon belül van, triglicerid szintje 201 mg/dl, a szérum inzulin értéke pedig 19 ulU/ml . Súlya 343 font és 72 hüvelyk magas, így a BMI 46,6 kg/m 2 .

Súlytörténet. A.W. gyermekkorában elhízás alakult ki, és arról számol be, hogy minden évtizedben hízott. A legmagasabb felnőtt súlya van, nem utal arra, hogy gyógyszerek vagy orvosi szövődmények járultak volna hozzá az elhízáshoz. Családtörténete pozitív az elhízás szempontjából; apja és egy nővére is elhízott.

Fogyókúra története. A.W. részt vett mind a kereskedelmi, mind az orvosi fogyókúrás programokban, de a program abbahagyásától számított hónapokon belül visszanyerte a fogyást. Korábban látott fogyókúrás RD-t, és részt vett egy kórházi, dietetikus által vezetett, csoportos súlycsökkentő programban is, amelynek során ugyan fogyott, de visszanyerte az egészet. Számos önálló étrendet kipróbált, de ezeknél nem volt jelentős fogyás.

Táplálékbevitel. A.W. napi három ételt eszik. A vacsora, a nap legnagyobb étkezése, 7: 30-kor van. m. Általában nem tervez egy délutáni közepi snacket, hanem ételt eszik, ha az megmarad a munkahelyi értekezletekből. Esti ételekből is eszik, hogy elkerülje a hipoglikémiát. Beszámol arról, hogy éttermekben hetente kétszer vagy háromszor étkezik, de gyorséttermi fogyasztása a Dunkin 'Donuts alkalmi reggeli szendvicsére korlátozódik. Alkoholfogyasztása csak alkalmi pohár borból áll. Körülbelül havonta beszámol a mértéktelen evésről (amelyet úgy írnak le, hogy egy teljes nagy csomag sütit vagy nagy mennyiségű ételt eszik a munkahelyi ebédnél, még akkor is, ha nem éhes), és azt mondja, hogy stressz váltja ki.

Szociális történelem. Nemrég elvált, A.W. depressziósnak érzi élethelyzetét, pénzügyi problémái és stresszes változásai vannak a munkahelyén. Nemrégiben kezdett együtt élni barátnőjével, aki az összes főző- és élelmiszerboltot bevásárolja háztartásuk számára.

Motiváció a fogyáshoz. A.W. azt mondja, hogy aggódik az egészsége miatt, és szeretné kordában tartani az életét. Vékony és egészséges táplálkozó barátnője is aggódik a súlya miatt. Alapellátási orvosa arra biztatta, hogy vizsgálja meg a fogyás műtétjét; most hajlandó többet megtudni a műtéti lehetőségekről. Azt mondja, hogy ha a súlyközpont csapatának elsődleges javaslata a fogyókúrás műtét, akkor fontolóra veszi.

Kérdések

Vajon A.W. ellenjavallata van a súlycsökkentő műtéthez, és ha nem, akkor megfelel-e a súlycsökkentő műtét kritériumainak?

Milyen típusú súlycsökkentő műtét lenne a legjobb az A.W. számára.?

Vita

Az elhízással foglalkozó szakemberek csoportjának tagjai

Az orvos, mint elhízás specialistája, az elhízással összefüggő társbetegségek azonosítása és értékelése, valamint az elhízás orvosilag kezelhető okainak kizárása. Az orvos felméri, hogy szükség van-e a gyógyszerek beállítására, és ha lehetséges, meghatározza, hogy a beteg olyan súlynövelő gyógyszert szed-e, amely átállhat egy kevésbé súlyt elősegítő gyógyszerre.

A pszichológus a súlycsökkentő műtétre jelentkezőket számos tényező alapján értékeli, beleértve a testsúly működésére gyakorolt hatását, az aktuális pszichológiai tüneteket és stresszorokat, a pszichoszociális kórtörténetet, az étkezési rendellenességeket, a betegek kezelési preferenciáit és elvárásait, a motivációt, a fogyás interperszonális következményeit és az orvosi terápiák betartásának kérdései.

Az RD táplálkozási értékelést végez, amely magában foglalja az antropometrikus méréseket, beleértve a magasságot (5 évente), a súlyt (szabványosított technikák alkalmazásával és olyan mérlegek bevonásával magánterületen, amelyek képesek megmérni a> 350 lb súlyú betegeket), a nyak kerületét (az alvás szűrőeszköze) apnoe) és a derék kerülete a BMI 2-es betegeknél. További értékelések tartalmazzák a családi súlytörténetet, a környezeti hatásokat, az étkezési szokásokat és az étrend táplálkozási minőségét. Alapos súly- és fogyókúrás előzményeket készítenek, beleértve a túlsúly vagy az elhízás megjelenésének életkorát, a felnőttek legmagasabb és legalacsonyabb súlyát, a szokásos súlyt, a diéták típusait és/vagy a korábbi fogyókúrás gyógyszereket, valamint az egyes kísérletekkel lefogyott és visszanyert súly mennyiségét. . 1

Az elhízás típusának fontossága

A gyermekkori és serdülőkori elhízás hiperpláziás elhízáshoz vezet (nagyszámú zsírsejt); a hiperpláziás és hipertrófiás elhízással (nagyméretű zsírsejtek) jelentkező betegek, szemben a csak hipertrófiás elhízással rendelkezőkkel, kevésbé valószínű, hogy képesek fenntartani a BMI 2-t, mert a zsírsejtek csak zsugorodhatnak és nem szüntethetők meg. Ez még a súlycsökkentő műtétek után is igaz, és hozzájárulhat a súlycsökkentési műtét utáni fogyás kimenetelének változékonyságához. A betegek kevesebb mint 5% -a veszíti el testsúlyának 100% -át. 2,3

A súlycsökkentő műtét kritériumai és ellenjavallatai

1998-ban a „Túlsúly és elhízás felnőttek azonosításával, értékelésével és kezelésével kapcsolatos klinikai irányelvek: A bizonyítékjelentés” 4 azt javasolta, hogy a súlycsökkentő műtétet a gondosan kiválasztott betegek egyik lehetőségének tekintsék:

klinikailag súlyos elhízással (BMI ≥ 40 kg/m 2 vagy ≥ 35 kg/m 2 társbetegséggel);

amikor a fogyás kevésbé invazív módszerei kudarcot vallottak; és

a páciensnek nagy a kockázata az elhízással összefüggő morbiditás vagy mortalitás szempontjából.

A súlycsökkentő műtét ellenjavallatai közé tartozik a végstádiumú tüdőbetegség, az instabil szív- és érrendszeri betegségek, a többszervi elégtelenség, a gyomor ellenőrzése, az ellenőrizetlen pszichiátriai rendellenességek, a folyamatos szerrel való visszaélés és a jelenlegi rend be nem tartása.

A.W. nem volt ellenjavallata a műtétnek, és megfelelt a műtét kritériumainak, BMI-je 46,6 kg/m 2 volt. Számos korábbi kísérletet tett a fogyásra, és elhízással kapcsolatos társbetegségei voltak, beleértve a cukorbetegséget, az alvási apnoét, a magas vérnyomást és a hiperkoleszterinémiát.

Az eljárások típusai

A roux-en-Y gyomor bypass (RYGB) műtét a leggyakoribb súlycsökkentő eljárás, amelyet az Egyesült Államokban hajtanak végre. A laparoszkóposan állítható gyomorszalag (LAGB) eljárás azonban egyre népszerűbb a sebészek körében. Mindkét eljárás korlátozó jellegű, a makrotápanyagok felszívódási zavarai nincsenek. A gyomor és a nyombél nagy részének megkerülése következtében azonban a mikrotápanyagok felszívódása RYGB-vel következik be. A gyomor megkerülő része előállítja a B12-vitamin felszívódásához szükséges belső tényezőt. A duodenumban sok zsírban oldódó vitamin, B-vitamin, kalcium és vas felszívódik. A RYGB-n átesett betegeknek bele kell egyezniük a napi vitamin- és ásványianyag-kiegészítőkbe, és évente ellenőrizniük kell az egész életen át tartó táplálkozási állapotot.

Fogyás RYGB és LAGB után

A súlycsökkentő műtét célja az egészségesebb testtömeg elérése és fenntartása. Az átlagos súlycsökkenés 2 évvel a gyomor bypass után a súlyfelesleg (EWL) ∼ 65% -a, amelyet úgy határoznak meg, hogy a leadott kilók számát elosztják a műtét előtti túlsúly kilókkal. 5 A súlycsökkentő eljárások tanulmányainak áttekintésekor fontos tudni, hogy mérik-e az EWL-t vagy a teljes testtömeg-csökkenést. Az EWL a teljes testsúlycsökkenés körülbelül kétszerese; egy 65% -os EWL a teljes testtömeg körülbelül 32% -os csökkenését jelenti.

A súlycsökkenés legnagyobb része a műtétet követő első 6 hónapban következik be, az első 18–24 hónap folyamán a fokozatos fogyás folytatódik. Sok beteg visszanyeri a lefogyott tömeg 10–15% -át; kis számú beteg visszanyeri súlya jelentős részét. 6 A műtét utáni hosszú távú súlymegőrzésre vonatkozó adatok azt mutatják, hogy ha a fogyás 5 éve fennmaradt, akkor 95% -nál nagyobb a valószínűsége annak, hogy a beteg hosszú távon nem tartja le a súlyát.

Az EWL átlagos százalékos aránya a LAGB esetében 47,5%. 3 Bár a LAGB-t alacsonyabb kockázatú műtétnek tekintik, az eljárás kezdeti fogyása és egészségügyi előnyei szintén alacsonyabbak, mint az RYGB.

Súlycsökkentő műtét és cukorbetegség

A gyomor bypass műtét után bizonyos személyeknél bizonyíték van a 2-es típusú cukorbetegség megszüntetésére, ami arra késztette egyeseket, hogy a műtét kúra. 7 Két publikált tanulmány, Schauer et al. 8 és Sugarman és mtsai. 9 a betegek 83, illetve 86% -ánál jelentett megoldást. Sjoström et al. 10 közzétett 2 és 10 éves adat a svéd elhízott alanyok (SOS) vizsgálatából, amely 4047 morbid elhízott alanyról szólt, akik bariatrikus műtéten estek át, és megfeleltek a kontroll alanyoknak. 2 év végén a cukorbetegség előfordulása bariatrikus műtéten átesett alanyokban 1,0% volt, szemben a kontroll alanyok 8,0% -ával. Tíz év elteltével az incidencia 7,0, illetve 24,0% volt.

A cukorbetegség megszűnése gyakran a jelentős fogyás elérése előtt következik be, gyakran napokkal a műtét után. A cukorbetegség megszűnése a gyomor megkerülése után gyakoribb, mint a gyomor sávosodása után (83,7% a gyomor bypass és 47,9% a gyomor sávosítása esetén). 5 A LAGB-nak ki kell igazítania (a szalagot a bőr alá helyezett nyíláson keresztül kell kitölteni), általában évente ötször-hatszor. A rendelkezésre álló adatok metaanalízise lassabb fogyást és a társbetegségek, köztük a cukorbetegség javulását mutatja az RYGB-hez képest. 5.

A.W. cukorbetegségben szenvedett; ezért a súlyközpont csapata az RYGB eljárást javasolta.

Esettanulmány nyomon követése

A.W. erős orvosi javallata volt a műtétnek, és megfelelt a jelenlegi irányelvekben felsorolt összes többi kritériumnak. 4 Részt vett egy műtéti orientációs foglalkozáson, amely leírta műtéti lehetőségeit, áttekintette az eljárásokat (beleértve azok kockázatait és lehetséges szövődményeit), és lehetőséget biztosított számára, hogy kérdéseket tegyen fel. Ezt az orientációt egy RD vezette, a sebészek és a súlycsökkenést követő műtéti betegek válaszoltak a kérdésekre. Miután részt vett a tájékozódásban, A.W. jobban tájékozottnak érezte magát a műtétről és motiváltan folytatta ezt a kezelést.

A súlypontot értékelő csoport a sebészhez irányította műtéti értékelésre. A sebész egyetértett az RYGB műtétre vonatkozó ajánlással, és meghatározták az elősebészeti időpontokat és a műtét időpontját. A sebész biztatta A.W. hogy megpróbálja lefogyni a műtét előtt. 11.

Közvetlenül a műtét után. A műtét jól sikerült. A. W. vércukorszintje a posztoperatív 2. napon 156 mg/dl volt 9: 15-kor. m. és 147 mg/dl 11: 15-nél. m. Azon a napon kórházból engedték ki cukorbetegség elleni gyógyszerek nélkül, és arra bátorították, hogy kövesse a II. Stádiumú tiszta és folyékony étrendet (1. táblázat). 12.

Fogyókúrás szakaszok RYBG műtét után

A műtét utáni 10. napon visszatért a súlypontba. Beszámolt arról, hogy 16 oz Lactaid tejet fogyasztott cukormentes Carnation Instant Breakfast reggelivel és 8 oz könnyű joghurttal, elosztva napi három-hat étkezés során. Ezenkívül napi 24 oz tiszta folyadékot fogyasztott cukor, kalória és szénsavas tartalom nélkül. Az A. W. étrendje a III. Szakaszba került, amely elsősorban fehérjeforrásokból (kockára vágott, őrölt, nedves hús, hal vagy baromfi; bab; és/vagy tejtermékek) és lágy ételeket és jól főtt zöldségeket tartalmazott. 3 hetente ellátogatott egy táplálkozási csoportba is, ahol az RD segített neki az étrend előmozdításában.

Két hónappal a műtét után. A.W. jól gyógyult; tagadta hányingert, hányást, hasmenést vagy székrekedést. Nehézséggel evett, és úgy nyilatkozott, hogy nem éhezik. Az éhgyomri és a vacsora előtti vércukorszint folyamatosan 2 volt, és továbbra is havi l 2 lb sebességgel fogy. Cukorbetegsége, alvási apnoéja és hiperkoleszterinémiája megoldódott, és egy gyógyszerrel képes volt szabályozni vérnyomását.

Klinikai gyöngy

A súlycsökkentő műtétet fontolgató személyek szigorú elősebészeti értékelést, oktatást és felkészülést igényelnek, valamint átfogó, hosszú távú műtét utáni műtéti, orvosi, táplálkozási és pszichológiai nyomon követési programot igényelnek.

A cukorbetegeknél fontolóra kell venni a RYBP eljárást, mert az eljárás utáni cukorbetegség megoldására vagy jelentős javulására vonatkozó adatok nagyon erősek, és ezek a javulások azonnal bekövetkeznek. A cukorbetegség gyógyulása vagy javulása a LAGB eljárással nagyobb valószínűséggel csak a túlsúly csökkenése után következik be.

A súlycsökkentő műtéten áteső, cukorbetegségben szenvedő személyeket szorosan ellenőrizni kell; fekvőbeteg-protokollt kell készíteni az inzulin kezelési módjairól és szükség esetén az inzulin csúszó léptékű használatáról. A betegeket oktatni kell a vércukorszint önellenőrzéséről, valamint a hipoglikémia jeleiről és tüneteiről. Utasításokat kell kapniuk a gyógyszerek leállításáról vagy csökkentéséről, mivel a vércukorszint normalizálódik.

A RYGB-n átesett betegnek életen át tartó multivitamin-kiegészítéssel kell rendelkeznie, beleértve a B1, B12 és D vitamint, biotint és vasat, valamint egy D-vitamint tartalmazó kalcium-citrát-kiegészítőt (napi 1000–1 500 mg kalciumot naponta). A táplálkozási laboratóriumi méréseket évente el kell végezni, és a hiányokat pótolni kell a beteg életének időtartama alatt.

Lábjegyzetek

Sue Cummings, MS, RD, LDN, a klinikai programok koordinátora a bostoni MGH Súlyközpontban, Massachusetts.

American Diabetes Association