Esettanulmány: Nem kontrollált, 2-es típusú cukorbetegségben és komplex társbetegségben szenvedő beteg, akinek a cukorbetegség ellátását haladó nővér kezeli

Az ápolás speciális szerepe a cukorbetegek gondozásában és oktatásában több mint 30 éve létezik. Az ápolók által végzett cukorbetegség-oktatás a kórházi ágyon túl számos egészségügyi intézménybe került. A cukorbetegség oktatásában részt vevő tudományterületek közül az ápolásnak kulcsszerepe volt a cukorbetegség irányításának koncepciójában. Ezt jól illusztrálta a Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) az ápolóvezetők hatékonysága a diabétesz önigazgatásának koordinálásában és lebonyolításában. Ezek a nővérmenedzserek nemcsak a DCCT kimenetele szempontjából döntő adminisztratív feladatokat láttak el, hanem közvetlenül részt vettek a betegellátásban is

Az ápolás fejlett gyakorlatának megjelenése és későbbi növekedése az elmúlt 20 évben kibővítette a közvetlen ellátás komponensét, beépítve mind az ápolás, mind az orvosi ellátás szempontjait, miközben megtartotta az oktatási és tanácsadói szerepeket. Mind a klinikai ápoló szakorvos (CNS), mind az ápoló orvos (NP) modellek, ha a krónikus betegség kezelésében alkalmazzák, fokozott beteg-szolgáltató kapcsolatokat hoznak létre, amelyekben az öngondoskodási oktatást és tanácsadást a betegség állapotának kezelésével összefüggésben biztosítják. A Clement2 a cukorbetegséggel kapcsolatos önigazgatással kapcsolatos oktatási kérdések áttekintésében megjegyezte, hogy hacsak a folyamatos kezelés nem része az oktatási programnak, a tudás növekedhet, de a legtöbb klinikai eredmény csak minimálisan javul. A haladó ápolónők gyakorlati körük jellegéből adódóan hatékonyan ötvözik mind az oktatást, mind a menedzsmentet az ellátás során.

Az oktatói szerepkörön túl tevékenykedő fejlett ápolók holisztikusan értékelik a betegek szükségleteit, megértve a betegek elsődleges szerepét saját egészségük és wellnessük javításában és fenntartásában. Az értékelések során a haladó gyakorlattal rendelkező nővérek gondosan feltárják a betegek kórtörténetét és koncentrált fizikai vizsgálatokat végeznek. Az értékelések befejezésekor az előrehaladott ápolónők a betegekkel együtt meghatározzák a kezelési célokat és meghatározzák a megfelelő ellátási terveket. A betegek öngondoskodási menedzsment képességeinek és alkalmazásának/életmódhoz való alkalmazkodásának áttekintése beépül a kezdeti előzményekbe, a fizikai vizsgákba és az ellátási tervekbe.

Számos fejlett ápoló (NP, központi idegrendszer, védőnői védőnői és aneszteziológus ápoló) felírhatja és módosíthatja a gyógyszeres kezelést az állami ápolói szabályozó testület által biztosított előírások alapján. Jelenleg mind az 50 állam rendelkezik valamilyen előírással a haladó ápolónők számára.3 A gyógyszerek felírásának és beállításának képessége értékes eszköz a cukorbetegek gondozásában. Ez az 1-es típusú cukorbetegek gondozásának kulcsfontosságú eleme, és egyre fontosabbá válik a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek gondozásában, akiknek társbetegségei vannak, és mindegyiket kezelni kell a sikeres betegség kimenetele érdekében.

Számos tanulmány dokumentálta a fejlett ápolók hatékonyságát a közös alapellátási problémák kezelésében.4 Az NP-ellátás magas szintű elégedettséggel járt az egészségügyi szolgáltatások fogyasztói körében. A cukorbetegségben a fejlett ápolók szerepe jelentősen hozzájárult a 2-es típusú cukorbetegség kezelésében elért eredmények javulásához, 5 a speciális cukorbetegség lábápolási programjaiban, 6 a terhességi cukorbetegség kezelésében, 7 és az 1-es típusú gyermekkori diabétesz kezelésében a betegek és szüleik.

Az alábbi esettanulmány szemlélteti a haladó gyakorlattal rendelkező nővérek klinikai szerepét a 2-es típusú cukorbetegség kezelésében.

Esetismertetés

A.B. egy nyugdíjas 69 éves férfi, aki 5 éves kórtörténetében szerepel a 2-es típusú cukorbetegség. Bár 1997-ben diagnosztizálták, a diagnózis előtt 2 évig hiperglikémiára utaló tünetei voltak. Az éhomi vércukorszint-nyilvántartásai 118–127 mg/dl értékeket mutattak, amelyeket leírták neki, mint a „határ menti cukorbetegséget”. Emlékezett még a nocturia korábbi epizódjaira, amelyek nagy tésztaételekhez és olasz süteményekhez kapcsolódtak. A kezdeti diagnózis idején azt javasolta, hogy fogyjon („legalább 10 font”), de további intézkedéseket nem tettek.

Háziorvosa a cukorbetegség szakrendelésére irányította, A.B. a közelmúltbeli súlygyarapodás, a szuboptimális cukorbetegség kontrollja és a lábfájdalom. Az elmúlt 6 hónapban sikertelenül próbál lefogyni és növelni a testmozgást. Minden reggel 2,5 mg gliburidot (Diabeta) kezdtek el kapni, de késő délután szédülés, gyakran izzadás és enyhe izgatottság érzése miatt abbahagyta a szedését.

A.B. napi 10 mg atorvastatint (Lipitor) is szed a hiperkoleszterinémia (emelkedett LDL-koleszterin, alacsony HDL-koleszterin és emelkedett trigliceridszint) kezelésére. Tűrte ezt a gyógyszert, és betartja a napi menetrendet. Az elmúlt 6 hónap során króm-pikolinátot, gymnema sylvestre-t és „hasnyálmirigy-elixírt” is szedett, hogy javítsa a cukorbetegség szabályozását. Akkor hagyta abba ezeket a kiegészítőket, amikor nem látott pozitív eredményt.

Nem teszteli vércukorszintjét otthon, és kétségét fejezi ki, hogy ez az eljárás segítene javítani a cukorbetegség szabályozásában. "Mit tenne számomra a számok ismerete?" - kérdezi. - Az orvos már tudja, hogy a cukrok magasak.

A.B. kijelenti, hogy „soha életemben egyetlen nap sem volt beteg”. Nemrégiben eladta vállalkozását, és nagyon aktívvá vált különféle önkéntes szervezeteknél. 48 éves feleségével él, két házas gyermeke van. Bár édesanyja és apja is 2-es típusú cukorbetegségben szenvedett, A.B. korlátozott ismeretei vannak a cukorbetegség önellátásának kezelésével kapcsolatban, és kijelenti, hogy nem érti, miért cukorbeteg, mivel soha nem eszik cukrot. A múltban felesége arra ösztönözte, hogy gyógynövényekkel és fogyókúrás kiegészítőkkel kezelje cukorbetegségét, és gyakran keresi az internetet a legújabb cukorbetegség után.

Az elmúlt évben A.B. Nyugdíjba vonulása óta fizikailag aktívabb, hetente egyszer golfozik és kertészkedik, de 2-3 kg-nál többet nem tudott lefogyni. Soha nem látott dietetikust és nem tanította önállóan - a vércukorszint (SMBG) monitorozása.

A. B. étrendjének története feltárja a túlzott szénhidrátfogyasztást kenyér és tészta formájában. A szokásos vacsorái 2 csésze főtt tésztából házi mártással és három-négy szelet olasz kenyérből állnak. Napközben gyakran van egy-két szelet kenyér vajjal vagy olívaolajjal. Emellett napi nyolc-tíz darab friss gyümölcsöt eszik étkezés közben és snackként. Legszívesebben a csirkét és a halat, de általában paradicsom- vagy tejszínes mártással, tészta kíséretében tálalják. Felesége felajánlotta neki, hogy sült húsokat készít neki, de „ízléstelennek” tartja őket. 8 oz-ot iszik. vörösbor vacsorával minden este. Több mint 10 évvel ezelőtt hagyta abba a dohányzást, és arról számol be, „amikor a cigaretta költsége meghaladta az ötven dollárt”.

Az orvosi dokumentumok, amelyeket A.B. erre a megbeszélésre azt jelzi, hogy hemoglobinja A1c (A1C) soha nem volt 2

Éhomi kapilláris glükóz: 166 mg/dl

Vérnyomás: fekvő, jobb kar 154/96 Hgmm; ül, jobb kar 140/90 Hgmm

Impulzus: 88 bpm; légzés 20 percenként

Szemek: korrekciós lencsék, a pupillák egyenlőek és reagálnak a fényre és a szállásra, Fundi-clear, nincs arteriolovenosus nyálkálás, nincs retinopathia

Tüdő: tiszta auszkultációig

Szív: A ritmus és a ritmus szabályos, nincs moraj és vágtatás

Érvizsgálat: nincs carotis bruit; a combcsont, a poplitealis és a dorsalis pedis 2+ kétoldalúan pulzál

Neurológiai felmérés: csökkent az elülső láb vibrációs érzéke, hiányoznak a boka reflexek, monofil (5.07 Semmes-Weinstein) csak a boka felett érezhető

Labor eredmények

A laboratóriumi vizsgálatok eredményei (az irodai látogatás előtt 5 nappal készültek) a következők:

Glükóz (éhgyomorra): 178 mg/dl (normál tartomány: 65–109 mg/dl)

Kreatinin: 1,0 mg/dl (normál tartomány: 0,5–1,4 mg/dl)

Vér karbamid-nitrogén: 18 mg/dl (normál tartomány: 7–30 mg/dl)

Nátrium: 141 mg/dl (normál tartomány: 135–146 mg/dl)

Kálium: 4,3 mg/dl (normál tartomány: 3,5–5,3 mg/dl)

• Összes koleszterinszint: 162 mg/dl (normál: 7%)

Elhízás (BMI 32,4 kg/m 2)

Hyperlipidemia (atorvasztatinnal kontrollált)

Perifériás neuropathia (distalis és szimmetrikus vizsgálattal)

Hipertónia (korábbi diagramadatok és vizsga alapján)

A vizelet mikroalbuminszintjének emelkedése

Öngondoskodás kezelése/életmódbeli hiányosságok

• Magas szénhidrátbevitel

• Nincs SMBG program

A cukorbetegség rossz megértése

Vita

A.B. kontrollálatlan 2-es típusú cukorbetegséggel és komorbiditások komplex halmazával járt, amelyek mindegyike kezelést igényelt. A gondozását végző NP első feladata az volt, hogy kiválassza a legsürgetőbb egészségügyi kérdéseket, és prioritássá tegye orvosi ellátását ezek kezelésére. Bár A.B. kijelentette, hogy fogyás iránti igénye volt a fő oka a cukorbetegség szakellátásának igénybevételére, emelt szintű glükózszintjével és magas vérnyomásával szintén foglalkozni kell az első látogatáskor.

A beteg és felesége egyetértettek abban, hogy a dietetikushoz való beutalás az elsődleges prioritás. A.B. elismerte, hogy kevés étrendi információval rendelkezik a fogyás elérésében, és hogy jelenlegi súlya egészségtelen és „kínos”. Felismerte, hogy glükózkontrollját nagy adag kenyér és tészta befolyásolja, és beleegyezett abba, hogy elkezdje javítani az étrend-szabályozást azáltal, hogy az étkezési konzultációt megelőző héten egyharmadával csökkenti az adagok méretét. A súlycsökkenés szintén fontos első lépés lenne a vérnyomás csökkentésében.

Az NP telefonon felvette a kapcsolatot a regisztrált dietetikussal (RD) és orvosi betáplálási terápiára értékelte a beteget, amelynek középpontjában a fogyás és a cukorbetegség jobb kontrollja állt. A. B. kinevezését a következő hétre tűzték ki. Az RD azt kérte, hogy a közbeeső héten a beteg vezessen étkezési naplót, amely rögzíti az étkezés és az uzsonna során elfogyasztott ételeket. Azt kérte, hogy a beteg próbálja meg megbecsülni az adagok méretét is.

Bár fizikai aktivitása nyugdíjazása óta nőtt, meglehetősen szórványos és időjárásfüggő volt. További megbeszélés után rájött, hogy egy vagy több hét gyakran elmúlik a testmozgás jelentős formája nélkül, és hogy a testmozgás nagy része szezonális volt. Bármilyen súlyt is veszített a nyár folyamán, télen tért vissza, amikor ismét eléggé mozgásszegény volt.

A. B. felesége azt javasolta, hogy ők ketten reggelente sétálhassanak minden reggel. Azt is érezte, hogy az otthoni futópad lenne a legjobb megoldás a kellő testmozgáshoz zord időben. Rövid megbeszélés után arról, hogy a gyakorlat milyen hatással lehet a glükózkontrollra, a beteg és felesége megállapodtak abban, hogy minden nap 15–20 percet gyalogolnak 9:00 és 10:00 között.

Ezen lehetőségek áttekintése és a jobb glikémiás kontroll szükségességének megbeszélése után az NP napi kétszer 500 mg metformint írt fel. A lehetséges GI mellékhatások és az alkohol kerülésének szükségessége aggasztotta A. B.-t, de egyetértett abban, hogy gyógyszeres kezelésre van szükség, és hogy a metformin a legjobb választása. Az NP azt tanácsolta neki, hogy vegye be a gyógyszert étellel a GI mellékhatásainak csökkentése érdekében.

Az NP egyeztetett a pácienssel egy titrálási ütemtervről is, amely négy hét alatt napi kétszer 1000 mg-ra emelte az adagot. Kiírta ezt a tervet, beleértve a telefonos kapcsolatfelvétel és a gyógyszerek kiértékelésének dátumát és időpontját, és átadta a betegnek.

A látogatás során A.B. és felesége megtanulta használni a glükózmérőt, amely egyszerű kétlépcsős eljárást tartalmaz. A beteg beleegyezett abba, hogy a mérőt naponta kétszer, reggelinél és vacsoránál használja, miközben a metformin adagját titrálják. Megértette, hogy a gyógyszer megválasztása és az étrendi változások hatásainak értékelése érdekében szükség van a glükóz-leolvasásokra, de úgy érezte, hogy ez nem lesz „örökkévaló dolog”.

Az NP a pácienssel és feleségével együtt áttekintette a glikémiás célokat, és segítette őket a fogyás, a testmozgás és a gyógyszeres kezelés rövid távú céljainak eldöntésében. A glükóz monitorozása útmutatóként szolgál, és segíti a beteget életmódjának megváltoztatásában.

A.B. felhívta a határt az antihipertenzív gyógyszer - az angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) gátló enalapril (Vasotec) - napi 5 mg-os alkalmazásának megkezdésére. Kijelentette, hogy egyszerre egy új gyógyszer elegendő, és hogy "a túl sok gyógyszer miatt beteg ember lesz belőlem". Az egészségi állapotának felfogása, amelyet a számára felírt gyógyszerek száma képvisel, a haladó nővér számára fontos betekintést engedett a beteg egészségügyi hitrendszerébe. A beteg felesége is úgy vélte, hogy a vérnyomás kezelésére szolgáló gyógyszereknél jobb a „természetes megoldás”.

Bár az ACE-gátló alkalmazását mind a magas vérnyomás szintje, mind a mikroalbuminuria jelenléte jelezte, az a döntés, hogy a következő irodai látogatásig várni kell az antihipertenzív gyógyszerek szükségességének további értékelésére, időt adott a páciensnek és feleségének, hogy mérlegeljék annak fontosságát. ennek a farmakoterápiának a kiegészítésével. Nagyon szívesen olvastak minden olyan anyagot, amely a cukorbetegség szövődményeinek megelőzésével foglalkozott. Mind a beteg, mind pedig a felesége erőteljes vágynak adott hangot, hogy energiáját az étel és a fizikai aktivitás változásaira összpontosítsa. Az NP támogatást adott a döntésükhöz. Mert A.B. elhízott volt, a súlycsökkenés számos egészségügyi problémája szempontjából előnyös volt.

Mivel mozgásszegény életmódot folytat, 35 évnél idősebb, magas vérnyomásban és perifériás neuropátiában szenved, hypercholestrolemia miatt kezelik, az NP elektrokardiogramot végzett az irodában, és mozgás tolerancia tesztre irányította a beteget. Az NP elismerte és tiszteletben tartotta a kölcsönösen kitűzött célokat, de megfelelő gyakorlati szűrést is biztosított a beteg védelme és biztonsága érdekében.

Cukorbetegség-oktató szerepében az NP megtanította A.B. és felesége számára a lábápolás fontossága, bemutatva a beteg számára, hogy képtelen érezni a monofil könnyű érintését. Elmagyarázta, hogy a perifériás neuropátia okozta védőérzet elvesztése azt jelenti, hogy éberebben kell figyelnie a lábát az esetleges bőrelváltozásokra, amelyeket az edzés közben viselt rosszul illeszkedő lábbeli okozott.

A látogatás végén az NP biztosította A.B. hogy meg fogja osztani az általuk kidolgozott ellátási tervet az elsődleges orvosával, együttműködve vele és megbeszélve bármilyen diagnosztikai teszt és eljárás eredményeit. Emellett együttműködik az RD-vel az orvosi táplálkozási terápiák megerősítése és a glükózkontroll javítása érdekében. Ily módon az NP megkönnyítené az ellátás folyamatosságát, és nyitva tartaná a létfontosságú kommunikációs utakat.

Összegzés

A haladó gyakorló ápolónők ideálisak arra, hogy szerves szerepet töltsenek be a cukorbetegek oktatásában és orvosi irányításában.15 A klinikai készségek és szakértelem kombinációja az oktatásban és tanácsadásban költségcsökkentő és hatékony módon fokozza az ellátást. . A fejlett ápolók szerepében benne rejlik az egészségügy eredményeiért való közös felelősség megértése. Az ápoló és a beteg együttmûködése nemcsak javítja az ellátást, hanem erõsíti a beteg önmenedzser szerepét.

Lábjegyzetek

Geralyn Spollett, MSN, C-ANP, CDE, munkatársa és felnőtt ápolónője a Yale Diabetes Center Endokrinológiai és Metabolizmus Tanszékének a New Haven-i Yale Egyetemen, Conn. A Diabetes Spectrum munkatársa.

Megjegyzés a közzétételhez: Spollett asszony a Novo Nordisk Pharmaceuticals, Inc. és az Aventis beszédfeladataiért honoráriumot kapott, és az Aventis fizetett tanácsadója volt. Mindkét vállalat termékeket és eszközöket gyárt a cukorbetegség kezelésére.

American Diabetes Association