14. téma Táplálkozás hasnyálmirigy-betegségekben

Meier Rémy, MD Prof. em.
Gasztroenterológia, hepatológia és táplálkozás
Bázeli Egyetem
CH-4416 Bubendorf, Svájc

Stephen A. McClave, MD Prof.
Orvosprofesszor
Louisville-i Egyetem Orvostudományi Kar
Louisville, Kentucky, USA

Tanulási célok

Megtanulni, hogyan lehet megkülönböztetni az enyhe vagy súlyos hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeket;
Értékelni a megfelelő táplálkozási támogatás hatását az akut pancreatitisben szenvedő betegek klinikai eredményére;
Megismerni az enterális és parenterális táplálás előnyeit és kockázatait akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél;
Megtanulni a táplálkozási támogatás legjobb megközelítését súlyos és komplikált akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél.

Tartalom

Bevezetés
Eredmény előrejelzők 2.1 Az akut hasnyálmirigy-gyulladás súlyosságának értékelése 2.2 Táplálkozási állapot
Energia és szubsztrát anyagcsere akut hasnyálmirigy-gyulladás során 3.1 Szénhidrátok metabolizmusa 3.2 Fehérje anyagcsere
A makrotápanyagok exokrin hasnyálmirigy-stimulációja
Energiaigény
Enterális vagy parenterális táplálás
Táplálkozási támogatás enyhe vagy közepesen súlyos hasnyálmirigy-gyulladás esetén
Táplálkozási támogatás súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás esetén 8.1 A táplálás módja 8.1.1 Jejunalis, gyomor- vagy orális táplálás 8.2 Melyik enterális és parenterális tápszer
Szóbeli újratöltés
Táplálkozási támogatás a hasnyálmirigy-műtétet követő betegeknél
Összegzés
Klinikai eset
Önértékelési teszt
Hivatkozások

Kulcsüzenetek

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás súlyossága és a táplálkozási állapot megjósolja a kimenetelt, ezért ezeknél a betegeknél mindkettőt értékelni kell;
A súlyos és bonyolult hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél elengedhetetlen a megfelelő táplálkozási támogatás. Súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás esetén a negatív energiaegyensúly negatívan befolyásolja a táplálkozási állapotot és a betegség előrehaladását;
Enyhe hasnyálmirigy-gyulladás esetén az enterális vagy parenterális táplálás nincs pozitív hatással a betegség lefolyására, ha a beteg korán kezdhet enni, és öt-hét napon belül teljes étrendet tart. Ezért nem ajánlott specifikus táplálkozási támogatás;
Súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás esetén elengedhetetlen a korai táplálkozási támogatás;
Nem minden betegnek van szüksége tápellátásra csövön keresztül, néhányan tolerálják az orális táplálkozást;
Ha az orális táplálkozás az öt-hét napnál hosszabb ideig tartó állandó fájdalom miatt nem lehetséges, az enterális táplálást késedelem nélkül el kell kezdeni;
A gyomortáplálás elfogadhatatlan és biztonságos alternatíva a jejunális tápláláshoz intolerancia hiányában;
A jejunális csővel történő korai enterális táplálás jól tolerálható és biztonságos akut, súlyos hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél. Az endoszkópos cső elhelyezése könnyen elvégezhető;
A szokásos tápszer folyamatos gyomor- vagy jejunális beadását általában ma próbálják ki, és akkor is folytatják, ha tolerálják őket. Peptid alapú formulák ajánlhatók, ha intolerancia van a polimer formulával szemben. Biztonságosak és hatékonynak is bizonyultak;
A korai enterális táplálkozás javítja a súlyos hasnyálmirigy-gyulladás lefolyását. Ezért a tolerancia függvényében minden betegnél ajánlott a folyamatos enterális gyomor- vagy jejunális táplálkozás. Ha a kalóriatartalmat enterális táplálkozással nem lehet elérni, parenterális táplálást kell hozzáadni;
Parenterális táplálás esetén kerülni kell a túlzott etetést;
Parenterális táplálkozás során a glutamin és az n-3 zsírsav beadása fontolóra vehető;
Az akut hasnyálmirigy szövődményeinek műtéte fontos lehetőséget nyújt az enterális hozzáférés megszerzésére, akár tűkatéteres jejunostomiával, akár nasojejunális etetőcsővel.

1. Bemutatkozás

2.2 Táplálkozási állapot

Alultápláltságot és elhízást gyakran tapasztalnak akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél. Mindkettő jól ismert kockázati tényező a több szövődmény és a magasabb mortalitás szempontjából. Az alultápláltság a krónikus alkoholisták 50-80% -ában fordul elő, és az alkohol a fő etiológiai tényező a férfi akut pancreatitisben szenvedő betegeknél (30-40%) (15). Biliáris hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél, amelyek dominánsabbak a nőknél, nagy a túlsúlyra való hajlam.
A táplálkozási támogatás érdekében ezért fel kell mérni az akut hasnyálmirigy-gyulladás súlyosságát és a táplálkozási állapotot a felvételkor és a betegség folyamán. Mindkét tényező szükséges a táplálkozási beavatkozások megtervezéséhez akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél.

3. Energia- és szubsztrátanyagcsere az akut hasnyálmirigy-gyulladás során

Specifikus és nem specifikus metabolikus változások fordulnak elő az akut hasnyálmirigy-gyulladás során. Különböző gyulladásos citokinek növelik az alapanyagcsere sebességét. Ez megnövekedett energiafogyasztást eredményezhet. A nyugalmi energiafelhasználás a betegség súlyosságától és időtartamától függően változik. Ha a betegeknél szepszis alakul ki, 80% -uk megemelkedik a fehérje katabolizmusában és megnövekszik a tápanyagigény. Az elhúzódó negatív nitrogénmérleg meghatározza a negatív klinikai eredményt (16). Nem világos, hogy a kimenetel szempontjából a negatív nitrogénmérleg az elsődleges tényező. A nitrogénmérleg és az eredmény kapcsolata csak a nitrogénegyensúly és a betegség súlyossága közötti kapcsolatot tükrözheti. Nem áll rendelkezésre olyan tanulmány, amelyben a betegeket a betegség súlyossága szerint rétegezték volna.

3.1 A szénhidrátok metabolizmusa

Az akut hasnyálmirigy-gyulladásban a glükóz metabolizmusát a SIRS válasz, az oxidatív stressz és az inzulinrezisztencia határozza meg. Az ebből eredő hiábavaló folyadékciklus és a gyulladásos citokinek környezete megnövelheti az energiaigényt. Az endogén glükoneogenezis fokozódik a súlyos gyulladásos folyamatra adott metabolikus válasz következményeként. A glükóz fontos energiaforrás, és részben ellensúlyozhatja a fehérje lebomlásából eredő belső glükoneogenezist. Ez bizonyos mértékig ellensúlyozhatja a fehérje katabolizmus káros és nem kívánt hatását (17). A glükóz oxidációjának maximális sebessége körülbelül 4 mg/kg/perc. A túlzott glükóz beadása pazarló, sőt káros lehet a lipogenezis és a glükóz újrafeldolgozása miatt. Ezenkívül hyperglykaemia és hyperkapnia is előfordulhat. A hiperglikémia a fertőzések és az anyagcsere-szövődmények fő kockázati tényezője. A vércukorszint ellenőrzése és ellenőrzése ezért elengedhetetlen. A glükóz intolerancia bizonyítéka az esetek többségében előfordul (előfordulási gyakorisága 85%) (18).

3.2 Fehérjebontás

Negatív nitrogénmérleg gyakran megfigyelhető súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás esetén. A fehérje veszteséget minimalizálni kell, és a megnövekedett fehérje forgalmat kompenzálni kell. Ha az akut hasnyálmirigy-gyulladást bonyolítja a szepszis, a betegek 80% -a hipermetabolikus állapotban van, a nyugalmi energiafelhasználás növekedésével. A negatív nitrogénmérleg negatív klinikai eredménnyel jár. A nitrogénveszteség 20-40 g/nap az akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél.

3.3 Lipid anyagcsere

A hyperlipidaemia gyakori megállapítás az akut hasnyálmirigy-gyulladásban. A megváltozott lipid anyagcsere mechanizmusa nem teljesen világos. Akut roham után a szérum lipidkoncentráció visszatér a normális tartományba. A zsír intolerancia bizonyítéka csak az esetek 12-15% -ában fordul elő (18). Az is ismert, hogy egyes súlyos hiperlipidémiás betegeknél akut hasnyálmirigy-gyulladás alakulhat ki (19).

4. A makrotápanyagok exokrin hasnyálmirigy-stimulációja

5. Energiaigények

6. Enterális vagy parenterális táplálék

A teljes parenterális táplálást (TPN) a múltban alkalmazták az exokrin hasnyálmirigy-szekréció stimulálásának elkerülésére. Számos prospektív, randomizált klinikai vizsgálatot végeztek az enterális és a parenterális táplálkozás összehasonlításával akut pancreatitisben szenvedő betegeknél (29-36). Enyhe vagy közepesen súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladásban ezek a vizsgálatok nem mutattak hatást az eredményre (29, 30). A TPN nem változtatta meg a betegség lefolyását, de drágább volt, vagy a katéterrel összefüggő fertőzések növekedése és hosszabb kórházi tartózkodás kísérte. Az elmúlt években nyilvánvalóvá vált, hogy ezek a szövődmények gyakran a túlzott táplálkozás következményei. Van den Berghe és mtsai. a táplálkozási támogatás módjától függetlenül megmutatta, hogy az inzulinnal végzett hiperglikémia szabályozása csökkentette a kritikus gondozásban szenvedő betegek mortalitását (37).
A közelmúltban a táplálkozás kezelése a parenterálisról az enterális táplálásra vált. Az enterális táplálás akut hasnyálmirigy-gyulladásban csökkentheti a katabolizmust és a karcsú testtömeg-csökkenést, és modulálhatja az akut fázis válaszát azzal a lehetőséggel, hogy csökkentse a splanchnici citokin-választ (385. táblázat).

7. Táplálkozási támogatás enyhe és közepesen súlyos hasnyálmirigy-gyulladásban

Nincs bizonyíték arra, hogy a táplálék-támogatás (enterális vagy parenterális) jótékony hatással lenne az enyhe akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek klinikai eredményére (44, 46). Az enterális táplálkozás szükségtelen, ha a betegek 5-7 nap elteltével normális ételt fogyaszthatnak (ESPEN irányelvek: B fokozat). Valójában akár 80% -a 7 napon belül megfelelő szájon át táplálkozik (29). Újratápláláshoz csökkentett zsírtartalmú normál étrend ajánlott. Folyékony diétával való átmenet nem szükséges (43).
Az enterális vagy parenterális táplálás 5-7 napon belül nincs pozitív hatással a betegség lefolyására, ezért nem ajánlott (ESPEN irányelvek: A fokozat).
A korai enterális táplálkozási támogatás fontos lehet olyan betegeknél, akiknek már fennáll a súlyos alultápláltságuk, vagy olyan betegeknél, akiknél a korai újratáplálás 5-7 nap alatt nem lehetséges. 1. ábra gyakran alkalmazott megközelítést mutat be ezeknél a betegeknél

8. Táplálkozási támogatás súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás esetén

8.2 Melyik enterális és parenterális formula

9. Szóbeli újratöltés

12. Klinikai eset

Egy 48 éves férfit, akinek krónikus alkoholfogyasztása volt, akut hasi fájdalommal hozták kórházba, amely tompa, unalmas és állandó volt. A fájdalom a hétvégi túlzott alkoholfogyasztás után kezdődött, és az epigastriumban helyezkedett el, inkább a bal oldalon, és a hátába sugárzott. A kapcsolódó tünetek az étvágytalanság, hányinger és hányás voltak. A beteg öt napja nem evett igazán.

Klinikai eredmények:

Magasság 174 cm, testtömeg 60 kg; BMI 20 kg/m 2
Láz 38,0 °
CB vérnyomás: 160/100 Hgmm, pulzusszám 94 ütés/perc
Hasi érzékenység, izomvédelem és feszülés

Laboratóriumi eredmények: WBC 13x10e 9/l
Hematokrit: 40%
CRP 80 mg/l
Kalcium 2,1 mmol/l
10 mmol/l glükóz
LDH 300 U/l
AST 70 U/l
Szérum amiláz 700 U/l
Szérum lipáz 1000 U/l
Albumin 30g/l

A hasi ultrahang hasnyálmirigy duzzanatot és parapankreatiális folyadékgyűjtést mutatott.
Az epeúti betegség jelei nincsenek.

Q1: Mi a diagnózisa ebben a betegben? Mennyire súlyos a betegség? Mi a Ranson-pontszám? Q2: A beteg táplálkozási kockázatnak van kitéve? Q3: Hogyan fogja kezelni ezt a beteget; szüksége van-e táplálkozási támogatásra?

A következő 48 órában a hematokrit 15% -kal csökkent, és a BUN 3 mmol/l (8,4 mg/dl) volt. A szérum kalcium 1,7 mmol/l-re (6,8 mg/dl) esett, a PO2 59 Hgmm (7,8 kPa), és az alaphiány> 5 mEq/l. A becsült folyadékmegkötés körülbelül 5 liter volt, vizeletként csak 1,5 liter jutott. A CRP értéke 220 mg/l-re emelkedett.

4. kérdés: Hogyan elemezné most a betegség súlyosságát? Mi a Ranson-pontszám most? Most el kell kezdenie a táplálkozási kezelést Ha igen, melyik útvonalat választaná? Q5: Hogyan számolja ki a kalóriaigényt? Mennyi fehérjét/nitrogént fog ajánlani? Q6: Melyik képletet választja?

A 7. napon intubálni kellett a beteget és meg kellett kezdeni a mechanikus lélegeztetést a progresszív légzési elégtelenség és a CRP 300 mg/l-re emelkedése miatt.
A hasi CT-vizsgálat megerősítette a súlyos akut nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladást, Balthazar-skála 6 ponttal1. ábra - Klinikai eset).

A mechanikus lélegeztetés megkezdése után az enterális táplálás megnehezült a has folyamatos kitágulása és a hányás miatt.

Q7: Hogyan etetné most ezt a beteget? 8. kérdés: Használna-e immunmoduláló enterális és/vagy parenterális formulát ebben a helyzetben?

Két hét elteltével a fertőzött hasnyálmirigy-nekrózist pozitív finom tűvel végzett aspirációs tenyészet (Pseudomonas aeruginosa) igazolta. A CRP 400 mg/l-re emelkedett. Az összes orvosi intézkedés ellenére a progresszív hemodinamikai instabilitás miatt a műtétről döntöttek. Laparotómiát, a tályog elvezetését és a hashártya átöblítését végeztük (2. ábra - Klinikai eset).

Kombinált táplálkozási támogatást indítottak. Finom tűs jejunostomiát (FNJ) helyeztünk enterális táplálásra (3. ábra - Klinikai eset) és a tápot parenterális úton is megadtuk.

Számos műtétre volt szükség, mielőtt a beteg felépült volna. Három hét elteltével a parenterális táplálást le lehetett állítani. Öt hét elteltével a beteg enni kezdett. Hét hét múlva az FNJ-t eltávolíthatták.

Q10: Hogyan tervezné most a táplálkozási támogatást a gyógyulási időszakban?